個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座

個(gè)人健康保險(xiǎn)FPCC《個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)規(guī)劃》課程主講人：鄭偉北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系1個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第1頁(yè)本講提要一、健康保險(xiǎn)概述二、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)三、疾病給付保險(xiǎn)四、失能收入保險(xiǎn)五、個(gè)人健康保險(xiǎn)常見條款中國(guó)健康保險(xiǎn)分類：疾病保險(xiǎn)以疾病為給付保險(xiǎn)金條件保險(xiǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)以約定醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件保險(xiǎn)。

收入保障保險(xiǎn)以因意外傷害、疾病造成收入中止或降低為給付保險(xiǎn)金條件保險(xiǎn)。2個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第2頁(yè)一、健康保險(xiǎn)概述（一）健康保險(xiǎn)含義（二）健康保險(xiǎn)分類（三）影響健康保險(xiǎn)發(fā)展主要原因3個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第3頁(yè)（一）健康保險(xiǎn)含義健康保險(xiǎn)：對(duì)因健康原因（疾病、意外傷害等）引發(fā)費(fèi)用支出或收入損失提供賠償或給付保險(xiǎn)。4個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第4頁(yè)（一）健康保險(xiǎn)含義健康保險(xiǎn)比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，為何？在保單使用期內(nèi)，保險(xiǎn)事故可能發(fā)生屢次損失程度可能各種多樣需要更多技術(shù)性定義（醫(yī)學(xué)方面等）包括三方：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者5個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第5頁(yè)（二）健康保險(xiǎn)分類1、從保障內(nèi)容看，健康保險(xiǎn)可分為：（1）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（2）疾病給付保險(xiǎn)（3）失能收入保險(xiǎn)6個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第6頁(yè)（二）健康保險(xiǎn)分類2、從投保方式看，健康保險(xiǎn)可分為：個(gè)人健康保險(xiǎn)團(tuán)體健康保險(xiǎn)較大團(tuán)體組員投保時(shí)通常不需要提供可確保明。在其它條件相同情況下，團(tuán)體健康險(xiǎn)費(fèi)率要低于個(gè)人健康險(xiǎn)，原因是營(yíng)銷成本和管理成本降低了。7個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第7頁(yè)（二）健康保險(xiǎn)分類3、從政策屬性看：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（政府社保機(jī)構(gòu)創(chuàng)辦）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)辦，政府給予稅收等政策支持）商業(yè)健康保險(xiǎn)（保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)辦）本講只討論保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)辦商業(yè)健康保險(xiǎn)8個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第8頁(yè)（三）影響健康保險(xiǎn)發(fā)展主要原因1.收入水平2.人口年紀(jì)結(jié)構(gòu)3.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步4.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)5.醫(yī)療服務(wù)組織運(yùn)作方式6.保險(xiǎn)企業(yè)承保與風(fēng)險(xiǎn)控制能力9個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第9頁(yè)二、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（一）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)含義（二）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要內(nèi)容（三）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要類型10個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第10頁(yè)（一）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)含義醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為特定醫(yī)療費(fèi)用提供保障，詳細(xì)包含醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、門診費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)用等。能夠是針對(duì)某幾類醫(yī)療費(fèi)用基本給付，也能夠是包含范圍廣泛綜合性給付。給付可能直接給付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可能實(shí)報(bào)實(shí)銷付給被保險(xiǎn)人。11個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第11頁(yè)（一）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)含義誰(shuí)需要？未被團(tuán)體健康保險(xiǎn)或政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋個(gè)人。雖擁有團(tuán)體或政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃，但因其僅提供基本醫(yī)療保障，所以需要經(jīng)過(guò)個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)尋求補(bǔ)充保障個(gè)人。雖擁有個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)，但現(xiàn)有保障不足個(gè)人。12個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第12頁(yè)（二）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要內(nèi)容1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限2.保障項(xiàng)目3.