神經(jīng)病學（第8版）教學課件：第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查3

放射性核素檢查第五節(jié)單光子發(fā)射計算機斷層（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）靜脈注射可透過血腦屏障的放射性顯像劑，通過三維顯像方法可以比較準確地顯示和測定腦血流量變化。神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）SPECT臨床應(yīng)用（1）短暫性腦缺血發(fā)作：SPECT可顯示相應(yīng)區(qū)域腦血流量降低。（2）癲癇：發(fā)作期病灶區(qū)的血流量增高，而在發(fā)作間歇期血流量降低。（3）癡呆：阿爾茨海默病患者典型表現(xiàn)是對稱性顳頂葉rCBF降低；血管性癡呆可見散在、多個rCBF減低區(qū)；額顳葉癡呆則呈雙側(cè)額葉低灌注。（4）錐體外系疾病：帕金森病可見紋狀體的血流量降低；亨廷頓病可見額、頂和尾狀核的血流量降低。放射性核素檢查一、單光子發(fā)射計算機斷層神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）正電子發(fā)射計算機斷層（positionemissiontomography，PET）是顯示腦代謝和功能的圖像。常用腦顯像包括：腦葡萄糖代謝顯像，神經(jīng)遞質(zhì)、受體和轉(zhuǎn)運蛋白顯像，腦Aβ淀粉蛋白、tau蛋白顯像，腦血流灌注顯像。PET臨床應(yīng)用（1）癲癇：PET能幫助確定低代謝活動的癲癇病灶，有助于外科手術(shù)切除癲癇病灶的定位。（2）癡呆：PET可用于癡呆的鑒別診斷。阿爾茨海默病可表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性顳葉、頂葉代謝減低。新型顯像劑可以顯示出腦內(nèi)Aβ淀粉蛋白、tau蛋白的堆積。（3）帕金森?。郝?lián)合應(yīng)用多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白（dopaminetransporter，DAT）和多巴胺D2受體（dopamineD2receptor，D2R）顯像能完整地評估帕金森病的黑質(zhì)-紋狀體通路變性程度，對帕金森病的早期診斷、鑒別診斷和病情嚴重程度評估均有一定價值。（4）腫瘤：用于腦部腫瘤的診斷與鑒別診斷。放射性核素檢查二、正電子發(fā)射計算機斷層神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）癲癇患者發(fā)作間期18F-FDGPET/CT腦代謝顯像CT掃描未見明顯異常18F-FDGPET與CT融合影像18F-FDGPET顯像示左側(cè)顳葉低代謝區(qū)，為致癇灶所在放射性核素檢查二、正電子發(fā)射計算機斷層神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）AD患者18F-FDGPET腦代謝顯像正常人AD患者：雙側(cè)顳葉皮質(zhì)為主的對稱性低代謝二、正電子發(fā)射計算機斷層放射性核素檢查腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查第六節(jié)神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）腦活組織檢查（biopsyofbraintissue）是通過取材局部腦組織進行病理檢查的一種方法，可為某些腦部疾病的診斷提供重要的依據(jù)腦活檢主要用于（1）腦感染性疾病抗感染治療效果不好需要進一步查明病因（2）臨床疑診為某些遺傳代謝性疾病，如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、肌陣攣性癲癇、線粒體腦病和溶酶體病等（3）神經(jīng)影像學提示的腦內(nèi)占位性病變診斷，鑒別腫瘤、炎癥和膠質(zhì)增生等（4）不明原因進行性癡呆，如路易體癡呆、Creutzfeld-Jakob病等的診斷與鑒別診斷（5）炎癥性疾病如亞急性硬化性全腦炎、肉芽腫、結(jié)節(jié)病及血管炎等腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查一、腦活組織檢查神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）神經(jīng)活組織檢查（nervebiopsy）有助于確定周圍神經(jīng)病變的性質(zhì)和病變程度的判斷，是周圍神經(jīng)疾病病因診斷的重要依據(jù)。腓腸神經(jīng)活組織檢查是最常用的神經(jīng)活組織檢查。神經(jīng)活檢的臨床應(yīng)用（1）適應(yīng)證是各種原因所致的周圍神經(jīng)病，兒童的適應(yīng)證還可包括疑診異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良和Krabbe病等。（2）通過光鏡及電鏡下的表現(xiàn)可以判斷病變性質(zhì)是脫髓鞘性還是軸索性或神經(jīng)元性神經(jīng)病，病程處于急性或慢性過程；有無炎性反應(yīng)、新生血管或異常物質(zhì)沉積；軸索內(nèi)部或施萬細胞的超微結(jié)構(gòu)改變等。