骨質(zhì)疏松的診斷與治療

骨質(zhì)疏松診療與治療郭松

骨質(zhì)疏松的診斷與治療第1頁(yè)

骨質(zhì)疏松定義

骨質(zhì)疏松是一個(gè)以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，造成骨脆性增加和易發(fā)生骨折代謝性骨病。

－－WHO定義(1994年）

骨質(zhì)疏松是一個(gè)以骨量降低和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，造成骨脆性增加和易發(fā)生骨折為特征全身性骨病。（年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南）骨質(zhì)疏松的診斷與治療第2頁(yè)定義－NIH（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院）

骨質(zhì)疏松是一個(gè)以骨強(qiáng)度降低為特征骨骼疾病，致使病人骨折危險(xiǎn)性增高。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第3頁(yè)正常骨小梁輕度骨質(zhì)疏松中度骨質(zhì)疏松重度骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松時(shí)椎體骨小梁分布改變骨質(zhì)疏松的診斷與治療第4頁(yè)當(dāng)前全世界大約有2億人患骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率已經(jīng)躍居世界各種常見(jiàn)病第6-7位。我國(guó)是世界上老年人口最多國(guó)家，到本世紀(jì)中葉60歲以上人口將占27%，到達(dá)4億人。我國(guó)多省市資料推算：我國(guó)骨質(zhì)疏松癥總患病人數(shù)達(dá)6000－8000萬(wàn)，男:女為1:2－3，居世界首位。

骨質(zhì)疏松流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的診斷與治療第5頁(yè)骨質(zhì)疏松的診斷與治療第6頁(yè)依據(jù)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)；《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》分析：預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年中國(guó)人髖部骨折發(fā)生率仍將處于增加期，據(jù)預(yù)計(jì)年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約為269萬(wàn)例次，2035年約為483萬(wàn)例次，到2050年約高達(dá)599萬(wàn)例次，女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌之和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第7頁(yè)骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重后果就是骨質(zhì)疏松性骨折。好發(fā)于髖部、脊柱和前臂遠(yuǎn)端（Colles骨折）。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第8頁(yè)

分類(lèi)骨質(zhì)疏松分為與原發(fā)性和繼發(fā)性二大類(lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型），老年性骨質(zhì)疏松（II型），特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包含青少年型）三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松普通發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi)。老年性骨質(zhì)疏松普通指老年人70歲以后發(fā)生骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因不詳繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：內(nèi)分泌疾病、骨髓病變、藥品、營(yíng)養(yǎng)異常、先天疾病、慢性疾病、廢用退化引發(fā)。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第9頁(yè)

危險(xiǎn)原因不可控制危險(xiǎn)原因：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)高于黑人），老齡，女性絕經(jīng)，母系家族史?？煽卦颍旱腕w重，性激素低下，吸煙，過(guò)分飲酒，咖啡及碳酸飲料等，體力活動(dòng)缺乏，飲食中鈣和VitD缺乏（光照少或攝入少），有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥品。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第10頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理

骨質(zhì)疏松發(fā)病與遺傳原因相關(guān)，并與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)情況、體格鍛煉及很多危險(xiǎn)原因相關(guān)。中、老年人性腺激素分泌降低。鈣調(diào)整激素分泌失調(diào)致使鈣代謝紊亂。老年人蛋白質(zhì)、鈣磷、維生素?cái)z入不足。戶(hù)外運(yùn)動(dòng)降低。有研究表明，OP與維生素D受體基因變異有親密關(guān)系。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第11頁(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制骨質(zhì)疏松的診斷與治療第12頁(yè)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定工具骨質(zhì)疏松癥是受多原因影響復(fù)雜疾病，對(duì)個(gè)體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，能我疾病早期防治提供有益幫助。臨床上評(píng)定骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)比較多，年指南推薦國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（InternationaLOstoporosisFoundation,IOF）骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題，和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporsisself-assessmenttoolforAsians,OSTA），作為疾病風(fēng)險(xiǎn)初步篩查工具。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第13頁(yè)年國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題

(1)您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己骨骼？

(2)您父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？

(3)您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可松、強(qiáng)松”等激素類(lèi)藥品嗎？

(4)您身高是否比年輕時(shí)降低了(超出3cm)?

(5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？

(6)您天天吸煙超出20支嗎？

(7)您經(jīng)?；几篂a嗎？（因?yàn)橄兰膊』蛘吣c炎而引發(fā)）

(8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？

(9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期間）?