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞?3個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第13頁(yè)1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限（1）保險(xiǎn)期限保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)協(xié)議約定保險(xiǎn)事故所造成損失給予賠償或給付保險(xiǎn)金期限；發(fā)生于該保險(xiǎn)期限以外任何事故，保險(xiǎn)人不負(fù)任何責(zé)任。（2）責(zé)任期限責(zé)任期限是指被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)期間，它起始于保險(xiǎn)事故，即患病住院之日，止于保險(xiǎn)單要求一定時(shí)期之后，常見有90日、180日、360日等，其中以180日居多。14個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第14頁(yè)1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限例8.1：尹先生購(gòu)置了一張個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單，保險(xiǎn)期限從7月1日至6月30日，責(zé)任期限為180日。試分析保險(xiǎn)人在以下情形中應(yīng)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：Q1：尹先生8月1日患病住院接收治療，并于1月1日治愈出院；Q2：尹先生8月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；Q3：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；Q4：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于12月1日治愈出院。15個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第15頁(yè)1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限Q1：尹先生年8月1日患病住院接收治療，并于年1月1日治愈出院；A1：因?yàn)橐壬诒ｋU(xiǎn)期限內(nèi)患病，并在保險(xiǎn)期限內(nèi)治愈，無(wú)須考慮責(zé)任期限，保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)擔(dān)全部保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。16個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第16頁(yè)1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限Q2：尹先生8月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；A2：尹先生在保險(xiǎn)期限內(nèi)患?。?月1日），保單要求責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限之內(nèi)（即1月27日）滿期，保險(xiǎn)人只負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)期限內(nèi)（截至6月30日）發(fā)生屬于保險(xiǎn)范圍醫(yī)療費(fèi)用，7月1日至8月1日發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用不予賠償。17個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第17頁(yè)1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限Q3：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于8月1日治愈出院；A3：尹先生在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病（5月1日），保單要求責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限之外滿期（即10月27日），保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生屬于保險(xiǎn)范圍醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)橐壬谪?zé)任期限內(nèi)治愈，即使在7月1日至8月1日之間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用已在保險(xiǎn)期滿后，也應(yīng)由保險(xiǎn)人給予賠償。18個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第18頁(yè)1.保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限Q4：尹先生5月1日患病住院接收治療，并于12月1日治愈出院。A4：尹先生在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病（5月1日），保單要求責(zé)任期限在保險(xiǎn)期限之外滿期（10月27日），保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生屬于保險(xiǎn)范圍醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)橐壬谪?zé)任期限屆滿時(shí)繼續(xù)接收治療，保險(xiǎn)人對(duì)發(fā)生于10月28日至12月1日之間任何醫(yī)療費(fèi)用不予賠償。19個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第19頁(yè)2.保障項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)既要為被保險(xiǎn)人提供充分醫(yī)療費(fèi)用保障，又要考慮保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本，預(yù)防因醫(yī)療費(fèi)用控制不力、給付過(guò)多等發(fā)生虧損。所以，保險(xiǎn)人通常在協(xié)議中明確要求醫(yī)療費(fèi)用保障項(xiàng)目。不一樣保單醫(yī)療費(fèi)用保障項(xiàng)目差異很大，投保時(shí)應(yīng)認(rèn)真閱讀相關(guān)保單條款。通常，對(duì)直接費(fèi)用（如醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等）給予賠償，間接費(fèi)用（如膳食費(fèi)等）視詳細(xì)情況而定。20個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第20頁(yè)3.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞匠Ｒ娽t(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞接校海?）免賠額（2）百分比給付（3）保單限額另外，許多保單還引入“止損條款”21個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第21頁(yè)（1）免賠額含義又稱自負(fù)額，是指在保險(xiǎn)事故造成損失中由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)金額，據(jù)此被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在免賠額以下部分由自己負(fù)擔(dān)，超額部分由保險(xiǎn)人賠償。