機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教專家講座

機(jī)體對(duì)酸堿平衡調(diào)整機(jī)制及代謝性酸中毒復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院腎臟科顧勇機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第1頁(yè)正常酸堿平衡調(diào)整機(jī)制代謝性酸中毒機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第2頁(yè)酸堿平衡對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定意義細(xì)胞內(nèi)外PH不完全相同細(xì)胞維持PH機(jī)制機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第3頁(yè)人體代謝產(chǎn)H+反應(yīng)去H+反應(yīng)不產(chǎn)H+也不去H+機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第4頁(yè)人體產(chǎn)酸揮發(fā)性：15000mmolCO2/天非揮發(fā)性：1mmol/kg體重H+/天機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第5頁(yè)人體酸堿平衡調(diào)整緩沖體系呼吸體系腎臟機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第6頁(yè)緩沖對(duì)血漿中緩沖體系細(xì)胞內(nèi)緩沖體系機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第7頁(yè)緩沖對(duì)弱酸及其鹼根：

HAA-+H+醋酸蛋白羧基碳酸弱鹼及其酸根：

BH+B+H+NH3/NH4+

蛋白咪唑基機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第8頁(yè)CO2+H2OH2CO3

H++HCO3-PH=PK+log10[HCO3-]PCO2PK=6.1機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第9頁(yè)肺調(diào)整呼吸中樞刺激：H+↑或HCO3-↓

PCO2↑或PO2↓呼吸中樞抑制：H+或HCO3-↑機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第10頁(yè)

H+

（Lung）

H++HCO3-H2CO3H2O+CO2機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第11頁(yè)腎臟作用再生每日消耗HCO3-：可滴定酸及銨產(chǎn)生與分泌重吸收腎小球?yàn)V過(guò)HCO3-堿性狀態(tài)時(shí)分泌HCO3-機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第12頁(yè)酸堿平衡紊亂臨床診療血?dú)夥治霾∫蛑委煓C(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第13頁(yè)血PH[H+]負(fù)對(duì)數(shù)值PH>7.44堿中毒PH<7.36酸中毒PH正常：正常充分代償混合性機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第14頁(yè)血PCO2物理溶解CO3所產(chǎn)生張力呼吸性原因：與PH改變相反正常：40mmHg充分代償：PCO2/HCO3-比值不變急性：PH/PCO2=0.008慢性呼酸：

PH/PCO2=0.003慢性呼鹼：

PH/PCO2=0.017混合性：0.003-0.017以外機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第15頁(yè)血HCO3-反應(yīng)代謝原因正常：24mEq/LSB>ABCO2蓄積

SB<ABCO2排出過(guò)多SB=AB無(wú)呼吸原因機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第16頁(yè)緩沖堿和剩下堿（BB和BE）BB：血中起緩沖作用全部堿量BE：滴定至PH7.4所需酸或堿量酸：正值堿：負(fù)值機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第17頁(yè)二氧化碳結(jié)協(xié)力HCO3-/H2CO3中CO2總量受呼吸/代謝雙重影響機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第18頁(yè)陰離子隙AGAG=Na+-Cl--HCO3-正常=12gap比值：AG-12/24-HCO3-AG型代酸=1

高氯性代酸=0AG代酸+高氯代酸/或慢性呼鹼：0-1可能受：白蛋白IgG、Ca2+、Mg2+鉀等影響機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第19頁(yè)尿NH4+判斷直接測(cè)定尿凈電荷：Cl->Na++K+

NH4+↑Cl-<Na++K+NH4+↑其它陰離子高高AG代酸機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第20頁(yè)

高AG型代謝性酸中毒 正常AG型機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第21頁(yè)高AG型內(nèi)源酸負(fù)荷：酮癥酸中毒：DM酶缺乏：G-6-phosphatase

酒精F1-6Diphosphatase

饑餓假陽(yáng)性尿毒癥乳酸酸中毒機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第22頁(yè)

外源性毒素：存在滲透壓隙：methanolEthyleneglycol

不存在滲透壓隙：水楊酸

Paraldehyde機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第23頁(yè)高氯正常AG型腎臟：腎小管酸中毒：胃腸道：HCO3-丟失腹瀉Ureteraldiversions