（3）腓腸神經(jīng)為純感覺神經(jīng)，對于純運動神經(jīng)病變或以運動神經(jīng)損害為主的神經(jīng)病變，腓腸神經(jīng)活檢不能或不能全面反映神經(jīng)病理的變化及程度，需要做尺神經(jīng)活檢。（4）周圍神經(jīng)病的診斷仍需結(jié)合臨床和其他實驗室檢查結(jié)果進行綜合考慮。二、神經(jīng)活組織檢查腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）肌肉活組織檢查（musclebiopsy）是臨床常用的病理檢查手段，主要的臨床適應(yīng)證包括（1）肌肉疾病的診斷與鑒別診斷，如炎癥性疾病包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎等，肌營養(yǎng)不良，先天性肌病，代謝性肌病如脂質(zhì)沉積病、糖原累積病、線粒體疾病等、Lafora病、蠟樣脂褐素沉積癥等。（2）鑒別神經(jīng)源性或肌源性肌損害，如脊肌萎縮癥的鑒別；臨床疑診為某些遺傳代謝性疾病，如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、肌陣攣性癲癇、線粒體腦病和溶酶體病等。（3）確定系統(tǒng)性疾病（如內(nèi)分泌性肌病等）伴有肌無力者是否有肌肉組織受累、肌肉間質(zhì)有無血管炎癥或異常物質(zhì)沉積等。（4）肌肉活檢的最后結(jié)論應(yīng)參考病史，特別是家族遺傳史、臨床特點、血清肌酶譜的測定和肌電圖檢查結(jié)果。腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查三、肌肉活組織檢查基因診斷技術(shù)第七節(jié)神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）基因診斷（genediagnosis）又稱分子診斷，指運用分子生物學的技術(shù)方法來分析受檢者的某一特定基因的結(jié)構(gòu)（DNA水平）或功能（RNA水平）是否異常，以此來對相應(yīng)疾病進行診斷，是重要的病因診斷技術(shù)之一?；蛟\斷不僅能對一些疾病作出確切診斷，也能確定與疾病有關(guān)聯(lián)的狀態(tài)，如對疾病易感性、發(fā)病類型和階段的確定等?；蛟\斷常用的技術(shù)包括1.核酸分子雜交技術(shù)GWAS在多基因遺傳病和腫瘤易感基因的檢測以及相關(guān)疾病的診斷中發(fā)揮重要作用2.聚合酶鏈反應(yīng)擴增技術(shù)（polymerasechainreaction，PCR）3.DNA測序4.基因芯片技術(shù)5.外顯子捕獲技術(shù)：單核苷酸多態(tài)性（singlenucleotidepolymorphisms,SNPs）、單基因病6.全基因組關(guān)聯(lián)分析（genomewideassociationstudy,GWAS）基因診斷技術(shù)一、基因診斷常用的技術(shù)和方法神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）1.遺傳性疾病藥物基因組學通過對患者的基因檢測指導臨床個體化用藥，使患者既能獲得最佳治療效果，又能避免藥物不良反應(yīng)，真正達到個體化用藥的目的2.感染性疾病病原體的檢測3.藥物基因組學的臨床應(yīng)用（1）單基因遺傳病的診斷、鑒別診斷及病因的確定：如Duchenne型進行性肌營養(yǎng)不良、亨廷頓病、遺傳性脊髓小腦共濟失調(diào)、脊髓性肌萎縮、Charcot-Marie-Tooth病、家族性淀粉樣變性、Wilson病、遺傳性肌張力障礙、Leigh病、強直性肌營養(yǎng)不良等（2）為表型多樣性疾病的基因分型提供依據(jù)：如脊髓小腦共濟失調(diào)主要為基因分型（3）對單基因和多基因遺傳性疾病易感人群進行早期診斷和干預(yù)（4）神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷和咨詢基因診斷技術(shù)二、基因診斷的臨床意義神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）疾病遺傳方式相關(guān)位點頭痛與偏頭痛偏癱性偏頭痛1型AD19p13腦血管疾病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳型腦動脈?。–ADASIL）AD19p13.2神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病脊髓小腦性共濟失調(diào)AD6p23，12q24，14q32.1Friedreich共濟失調(diào)AR9q21.1齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥AD12p13.31亨廷頓舞蹈癥AD4p16.3帕金森病AD4q21、12q12帕金森病AR6q25、1p36早發(fā)性阿爾茲海默病AD21q21,14q23.3,1q31-42脊髓性肌萎縮癥AR5q12.2-13.3X連鎖隱性遺傳性脊髓延髓肌萎縮XLRXq11-12運動障礙性疾病高鉀性周期麻痹AD19p13多巴反應(yīng)性肌張力障礙AR14q32.1發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙AD16p11.2癲癇全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥AD2q24良性新生兒家族性驚厥AD20q13.3青少年肌陣攣性癲癇AD5q34