形式每次事故固定金額免賠每次事故固定百分比免賠日歷年度固定金額免賠日歷年度固定百分比免賠22個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第22頁(yè)（1）免賠額好處保險(xiǎn)企業(yè)平均賠付降低，保費(fèi)對(duì)應(yīng)下降免去大量小額理賠，節(jié)約了相關(guān)理賠費(fèi)用為投保人提供了防損、減損經(jīng)濟(jì)激勵(lì)不一樣風(fēng)險(xiǎn)投保人可依據(jù)各自情況選擇免賠額高低，取得適合保險(xiǎn)需求。23個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第23頁(yè)（2）百分比給付保險(xiǎn)人對(duì)超出免賠額部分按照約定百分比給予賠償通常為80％，剩下20％由被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)。24個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第24頁(yè)（3）保單限額即保險(xiǎn)企業(yè)負(fù)擔(dān)最高賠償限額不論被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)一次患病還是屢次患病，保險(xiǎn)人只對(duì)該限額內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予賠償，當(dāng)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出要求限額后，超額部分不予賠償。25個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第25頁(yè)“止損條款”當(dāng)被保險(xiǎn)人支付免賠額和百分比分?jǐn)傤~到達(dá)要求限額（如5000元）后，保險(xiǎn)人將賠償被保險(xiǎn)人發(fā)生其余費(fèi)用。26個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第26頁(yè)例8.2醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偱e例崔女士買了一張醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)單，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含一個(gè)20％百分比分?jǐn)倵l款和5000元止損條款。假設(shè)崔女士在年發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，問崔女士和保險(xiǎn)人各自應(yīng)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用是多少？27個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第27頁(yè)例8.2醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偱e例（a）400元崔女士：400元保險(xiǎn)企業(yè)：0元（b）4000元崔女士：500＋20％×（4000－500）＝1200元保險(xiǎn)企業(yè)：4000－1200＝2800元（c）40000元崔女士：min{500＋20％×（40000－500）,5000}＝min{8400,5000}=5000元保險(xiǎn)企業(yè)：40000－5000＝35000元28個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第28頁(yè)（三）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要類型1.基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)2.高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)29個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第29頁(yè)1.基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（1）住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)（2）手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)（3）門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)30個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第30頁(yè)（1）住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)該險(xiǎn)種為特定住院費(fèi)用提供保障通常能夠單獨(dú)投保住院費(fèi)用包含住院期間床位費(fèi)用、醫(yī)生費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、各項(xiàng)檢驗(yàn)費(fèi)等通常要求每日給付限額、免賠天數(shù)和最長(zhǎng)給付天數(shù)，保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)超出免賠天數(shù)而未超出最長(zhǎng)給付天數(shù)住院費(fèi)用。主要目標(biāo)是為了預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)31個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第31頁(yè)（2）手術(shù)費(fèi)用保險(xiǎn)該險(xiǎn)種為被保險(xiǎn)人進(jìn)行外科手術(shù)而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用提供保障能夠單獨(dú)投保，也可作為住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)附加險(xiǎn)32個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第32頁(yè)（3）門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)該險(xiǎn)種為被保險(xiǎn)人門診費(fèi)用提供保障，門診費(fèi)用主要包含檢驗(yàn)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等33個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第33頁(yè)2.高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)高額醫(yī)療費(fèi)用保單能夠要求一個(gè)高額保額上限（如100萬(wàn)元），也能夠?qū)γ恳豁?xiàng)醫(yī)療費(fèi)用要求最高限額。高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)通常包含：補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)基于某一基本醫(yī)療費(fèi)用保單而補(bǔ)充簽發(fā)為超出基本醫(yī)療費(fèi)用保單保障水平醫(yī)療費(fèi)用提供賠償為超出基本醫(yī)療費(fèi)用保單保障范圍醫(yī)療費(fèi)用提供賠償綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)將補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)結(jié)合在一起在一張保單中提供足夠醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)34個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第34頁(yè)條款示例平安個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)（99型）條款第二條保險(xiǎn)責(zé)任

