急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理專家講座

急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化管理廣州醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院林念童1急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第1頁2Thrombolysis:theresultwewant急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第2頁3Whatwe’reafraidof…急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第3頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)機制,分類及其對預(yù)后影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險分析和預(yù)估溶栓后出血治療辦法標準化溶栓,降低出血風險4急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第4頁溶栓出血轉(zhuǎn)化發(fā)生機制閉塞血管再通：其遠端血管缺血麻痹,血管通透性增加而引發(fā)血液滲出。再灌注損傷：大面積梗塞團塊效應(yīng)及周圍組織水腫，壓迫梗塞周圍血管引發(fā)血液滯流，水腫減退后這些小血管發(fā)生再灌注，已發(fā)生壞死小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。側(cè)支循環(huán)建立：因為新建成側(cè)支循環(huán)血管壁發(fā)育不健全，再通時受血液沖擊引發(fā)出血5急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第5頁顱內(nèi)出血分類：癥狀性顱內(nèi)出血（SICH)能夠出現(xiàn)新神經(jīng)功效缺損表現(xiàn)，病情加重（評分惡化4分以上），住院時間延長，造成殘疾和死亡。

非癥狀性顱內(nèi)出血(aSICH)顱內(nèi)出血無顯著不良影響，不影響患者預(yù)后情況。6急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第6頁出血轉(zhuǎn)化分類：

HII型：梗塞區(qū)域邊界處有小瘀點樣出血，無占位效應(yīng)

HIII型：在梗塞區(qū)域內(nèi)有聚集性瘀點樣出血，無占位效應(yīng)

PHI型：不超出梗塞面積30％團塊樣出血，有輕度占位效應(yīng)

PHII型：超出梗塞面積30％較濃密團塊樣出血，有顯著占位效應(yīng)

HI:出血性腦梗塞，PH：實質(zhì)性腦出血

WernerHacke,etal.JAMA,Otc4,1995,Vol274,1019頁7急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第7頁定義出血性轉(zhuǎn)化是指由計算機斷層掃描（CT）見到急性梗塞在提醒急性神經(jīng)癥狀和體征血管分布區(qū)內(nèi)點狀或含糊邊界不一樣低密度/高密度腦內(nèi)血腫是指一個經(jīng)典同質(zhì)、邊界尖銳高密度病變伴大腦內(nèi)水腫或無水腫或占位效應(yīng)。擴展在腦室出血也被認為是腦內(nèi)血腫8急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第8頁9PH**Type1PH**Type2HI*Type1HI*Type2研究顯示:僅PH2型與溶栓后24小時病情惡化和3月時死亡呈顯著相關(guān)急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第9頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)機制,分類及其對預(yù)后影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險分析和預(yù)估溶栓后出血治療辦法標準化溶栓,降低出血風險10急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第10頁靜脈用rt-PA溶栓治療,sICH和3個月死亡率(?)都呈降低趨勢（溶栓治療后90天）

研究項目時間窗（小時）癥狀性腦出血（sICH）3個月死亡率3個月獨立生活率NINDS310.9%17%47.2SITS-MOST37.3%11.3%54.8%ECASSI624.9%22.3%41.6%ECASSII68.5%10%40.3%ATLANTIS3–56.9%17.3%34%ECASSIII3–4.52.4%7.7%52.4%11年ECASS3,sICH已經(jīng)降到2.4%急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第11頁非溶栓治療HT風險原因卒中嚴重度老年第一次CT掃描存在早期缺血跡象梗死區(qū)大小心源性卒中高血糖/糖尿病12急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第12頁其它可能原因治療時間延遲既往有阿司匹林服藥史既往有充血性心力衰竭病史纖溶酶原激活物抑制劑活性降低違反了NINDS協(xié)議

強調(diào)全部原因都不能抵消rtPA整體益處。13年歐洲缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作治療指南急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第13頁14缺血早期征象vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.

vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95腦溝消失高密征豆狀核含糊島葉帶消失急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第14頁15rt-PA溶栓治療后HT危險原因臨床原因生化標識物影像學改變?nèi)芩▌?劑量、用藥路徑、時間窗、不一樣溶栓劑)血糖升高CT上早期缺血改變卒中嚴重度紅細胞增多基線CT上大面積梗塞、水腫、占位效應(yīng)年紀基質(zhì)金屬蛋白酶升高腔梗存在糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高PWI上血流灌注少血壓高早期纖維蛋白原降解凝血病血腦屏障破壞心衰史MRI上有微出血或白質(zhì)疏松急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第15頁時間3～6h6h6～8h出血率<10%25%53%使用劑量<0.95mg/kg，并發(fā)嚴重腦出血危險較低，隨劑量增加，出血率增加16LevyDE,etal.Stroke,1994,25:291-297rtPA溶栓時間,劑量和出血率相關(guān)急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第16頁但rtPA不增加總體死亡率,且恢復(fù)良好率高于撫慰劑組全部溶栓治療都會增加出血風險(抗凝治療也是如此）愛通立出血風險要低于尿激酶4/22(18%)、鏈激酶