(10)男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀？

只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第14頁(yè)年國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題1.父母曾被診療有骨松或曾在輕微跌倒后骨折？2.父母中一人有駝背情況？

3.實(shí)際年紀(jì)超出40歲？4.成年后是否曾經(jīng)因?yàn)樗さ苟斐晒钦郏?.是否經(jīng)常摔倒(去年超出一次)，或者因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒？6.您四十歲后身高是否降低超出3公分以上？7.是否體重過(guò)輕？(BMI值少于19kg/m2)8.是否曾服用類(lèi)固醇藥(比如可松，強(qiáng)松)連續(xù)超出3個(gè)月？9.是否患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？10.是否被診療出有甲狀腺疾病或是甲狀旁腺疾?。?/p>

女性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問(wèn)題：11.您是否在45歲或以前便已停經(jīng)？12.除了懷孕、更年期或切除子宮外，您是否曾停經(jīng)超出12個(gè)月13.您是否在五十歲前切除卵巢而且沒(méi)有服用激素補(bǔ)充劑？男性朋友請(qǐng)繼續(xù)回答以下問(wèn)題：14.是否曾經(jīng)因雄激素過(guò)低而出現(xiàn)陽(yáng)萎、失去性欲癥狀？15.您是否天天飲酒超出兩單位？（啤酒1斤，葡萄酒3兩，烈酒1兩）16.有長(zhǎng)久吸煙習(xí)慣，或曾經(jīng)吸煙？17.天天運(yùn)動(dòng)量（包含做家事、走路、跑步等）少于30分鐘？18.不食用乳制品同時(shí)沒(méi)有服用鈣片？19.您天天從事戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間是否少于10分鐘，而且沒(méi)有服用維他命D補(bǔ)充劑骨質(zhì)疏松的診斷與治療第15頁(yè)骨質(zhì)疏松的診斷與治療第16頁(yè)OSTA指數(shù)=〔體質(zhì)量（Kg）-年紀(jì)（歲）〕×0.2骨質(zhì)疏松的診斷與治療第17頁(yè)臨床表現(xiàn)疼痛脊柱變形骨折（脆性骨折）對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量影響骨質(zhì)疏松的診斷與治療第18頁(yè)1、疼痛骨質(zhì)疏松患者，可出現(xiàn)腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身時(shí)、起坐時(shí)及長(zhǎng)時(shí)間行走后出現(xiàn)，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)疼痛加重，并可能伴有肌肉痙攣，甚至活動(dòng)受限。2、脊柱變形嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，因椎體壓縮性骨折，科出現(xiàn)升高變矮或者駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折科造成胸廓畸形，甚至影響心肺功效；嚴(yán)重腰椎壓縮性骨折可能會(huì)造成腹部臟器功效異常，引發(fā)便秘、腹脹、食欲減低等不適。3、骨折骨折通常在日常生活中受到輕微外力是發(fā)生骨折，骨折發(fā)生常見(jiàn)部位為椎體（胸腰椎）髖部（股骨近端）前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4、對(duì)心理狀態(tài)生活質(zhì)量影響主要包含疾病帶來(lái)心理異常（恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺乏與外界接觸和交流，均后給患者造成巨大心理負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第19頁(yè)疼痛骨折脊柱變形骨吸收增加病情加重骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)活動(dòng)降低臥床骨質(zhì)疏松與疼痛惡性循環(huán)骨質(zhì)疏松的診斷與治療第20頁(yè)

診斷骨質(zhì)疏松癥診療基于全方面病史采集、體格檢驗(yàn)、骨密度測(cè)定、影像學(xué)檢驗(yàn)及必要生化測(cè)定。臨床上診療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥應(yīng)包含兩個(gè)方面：確定是否為骨質(zhì)疏松癥和排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松我國(guó)已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容

國(guó)務(wù)院辦公廳.中國(guó)防治慢性病長(zhǎng)久規(guī)劃（-2025年）〔EB/OL〕.（-02-14）骨質(zhì)疏松的診斷與治療第21頁(yè)骨密度測(cè)量度密度是指單位體積或者單位面積所含骨量。骨密度測(cè)量方法較多：1、雙能X線吸收檢測(cè)法（DXA）2、定量計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（QCT）3、外周QCT（pQCT）4、定量超聲（QUS、不能用于臨床骨質(zhì)疏松癥診療和藥品療效判斷）當(dāng)前公認(rèn)骨質(zhì)疏松癥診療標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量結(jié)果。DXA主要測(cè)量部位是中軸骨，包含：腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測(cè)量受限，可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/3骨質(zhì)疏松的診斷與治療第22頁(yè)年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》骨質(zhì)疏松的診斷與治療第23頁(yè)臨床上慣用推薦測(cè)量部位是腰椎1-4和股骨頸骨質(zhì)疏松的診斷與治療第24頁(yè)