首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療，等候期為三個(gè)月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煏r(shí)無(wú)等候期。

對(duì)等候期內(nèi)或在保單生效之前住院治療，本企業(yè)不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至協(xié)議到期日后一個(gè)月內(nèi)住院治療，本企業(yè)負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。35個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第35頁(yè)條款示例在保險(xiǎn)責(zé)任使用期內(nèi)，本企業(yè)負(fù)擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：

一、被保險(xiǎn)人因非器官移植而住院，在各項(xiàng)費(fèi)用限額內(nèi)，對(duì)于每次住院在要求范圍（同當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要求）內(nèi)實(shí)際支出合理且必要床位費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、特殊檢驗(yàn)治療費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次住院相同原因而產(chǎn)生門診費(fèi)，由本企業(yè)支付80%。

假如被保險(xiǎn)人在保單年度內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)，本企業(yè)就其實(shí)際支出上述各項(xiàng)費(fèi)用按50%給付。但假如被保險(xiǎn)人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，被保險(xiǎn)人進(jìn)行表3所列手術(shù)發(fā)生合理且必要上述費(fèi)用，本企業(yè)按照實(shí)際支出80%給付。

二、被保險(xiǎn)人因器官移植而住院，在各項(xiàng)費(fèi)用限額內(nèi)，對(duì)于每次住院費(fèi)用總額以及住院期間前后各30天內(nèi)因與該次器官移植相同原因而發(fā)生門診費(fèi)，由本企業(yè)支付80%。36個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第36頁(yè)條款示例平安個(gè)人住院安心保險(xiǎn)（99型）條款第二條保險(xiǎn)責(zé)任

本保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任分為基本部分和可選部分。基本部分包含普通住院日額保險(xiǎn)金和癌癥住院日額保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任，可選部分包含器官移植保險(xiǎn)金和手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金兩項(xiàng)責(zé)任。

投保人必須投?；静糠?，亦可加投可選部分。投保人在投?？蛇x部分時(shí)，須同時(shí)投保兩項(xiàng)責(zé)任，不可只選擇其中一項(xiàng)投保。

首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療，等候期為三個(gè)月，續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煙o(wú)等候期。

對(duì)等候期內(nèi)或在保單生效之前住院治療，本企業(yè)不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至協(xié)議到期日后一個(gè)月內(nèi)住院治療，本企業(yè)負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。37個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第37頁(yè)條款示例在保險(xiǎn)責(zé)任使用期內(nèi)，本企業(yè)負(fù)擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：

一、基本部分

1.普通住院日額保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人因疾病經(jīng)醫(yī)院診療必須住院治療，本企業(yè)從被保險(xiǎn)人每次住院第四天開始按住院天數(shù)給付住院日額保險(xiǎn)金，即：每次疾病住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)-3天；被保險(xiǎn)人因意外傷害經(jīng)醫(yī)院診療必須住院治療，本企業(yè)從被保險(xiǎn)人住院第一天開始給付住院日額保險(xiǎn)金，即：意外傷害住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)。保險(xiǎn)責(zé)任使用期內(nèi)普通住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)最多可達(dá)365天。

2.癌癥住院日額保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人因首次患癌癥，經(jīng)醫(yī)院診療必須住院治療，本企業(yè)按被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)給付癌癥住院日額保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)責(zé)任使用期內(nèi)癌癥住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)最多可達(dá)180天。38個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第38頁(yè)條款示例二、可選部分

1.器官移植保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診療明確且施行器官移植手術(shù)者，本企業(yè)按其實(shí)際支出合理且必要器官移植費(fèi)給付器官移植保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)責(zé)任使用期內(nèi)器官移植保險(xiǎn)金累計(jì)給付以約定保險(xiǎn)金額為限。

2.手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診療明確且施行非器官移植手術(shù)者，本企業(yè)按其實(shí)際支出手術(shù)費(fèi)80%給付手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任使用期內(nèi)手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)給付以約定保險(xiǎn)金額為限。