小腸短缺陰離子交換樹(shù)脂

CaCl2攝入酸進(jìn)入體內(nèi)：HCl

精氨酸HCl

賴氨酸HCl機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第24頁(yè)代謝性酸中毒癥狀體征呼吸系統(tǒng)：過(guò)分通氣呼吸肌張力下降肌疲軟心血管：心肌收縮力下降，動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈收縮心搏量降低，血壓下降肝、腎血流降低易心律失常交感興奮，但對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)下降機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第25頁(yè)代謝：代謝需求增加胰島素耐受抑制無(wú)氧糖酵解高鉀蛋白分解增加中樞神經(jīng)：代謝受損細(xì)胞體積調(diào)控受損進(jìn)行性遲鈍昏迷骨骼：骨質(zhì)疏松骨折機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第26頁(yè)乳酸酸中毒病因A型：組織缺氧休克嚴(yán)重缺氧猛烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重心衰嚴(yán)重貧血CO中毒氰化物中毒連續(xù)抽搐嚴(yán)重中暑低溫大范圍肺栓塞腸系膜缺血機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第27頁(yè)乳酸酸中毒B型：無(wú)組織缺氧疾病狀態(tài)：DM低血糖腎不全肝衰嚴(yán)重感染堿中毒惡性腫瘤VitB1缺乏

AIDS嗜鉻細(xì)胞瘤缺鐵D-乳酸酸中毒先天性酶缺乏機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第28頁(yè)糖尿病酮癥酸中毒處理胰島素補(bǔ)液補(bǔ)鉀補(bǔ)鹼抑制其它并發(fā)癥：感染機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第29頁(yè)RenalTubuleAcidosisClassification:hypokalemia:proximalRTA(Type2)classicaldistalRTA(Type1)hyperkalemia:AldosteronedificiencyorResistancenonmineralcorticoidvoltagedefect(Type4)normokalemia:RTAofRenalinsufficiency機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第30頁(yè)

ProximalRTAClinicalFeatureMayaccompanyFanconisyndromeHCO3-fractionalexcretion:>15%UrinePH<5.5duringsevereacidosisHCO3-reabsorptionthresholdchange機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第31頁(yè)P(yáng)roximalRTALaboratoryfindinghyperchloremicacidosishypophosphatemiaalkalinephosphataseelevationhypokalemia,hypouricemiaurineglucose,aminoacid,phosphorous機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第32頁(yè)P(yáng)roximalRTATreatmentrestoresystemicacidosis:10-25mEq/kg/daytreatmentofosteomalacia:VitDcorrecthypokalemia:potassiumsalt機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第33頁(yè)ClassicDistalRTAMajorCauses:AutoimmunedisorderHypercalciuriaandNephrocalcinosisDrugorToxinTubulointerstitialDiseasesAssociatedwithgeneticdisorder機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第34頁(yè)ClassicDistalRTAClinicalFeatureHyperchloremicmetabollcacidosisHypokalemiaUrineconcentrationdefectNephrocalcinosisnephrolithiasisAbsenceofFanconisyndrome機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第35頁(yè)ClassicDistalRTALaboratoryfeature:severeacidosisseverehypokalemiaurinepH>6.0hypercalciuriabicarbonaturia:FE:5-15%U:BpCO2機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第36頁(yè)ClassicDistalRTATreatment:Correctionofsystemicacidosis(1-1.5mEq/kg/day)Correctionofhypokalemia機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第37頁(yè)DistalRTAwithHyperkalemiaType:GeneralizeddefectofcollectingtubuleType4RTAHyperkalemiadRTASelectiveHypoaldosteronismDruginduedPseudohypoaldosteronism機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第38頁(yè)DistalRTAwithHyperkalemiaPathophysiologicdisordersmineralcorticoiddeficiencymineralcorticoidresistancerenaltubuledysfunctioncombinationimpairmentofrenalpotassiumandnetacidexcretion機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第39頁(yè)MineralocorticoidDeficiencyPrimary:Generalized:Addison’sdiseaseIsolated:SelectiveAlddeficiencydefectSeconday:HyporeninemichypoaldosteronismPharmacologichypoaldosteronism:heparin,NSAID,ACEIketoconazole,aminoglutathimide機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第40頁(yè)MineralocorticoidResistanceWithsaltwastingpseudohypoaldosteronismtypeIwithoutsaltwastingpseudohypoaldosteronismtypeIIdruginduedinterstitialnephritissicklecelldiseasechronicrenalallograftrejection機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第41頁(yè)DruginducedHyperkalamiaImpairmentofRAScyclooxygenaseinhibitorsACEIAT1receporantagonistHeparininhibitionofrenalpotassiumsecretionpotassium-sparingdiureticsTrimethoprimPentamidineCysADigitalis機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第42頁(yè)TreatmentofdTRAwithHyperkalemiaAlkalitherapyloopdiureticslowk+dietFludrocortisone(0.1-0.3mg/d)ionexchangeresinAvoiddrugsassociatedwithhyperkalemia機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第43頁(yè)急性腎功效衰竭各種原因所致：腎前性：血流動(dòng)力學(xué)腎性：小球性小管間質(zhì)血管性腎后性：梗阻機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第44頁(yè)急性腎功效衰竭病理生理：腎小球?yàn)V過(guò)功效腎小管重吸收與分泌功效腎臟調(diào)整內(nèi)環(huán)境恒定功效障礙體內(nèi)代謝產(chǎn)物積聚水電解質(zhì)酸堿平衡不能維持機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第45頁(yè)急性腎功效衰竭50-100mmol/天酸性物質(zhì)積聚消耗堿儲(chǔ)不能充分補(bǔ)充，血HCO3-下降有機(jī)陰離子積聚：AG升高水電解質(zhì)紊亂與酸堿紊亂相互影響高分解代謝時(shí)，情形更嚴(yán)重機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第46頁(yè)慢性腎功效不全GFR<20ml/min時(shí)，出現(xiàn)較顯著表現(xiàn)特點(diǎn)：高AG代謝性酸中毒