骨密度測(cè)定臨床指針女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)其它骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因。女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因。有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史男，女成年人。各種原因引發(fā)性激素水平低下男，女成年人。X線攝片已經(jīng)有骨質(zhì)疏松改變者。接收骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者。有影響骨礦代謝疾病和藥品史骨質(zhì)疏松的診斷與治療第25頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)WHO推薦：

基于DXA測(cè)定：骨密度值低于同性別，同種族健康成人骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量降低）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第26頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)在絕經(jīng)前婦女或<50歲男子和兒童,不要用WHOBMD診療分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。在這組人群中,不能只依據(jù)密度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)診療骨質(zhì)疏松癥。國(guó)際臨床密度測(cè)量協(xié)會(huì)(ISCD)提議,不用T分,應(yīng)該用種族或民族校正Z分,Z分≤-2.0定義為“比實(shí)足年紀(jì)骨礦物質(zhì)密度低”或“比該年紀(jì)預(yù)期范圍低”;Z分>-2.0定義為“在該年紀(jì)預(yù)期范圍內(nèi)”。

骨質(zhì)疏松的診斷與治療第27頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)與評(píng)定方法骨形成指標(biāo)：骨鈣素（OC），血漿堿性磷酸酶（ALP），骨源性堿性磷酸酶（BSAP），I型前膠原C端肽（PICP），I型前膠原N端肽（PINP）等。骨吸收指標(biāo)：血漿抗酒石酸堿性磷酸酶（TPACP），I型膠原C端肽（S-CTX），尿I型膠原N端肽，尿I型膠原C端肽，尿吡啶啉等。常規(guī)生化指標(biāo)：血清鈣，血清磷，25（OH）維生素D3,1,25（OH）2維生素D3，血尿常規(guī)，肝腎功效，PTH等骨質(zhì)疏松的診斷與治療第28頁(yè)診療流程骨質(zhì)疏松的診斷與治療第29頁(yè)判別診療在診療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視和排除其它影響骨代謝疾病，以免發(fā)生漏診及誤診。1、影響骨代謝內(nèi)分泌疾?。谞钆韵偌膊?、性腺疾病、腎上腺疾病和腎上腺疾?。?、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病3、影響鈣和維生素D吸收和代謝消化系統(tǒng)和腎臟疾病4、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病骨質(zhì)疏松的診斷與治療第30頁(yè)骨質(zhì)疏松癥重在早期診療及早期預(yù)防。盡早預(yù)防！長(zhǎng)久預(yù)防！骨質(zhì)疏松的診斷與治療第31頁(yè)預(yù)防及治療

初級(jí)預(yù)防：對(duì)象是未發(fā)生骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)原因，或骨量降低（-2.5〈T〈-1）者，應(yīng)預(yù)防發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防最終目標(biāo)是防止發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：指已經(jīng)有骨質(zhì)疏松癥（T〈-2.5）或已發(fā)生過(guò)骨折，其預(yù)防和治療最終目標(biāo)是防止首次骨折和再次骨折。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第32頁(yè)基礎(chǔ)辦法調(diào)整生活方式

1）富含鈣，低鹽和適量蛋白質(zhì)均衡膳食。

2）注意適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，有利于骨健康體育鍛煉和康復(fù)治療。

3）防止嗜煙，酗酒和慎用影響骨代謝藥品等

4）采取預(yù)防跌倒各種辦法：如注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)疾病和藥品，加強(qiáng)本身和環(huán)境保護(hù)辦法（包含各種關(guān)節(jié)保護(hù)器）等。骨質(zhì)疏松的診斷與治療第33頁(yè)骨質(zhì)疏松的診斷與治療第34頁(yè)防治骨質(zhì)疏松癥主要藥品一、骨吸收抑制劑1、雙磷酸鹽2、降鈣素3、雌激素4、選擇性雌激素受體調(diào)整劑二、骨形成促進(jìn)劑甲狀旁腺激素類(lèi)似物三、其它機(jī)制類(lèi)藥品1、活性維生素D及其類(lèi)似物2、維生素K2類(lèi)3、鍶鹽四、中藥制劑1、淫羊藿苷類(lèi)制劑2、人工虎骨粉制劑等骨質(zhì)疏松的診斷與治療第35頁(yè)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NAMS)中