同一手術(shù)器官移植和手術(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)金不可兼得。

假如被保險(xiǎn)人在保單年度內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)，各項(xiàng)責(zé)任本企業(yè)均按上述要求50%給付（普通住院日額保險(xiǎn)金、癌癥住院日額保險(xiǎn)金為每日保額減半）。但假如被保險(xiǎn)人連續(xù)續(xù)保滿三年，則從第四年開始，施行表3所列手術(shù)，各項(xiàng)責(zé)任本企業(yè)均按上述要求80%給付。39個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第39頁(yè)二、疾病給付保險(xiǎn)（一）疾病給付保險(xiǎn)含義（二）疾病給付保險(xiǎn)主要內(nèi)容（三）疾病給付保險(xiǎn)主要類型40個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第40頁(yè)（一）疾病給付保險(xiǎn)含義是以疾病為給付條件人身保險(xiǎn)，當(dāng)被保險(xiǎn)人罹患協(xié)議約定疾病時(shí)，保險(xiǎn)企業(yè)按投保金額給付保險(xiǎn)金，而不考慮被保險(xiǎn)人實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出。常見險(xiǎn)種包含：重大疾病保險(xiǎn)特種疾病保險(xiǎn)41個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第41頁(yè)（二）疾病給付保險(xiǎn)主要內(nèi)容1.可保疾病必要條件2.疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任42個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第42頁(yè)1.可保疾病必要條件（1）可保疾病必須是身體內(nèi)部原因引發(fā)疾病對(duì)于那些由外來(lái)猛烈原因造成身體健康損害應(yīng)視為傷害而非疾病，屬于意外健康保險(xiǎn)責(zé)任范圍。（2）可保疾病不能是先天性疾病疾病保險(xiǎn)通常要求疾病發(fā)生在保險(xiǎn)協(xié)議生效期間先天性疾病不屬于疾病保險(xiǎn)承保范圍（3）可保疾病必須是偶然性疾病這一限制將那些必定發(fā)生人身健康損失風(fēng)險(xiǎn)排除在疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外，如年老衰弱等43個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第43頁(yè)2.疾病保險(xiǎn)除外責(zé)任經(jīng)典除外責(zé)任包含：（1）被保險(xiǎn)人自殺或犯罪行為（2）被保險(xiǎn)人或受益人有意坑騙行為（3）戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng)（4）意外傷害引發(fā)疾病或手術(shù)（5）先天性疾病及其手術(shù)（6）凡保險(xiǎn)責(zé)任條款中未載明疾?。?）簽約時(shí)既存病癥有些保單將特定區(qū)域以外罹患疾病除外，或?qū)⒕裾系K、結(jié)核病等除外。44個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第44頁(yè)（三）疾病給付保險(xiǎn)主要類型1.重大疾病保險(xiǎn)2.特種疾病保險(xiǎn)45個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第45頁(yè)1.重大疾病保險(xiǎn)通常，出現(xiàn)保單列明重大疾病之一，即可得到保單約定保險(xiǎn)金。常見重大疾病包含：癌癥心臟病冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)腦中風(fēng)慢性腎衰竭重大器官移植手術(shù)，等等46個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第46頁(yè)2.特種疾病保險(xiǎn)（1）眼科保健保險(xiǎn)（2）牙科費(fèi)用保險(xiǎn)（3）生育保險(xiǎn)（4）長(zhǎng)久護(hù)理保險(xiǎn)此處重點(diǎn)介紹美國(guó)“長(zhǎng)久護(hù)理保險(xiǎn)”47個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第47頁(yè)（4）長(zhǎng)久護(hù)理保險(xiǎn)