AG增加為GFR下降所致酸中毒為腎臟不能排泌相當(dāng)NH4+所致。早期可表現(xiàn)為高氯性機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第47頁(yè)酸中毒代償所付代價(jià)繼發(fā)性甲旁亢生長(zhǎng)因子開(kāi)啟（2GF6FGF）補(bǔ)體在腎間質(zhì)積聚腎小結(jié)石形成腎小囊腫形成蛋白質(zhì)分解代謝機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第48頁(yè)酸中毒促使腎病進(jìn)展●促使腎臟肥大及增生腎氨水平增高影響TGFβ作用增加G-Srs基因,促使酪氨酸磷酸化 補(bǔ)體活化●腎囊腫形成●腎石形成枸櫞酸重吸收過(guò)多機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第49頁(yè)酸中毒與骨病●骨骼是代償酸中毒主要器官●急性酸中毒

Na+，H+交換,Na+,K+釋放●慢性酸中毒

CaCO3釋放,骨結(jié)構(gòu)重塑→↓成骨細(xì)胞鈣從容，破骨細(xì)胞活力，↓骨基質(zhì)鈣從容●抑制骨小管鈣重吸收，高尿鈣血癥機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第50頁(yè)糾正酸中毒可能好處1、預(yù)防腎性骨病2、延緩腎病進(jìn)展酸中毒可開(kāi)啟許多細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子酸中毒可降低尿枸櫞酸排泄量、輕易誘發(fā)腎內(nèi)、腎外小結(jié)石形成酸中毒可促使細(xì)胞內(nèi)K+濃度下降，造成囊腫形成酸中毒可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，加劇腎血流動(dòng)力學(xué)改變3、抑制了蛋白分解機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第51頁(yè)代謝性堿中毒定義原發(fā)性[HCO3]增加，引發(fā)血pH>7.45機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第52頁(yè)代謝性堿中毒病因[H+]丟失多：嘔吐、低血鉀[HCO3-]增加：

低血氯：腎小管Na-H與Na-K交換增加輸入堿液機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第53頁(yè)代堿產(chǎn)生原因堿起源增多：堿取得酸丟失酸轉(zhuǎn)移機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制和代謝性酸中毒醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教第54頁(yè)血HCO3-增加HCO3-加入