3小時時間窗Placebor-tPADelta 癥狀性顱內(nèi)出血1.1% 5.8% +4.7%恢復(fù)良好（mRS0,1)

NINDS(<3h)

ECASSIII(3-4.5h)26%45.2%39%52.4%＋13%＋7.2%病死率21.0%18.0%-3%17累計＋20.2％急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第17頁對于繼發(fā)性腦出血補充溶栓繼發(fā)癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初4小時內(nèi)溶栓36小時后，繼發(fā)溶栓出血可能極低(ECASSIII顯示SICH大多發(fā)生在12～36小時）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5％18*年美國成人缺血性卒中早期治療指南（美國心臟病協(xié)會、美國卒中協(xié)會卒中委員會等)急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第18頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)機制,分類及其對預(yù)后影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險分析和預(yù)估溶栓后出血治療辦法標準化溶栓,降低出血風險19急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第19頁HT處理(年指南）無癥狀性HT:預(yù)后與無HT相比無差異。當前尚缺乏對其處理研究證據(jù)；缺乏sICH后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥品高質(zhì)量研究證據(jù)。推薦：sICH：停用抗栓治療等出血藥品（I,C）；按腦出血處理。何時開始抗栓治療：病情穩(wěn)定后7～10d開始。20中國急性缺血性腦卒中診治指南.中華神經(jīng)科雜志，，43（2）：146-153急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第20頁sICH治療方案影響原因血腫擴大凝血異常血壓和血流動力學管理顱內(nèi)壓血糖發(fā)燒管理癲癇管理鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用肺部組織消化道、營養(yǎng)組織感染監(jiān)控和管理并發(fā)癥21急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第21頁普通處理馬上停用或調(diào)整溶栓、抗凝、擴血管藥，以免出血加重。氣道、呼吸和循環(huán)。氣道和給氧需要插管：病人意識水平減退或腦干損傷征象提醒需主動氣道管理。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg，或者無氧合問題顯著呼吸困難。軟氣管普通維持不超出2周。長時間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)進行氣管切開。病人都要吸氧。22急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第22頁普通處理頭位抬高至30°只用生理鹽水（0.9%氯化鈉）控制體溫預(yù)防癲癇防治腦水腫：23選擇:3%鹽水(1.0mL/kg/hr)or甘露醇(0.5g/kg/q6h)滲透壓目標：300-320mOsms/L急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第23頁超早期預(yù)防血腫擴大目標：阻止繼續(xù)出血，減小血腫體積可能止血劑rFVIIa(諾其，NovoSeven)氨基己酸

(抗纖維蛋白溶解)抑肽酶

(絲氨酸蛋白酶抑制劑)新鮮冰凍血漿維生素K24急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第24頁血壓目標AHA1999指南有高血壓病史患者，維持MAP<130mmHg剛手術(shù)后，保持MAP<110mmHgICP增高患者，腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）>70mmHg強化血壓控制MAP≤105mmHg(～20%降低,至發(fā)病前水平）25急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第25頁血壓管理藥品降壓：首選靜脈藥品拉貝洛爾或艾司洛爾(betablockers) 尼卡地平(calciumchannelblocker)依那普利(ACEinhibitor)非諾多泮(dopamineagonist)最好防止硝普鈉能同時增加ICP，降低MAP,嚴重降低CPP26急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第26頁sICH血壓管理血壓太低：首先補液，使用等張鹽或膠體液，監(jiān)測中心靜脈壓或肺動脈楔壓。假如連續(xù)低血壓與血容量不足相關(guān)，應(yīng)連續(xù)加壓靜點，尤其是收縮壓<90mmHg時。苯福林2-10μg/kg/min多巴胺2-20μg/kg/min去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min27急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第27頁高血糖治療高血糖對損傷腦組織有害。高血糖也與血腫增大、缺血性梗死自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化危險性上升、全身或動脈內(nèi)溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險性上升相關(guān)。需要深入RCT試驗來確定適當血糖水平，以及確定到達那些目標最好策略。28急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第28頁手術(shù)治療sICH顱骨切開術(shù)微創(chuàng)血腫去除術(shù)29急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第29頁提要溶栓后出血轉(zhuǎn)化(HT)機制,分類及其對預(yù)后影響溶栓后出血轉(zhuǎn)化風險分析和預(yù)估溶栓后出血治療辦法標準化溶栓,降低出血風險30急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第30頁31超早期應(yīng)用rt-PA是最有效藥品治療（A級）急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第31頁對血糖要求遲緩減低血糖升高標準：EUSI：10mmol/L，