Long-termCareInsuranceA.含義B.保障內(nèi)容C.協(xié)議條款48個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第48頁(yè)A.含義長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)在被保險(xiǎn)人不能從事特定日常起居活動(dòng)而需要幫助照料時(shí)，提供經(jīng)濟(jì)保障。保單給付通常是固定給付。當(dāng)代社會(huì)許多原因使得家庭無(wú)法提供長(zhǎng)久護(hù)理服務(wù)，社會(huì)對(duì)長(zhǎng)久護(hù)理需求呈上升趨勢(shì)。長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)最初是在20世紀(jì)70年代引入市場(chǎng)。49個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第49頁(yè)B.保障內(nèi)容a.護(hù)理院護(hù)理Nursinghomecare保單通常提供三個(gè)層次護(hù)理院護(hù)理保障專業(yè)護(hù)理中級(jí)護(hù)理基本護(hù)理50個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第50頁(yè)B.保障內(nèi)容a.護(hù)理院護(hù)理通常，當(dāng)被保險(xiǎn)人無(wú)法從事保單要求若干項(xiàng)日常生活活動(dòng)中兩項(xiàng)時(shí)，即被認(rèn)為生活無(wú)法自理，保險(xiǎn)企業(yè)則開始給付日常生活活動(dòng)主要包含：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動(dòng)服藥51個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第51頁(yè)B.保障內(nèi)容b.小區(qū)護(hù)理許多長(zhǎng)久護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)那些需要護(hù)理但希望在家中或小區(qū)里接收護(hù)理被保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)給付小區(qū)護(hù)理給付金額普通相當(dāng)于護(hù)理院護(hù)理保險(xiǎn)給付金額一定百分比（如50％）52個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第52頁(yè)C.協(xié)議條款a.保單給付b.保費(fèi)53個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第53頁(yè)a.保單給付最高日給付額天天40至250美元給付期限通常2至5年有提供終生給付有些每個(gè)月按照一個(gè)固定金額給付如不論實(shí)際費(fèi)用多少，每個(gè)月給付5000美元54個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第54頁(yè)a.保單給付免責(zé)（等候）期0至365天在其它條件相同情況下，等候期越長(zhǎng)，保費(fèi)越低大多數(shù)長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)保單提供某種程度通脹保護(hù)55個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第55頁(yè)b.保費(fèi)長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)保費(fèi)決定原因有：投保人年紀(jì)、性別、健康情況、既往病史、保單給付金額等；有些企業(yè)將長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)保單限制為40歲以上主要是出于艾滋病考慮；保費(fèi)通常是水平，即使有些企業(yè)收取遞增保費(fèi)56個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第56頁(yè)b.保費(fèi)精算師對(duì)長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)保單定價(jià)許多方面仍不明確，因?yàn)闆]有掌握足夠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)；幾乎全部長(zhǎng)久護(hù)理險(xiǎn)保單都提供保費(fèi)豁免條款通常在住院或保險(xiǎn)給付一定時(shí)間后，投保人就無(wú)須再繳納保費(fèi)了。57個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第57頁(yè)條款示例國(guó)壽生命綠蔭疾病保險(xiǎn)

第四條保險(xiǎn)責(zé)任

在本協(xié)議使用期間內(nèi)，本企業(yè)負(fù)以下保險(xiǎn)責(zé)任：

一、自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起，被保險(xiǎn)人在免責(zé)期后發(fā)生《病種目錄表》所列疾病或手術(shù)，本企業(yè)按照《病種目錄表》列明該種疾病或手術(shù)所對(duì)應(yīng)給付限額在有效保額內(nèi)給付疾病保險(xiǎn)金。

當(dāng)有效保額低于《病種目錄表》列明疾病或手術(shù)所對(duì)應(yīng)給付限額時(shí)，本企業(yè)按有效保額給付疾病保險(xiǎn)金。

二、自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害身故，本企業(yè)按保險(xiǎn)金額（扣除已給付疾病保險(xiǎn)金）給付身故保險(xiǎn)金，本協(xié)議終止。58個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第58頁(yè)條款示例

三、自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起180日后，被保險(xiǎn)人因疾病身故，本企業(yè)按保險(xiǎn)金額（扣除已給付疾病保險(xiǎn)金）給付身故保險(xiǎn)金，本協(xié)議終止。

自本協(xié)議生效（或復(fù)效）之日起180日內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病身故，本企業(yè)無(wú)息退還保險(xiǎn)金額與已給付疾病保險(xiǎn)金差額部分已交保險(xiǎn)費(fèi)，本協(xié)議終止。

四、被保險(xiǎn)人不論一次或?qū)掖伟l(fā)生《病種目錄表》所列疾病或手術(shù)，本企業(yè)均按本條第一款要求給付疾病保險(xiǎn)金，當(dāng)累計(jì)給付保險(xiǎn)金到達(dá)保險(xiǎn)金額時(shí)，本協(xié)議終止。

被保險(xiǎn)人發(fā)生《病種目錄表》中列明疾病或手術(shù)后180日內(nèi)再罹患相同疾病、手術(shù)，本企業(yè)按一次保險(xiǎn)事故處理。