-q35周圍神經(jīng)病腓骨肌萎縮癥IA型AD17p11.2X-連鎖腓骨肌萎縮癥XLDXq13.1自主神經(jīng)疾病紅斑性肢痛病AD2q24AD：常染色體顯性遺傳；AR：常染色體隱性遺傳；XLD：X連鎖顯性遺傳；XLR：X連鎖隱性遺傳；mtDNA：線粒體DNA疾病遺傳方式相關(guān)位點神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉疾病Duchenne型肌營養(yǎng)不良XLRXp21.2強制性肌營養(yǎng)不良1型AD19q13.2強制性肌營養(yǎng)不良2型AD3q13先天性肌強直AD/AR7q35智力缺陷綜合征Rett綜合征XLDXq28脆性X綜合征XLRXq27.3神經(jīng)皮膚綜合征周圍神經(jīng)纖維瘤AD17q11.2雙側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤病AD22q11-13.1結(jié)節(jié)性硬化癥AD9q34，16p13.3線粒體病線粒體腦肌?。∕ELAS）mtDNAmtDNALeber遺傳性視神經(jīng)病mtDNAmtDNA類脂質(zhì)沉積病腦苷脂沉積病AR1q21神經(jīng)鞘磷脂沉積病AR11p15/18q11-q12/14q24腦半乳糖苷沉積病AR14p21-p31異染性白質(zhì)腦病AR22q13神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病AR15q23-q24/5q13腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良XLDXq28氨基酸代謝病Fabry病XLRXq22.1苯丙酮尿癥AR12q22-12q24同型胱氨酸尿癥AR21q22.3重金屬代謝障礙疾病肝豆狀核變性AR13q14.3Menkes病XLRXq13.3Cockayne綜合征AR10q11,5q12常見遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的遺傳方式及基因定位基因診斷技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則第八節(jié)神經(jīng)內(nèi)科學（第8版）選擇合理恰當?shù)妮o助檢查有利于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷。然而，必須清楚地認識到，任何輔助檢查均有其局限性，絕不能以輔助檢查代替詳盡的病史詢問和全面、仔細的體格檢查，更不能以輔助檢查代替臨床思維。神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則檢查方法適應(yīng)證優(yōu)點缺點腦脊液檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、吉蘭—巴雷綜合征等，以及顱內(nèi)壓的判斷簡便，費用低，對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的定性很有價值，其他檢查難以取代有創(chuàng)檢查頭顱X線平片顱骨病變，如頭顱畸形、骨折、顱頸畸形等簡便，價廉組織影像重疊，分辨率低CT掃描顱內(nèi)疾病，如腦出血、腦梗死、腦內(nèi)鈣化病灶、腦腫瘤等。螺旋CT可以血管成像快速，安全，顯示組織結(jié)構(gòu)比較清晰。對于鈣化和出血顯影清楚存在骨偽影，對幕下結(jié)構(gòu)分辨差磁共振成像（MRI）顱內(nèi)、脊髓疾病，如腦梗死、腦腫瘤、腦白質(zhì)病變、椎管內(nèi)占位病變等。可以血管成像

無放射線輻射，顯示組織結(jié)構(gòu)清晰，對幕下和椎管內(nèi)病灶分辨率高較耗時，費用較高。體內(nèi)有金屬置入物時患者不能檢查。對鈣化灶和急性期腦出血的診斷不如CT單光子發(fā)射計算機體層掃描成像（SPECT）癲癇、癡呆等血流變化能顯示結(jié)構(gòu)性影像尚不能顯影的病灶組織結(jié)構(gòu)顯示不滿意，接觸放射性物質(zhì)正電子發(fā)射計算機體層掃描成像（PET）帕金森病、癲癇、癡呆等疾病的血流、代謝和受體變化可反映腦功能情況費用高，組織結(jié)構(gòu)顯示不滿意，接觸放射性物質(zhì)數(shù)字減影血管造影（DSA）顱內(nèi)外血管狹窄、動靜脈畸形、動脈瘤、動脈夾層、腦靜脈系統(tǒng)血栓等血管性疾病顯示血管結(jié)構(gòu)清楚，是很多腦血管性疾病診斷的金標準數(shù)字減影血管造影（DSA）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）腦血管疾病、顱內(nèi)高壓、重癥監(jiān)護等簡便，費用低，無創(chuàng)性檢測結(jié)果受操作者和操作過程影響較大腦電圖（EEG）對癲癇、腦炎、代謝性腦病等有診斷價值簡便，無創(chuàng)，費用低，可作動態(tài)監(jiān)測診斷特異性較差腦磁圖癲癇病灶的確定，認知活動的研究等對腦內(nèi)生理和病理活動的空間定位較好臨床資料尚需積累，費用昂貴肌電圖和神經(jīng)傳導速度鑒別肌源性疾病或神經(jīng)源性疾病，鑒別前角病變或周圍神經(jīng)病變是周圍神經(jīng)和肌肉病必不可缺的檢查，能幫助定位和發(fā)現(xiàn)亞臨床病變對定性診斷幫助較小，往往需要結(jié)合臨床和其他輔助檢查才能作出診斷誘發(fā)電位（EP）幫助診斷神經(jīng)傳導通路病變，特別是對定位有幫助簡