ASA：16.63mmol/L。處理：生理鹽水加胰島素。低血糖糾正

血糖濃度<50mg/dL(2.7mmol/L)

靜脈推注或滴注10-20%葡萄糖溶液。32急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第32頁基本生理狀態(tài)維持氣道和通氣支持腦缺血急性期維持足夠氧供，預(yù)防缺氧和可能神經(jīng)功效損傷加重，通常給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。意識障礙加重或腦干卒中，氣道受累危險性增高，重視氣管插管或切開。

33急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第33頁對血氧飽和度要求

EUSI要求氧飽和度保持：>92%ASA要求氧飽和度保持：>95%

假如出現(xiàn)低氧血癥必須做動脈血氣分析，而且查明原因，給予面罩吸氧等主動處理。34急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第34頁EUSI

體溫>37.5，提議用退熱藥品；ASA則無要求，不推薦常規(guī)選取抗菌素，需要看其原因使用抗生素。35體溫急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第35頁怎樣降低其它出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗重復(fù)穿刺

親密監(jiān)測血壓

溶栓后24小時盡可能防止中心靜脈置管和動脈穿刺

溶栓后24小時盡可能防止留置鼻飼管

溶栓時或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡可能防止留置導(dǎo)尿管36急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第36頁主要觀察指標NIHSS神經(jīng)功效評分量表：

rt-PA治療前,治療后進行神經(jīng)功效評分，治療過程中每15分鐘檢驗一次，6小時內(nèi)每30分鐘檢驗一次，今后每小時檢驗一次，直至24小時。以后7d、14d、30d、90d。BarthelIndex（BI）：治療后14d、30d、90dRankin‘s量表(mRS):

治療后14d、30d、90d37急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第37頁應(yīng)用rt-PA溶栓以下情況，停頓輸注并復(fù)查頭顱CT

過敏反應(yīng)：顯著低血壓,血管性水腫造成部分氣道梗阻

約1.3％發(fā)生舌源性水腫

服用ACEI降壓藥患者發(fā)生危險增加*

團注后每15分鐘監(jiān)測一次，注射結(jié)束后風險消失

神經(jīng)功效惡化：

意識水平下降(GCS眼/運動評分下降2分）

病情加重（NHISS評分增加4分）

血壓升高>185/110mmHg,連續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功效惡化

嚴重全身出血

胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血38*詳見說明書急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第38頁溶栓中特殊情況心源性栓塞不是禁忌癥。

據(jù)報道*用rt-PA和尿激酶治療心源性栓塞患者與非心源性栓塞患者相比:完全再通率(TIMI3)偏低（22%Vs.44%)3月時預(yù)后不良(mRS≧3）患者增加（59％VS.37%)出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率增加（44％VS.23%)。39

*CharacteristicsofCardioembolicstrokeinresponsetothrombolytictreatment.stroke,,39,abstrP116月經(jīng)期婦女——相對禁忌癥妊娠和哺乳期婦女——絕對禁忌癥急性缺血性卒中溶栓出血轉(zhuǎn)化的管理第39頁40靜脈或動脈穿刺點出血－壓迫止血血壓升高－顱內(nèi)出血可能血壓下降，伴休克－胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能癥狀性顱內(nèi)出血處理：輸血，凝血功效檢驗，請神經(jīng)外科和血液科會診，凝血功效障礙取得糾正后才能夠考慮外科手術(shù)，不然按原發(fā)性腦出血處理輸血治療：能夠輸4單位袋裝紅細胞；

4單位冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；

1單位血小板（尤其是近期使用過抗血小板治療）溶栓后癥狀常見惡化及處理出血轉(zhuǎn)化腦梗死復(fù)發(fā)腦水腫原梗死進展癲癇低血壓感染低血糖抗凝/抗血小板治療過敏性休克：

ABC標準放在首位；腎上腺素治療；能夠考慮使用激素和抗組胺藥品；擴容治療，維持收縮壓>110mmHg內(nèi)出血：

輸血；輸液；糾正凝血功效障礙，能夠輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板抗癲癇治療靜脈輸高張葡萄糖脫水治療去除自由基抗感染抗休克評價新發(fā)神經(jīng)功效缺損安排急診CT血液學方面檢驗：凝血相纖維蛋白原，PT，APTT，血小板功效急性