對(duì)于一個(gè)疾病或手術(shù)診療可適合用于《病種目錄表》中兩種或兩種以上疾病或手術(shù)，本企業(yè)僅按其中給付限額較高一個(gè)疾病給付疾病保險(xiǎn)金。59個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第59頁(yè)四、失能收入保險(xiǎn)

（傷殘收入保險(xiǎn)）（一）含義（二）若干國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料（三）關(guān)于傷殘定義（四）給付條款基本內(nèi)容（五）給付安排60個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第60頁(yè)（一）含義當(dāng)被保險(xiǎn)人因傷害或疾病而造成收入損失時(shí)，提供定時(shí)給付。保險(xiǎn)保障水平通常與被保險(xiǎn)人職業(yè)收入直接相關(guān)。保險(xiǎn)給付通常是在被保險(xiǎn)人失能期間按月固定給付。61個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第61頁(yè)（二）若干國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料很多人非常關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，但對(duì)于因健康引發(fā)收入損失卻不太關(guān)注。參見圖1：65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖參見圖2：90天以上殘疾平均連續(xù)時(shí)間62個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第62頁(yè)（二）若干國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料圖1：65歲之前傷殘（90天以上）和死亡概率圖資料起源：《人壽與健康保險(xiǎn)》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，8月。63個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第63頁(yè)（二）若干國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料圖2：90天以上殘疾平均連續(xù)時(shí)間資料起源：《人壽與健康保險(xiǎn)》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，8月。64個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第64頁(yè)（三）關(guān)于傷殘定義1、全殘2、推定全殘65個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第65頁(yè)1、全殘“全殘”有兩種方式來(lái)定義：原本職業(yè)全殘（“ownocc”:ownoccupation）任意職業(yè)全殘（“anyocc”:anygainfuloccupation）原本職業(yè)條款：當(dāng)被保險(xiǎn)人無(wú)法從事原本職業(yè)大部分工作時(shí)，被視為全殘。任意職業(yè)條款：當(dāng)被保險(xiǎn)人無(wú)法從事任何與其教育、技能和經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)有酬工作時(shí)，被視為全殘。哪一條款對(duì)全殘定義更嚴(yán)格？任意職業(yè)條款66個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第66頁(yè)2、推定全殘即使被保險(xiǎn)人依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、失語(yǔ)、雙肢失能，則被推定為全殘。67個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第67頁(yè)（四）給付條款基本內(nèi)容1.免責(zé)期（等候期）2.給付期3.給付額68個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第68頁(yè)1.免責(zé)期（等候期）有時(shí)亦稱“等候期”，是指?jìng)麣埌l(fā)生后、給付開始前天數(shù)某種程度上類似于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中“免賠額”免責(zé)期通常從30天至1年，3個(gè)月較常見免責(zé)期不一樣，保費(fèi)水平將隨之改變參見圖369個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第69頁(yè)1.免責(zé)期（等候期）圖3：免責(zé)期與保費(fèi)關(guān)系圖資料起源：《人壽與健康保險(xiǎn)》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，8月。70個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第70頁(yè)2.給付期指?jìng)麣埵杖氡蜗卤ｋU(xiǎn)金給付最長(zhǎng)久限通常是2至5年、至65歲等對(duì)于全殘開始于55歲或60歲之前，給付期甚至能夠?yàn)榻K生。圖4顯示保費(fèi)與所選擇給付期長(zhǎng)短之間關(guān)系。71個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第71頁(yè)2.給付期圖4：保費(fèi)與給付期關(guān)系圖資料起源：《人壽與健康保險(xiǎn)》（13版中譯本），肯尼思?布萊克、哈羅德?斯基博著，孫祁祥、鄭偉等譯，經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，8月。72個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第72頁(yè)3.給付額基本上是每個(gè)月按固定金額給付每個(gè)月給付額相當(dāng)于被保險(xiǎn)人原先收入65％至85％左右原先工資高，百分比低一些原先工資低，百分比高一些這些百分比限制目標(biāo)是為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)。73個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第73頁(yè)（五）給付安排1.基本給付2.補(bǔ)充給付74個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第74頁(yè)1.基本給付(1)全殘給付(2)保費(fèi)豁免給付(3)其它給付器官移植保險(xiǎn)金給付康復(fù)保險(xiǎn)金給付，等等75個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第75頁(yè)2.補(bǔ)充給付(1)后遺癥傷殘給付(2)部分傷殘給付（公式法）*(3)社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)充給付(4)通脹保障給付，等等76個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第76頁(yè)部分傷殘給付（公式法）*當(dāng)被保險(xiǎn)人僅符合部分殘疾條件時(shí)，保險(xiǎn)金給付公式通常為：77個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第77頁(yè)部分傷殘給付（公式法）*例8.3：張三傷殘前工資收入為每個(gè)月元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡(jiǎn)單工作，月收入下降了二分之一，保單要求全殘給付百分比為70％，并假設(shè)沒有其它傷殘收入起源。分析：假如全殘，則每個(gè)月傷殘收入保險(xiǎn)金為1400元。本例中張三屬于部分傷殘，對(duì)應(yīng)部分傷殘收入保險(xiǎn)金為：所以，傷殘后總收入為1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險(xiǎn)金。有利于勉勵(lì)被保險(xiǎn)人主動(dòng)康復(fù)和返回工作崗位。78個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第78頁(yè)五、個(gè)人健康保險(xiǎn)常見條款（一）續(xù)保條款（二）寬限期條款（三）復(fù)效條款（四）體檢條款（五）特定抗辯時(shí)效條款（六）既存情況條款（七）職業(yè)變更條款（八）等候期條款79個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第79頁(yè)（一）續(xù)保條款1.可撤消保單2.有條件續(xù)保保單3.確保續(xù)保保單4.不可撤消保單從上至下保費(fèi)增加80個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第80頁(yè)1.可撤消保單允許保險(xiǎn)人以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費(fèi)或責(zé)任范圍。保險(xiǎn)人只需向投保人發(fā)出拒絕續(xù)保通知，保險(xiǎn)協(xié)議到期即終止。81個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第81頁(yè)2.有條件續(xù)保保單被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，通常便可續(xù)保至保單約定年紀(jì)；保險(xiǎn)人可且僅可依據(jù)保單載明特定理由拒絕續(xù)保；若拒絕續(xù)保，應(yīng)該在續(xù)保日之前30天書面通知被保險(xiǎn)人；保險(xiǎn)人通常保留對(duì)同類保單進(jìn)行費(fèi)率變更和給付變更權(quán)利。同類保單是指某一險(xiǎn)種全部保單或?qū)δ骋唤M被保險(xiǎn)人簽發(fā)全部保單。82個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第82頁(yè)3.確保續(xù)保保單被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，便可續(xù)保至保單約定年紀(jì)。保險(xiǎn)人不得拒絕續(xù)保但保險(xiǎn)人有權(quán)對(duì)同類保單變更費(fèi)率同類保單是指某一險(xiǎn)種全部保單或?qū)δ骋唤M被保險(xiǎn)人簽發(fā)全部保單。不允許對(duì)單獨(dú)被保險(xiǎn)人變更費(fèi)率83個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第83頁(yè)4.不可撤消保單只要被保險(xiǎn)人按時(shí)繳納保費(fèi)，便可續(xù)保至保單約定年紀(jì)。保險(xiǎn)人不得拒絕續(xù)保而且，協(xié)議中約定了確保費(fèi)率，保險(xiǎn)人不得變更。84個(gè)人健康保險(xiǎn)培訓(xùn)講座第84頁(yè)條款示例平安個(gè)人住院安心保險(xiǎn)（99型）條款第五條確保續(xù)保

投保人連續(xù)投保本保險(xiǎn)滿三年后，經(jīng)本企業(yè)審核同意并確定續(xù)保條件后，則從第四年開始至本保險(xiǎn)約定最高續(xù)保年紀(jì),每一保險(xiǎn)年度投保人準(zhǔn)期交納當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)，本企業(yè)對(duì)被保險(xiǎn)人確保續(xù)保。確保續(xù)保是指在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)人不得對(duì)被保險(xiǎn)人以風(fēng)險(xiǎn)加費(fèi)、責(zé)任免去、拒保等方式改變或免去其負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。