蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房

蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房第1頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日匯報(bào)病史腦外科-16床，劉玉群，女，47歲，2012-10-31因“車禍傷后頭痛半小時(shí)，右側(cè)頭面部出血明顯，伴胸痛，腰痛等，呼之不應(yīng)”，120于現(xiàn)場包扎止血后接回轉(zhuǎn)入ICU。入院時(shí)：T:36.9°，R：21次/分鐘，BP:91/69毫米汞柱，PR：101次/分鐘，急性面容，瞼結(jié)膜蒼白，球結(jié)膜水腫，雙眼瞳孔2.0毫米，對光反射遲鈍。立即搶救，補(bǔ)液擴(kuò)容，吸氧吸痰，開放靜脈通路，留置尿管監(jiān)測出入等，經(jīng)搶救患者血壓升至106/77毫米汞柱搶救成功。2012-10-31CT顯示右顳葉蛛網(wǎng)膜下腔出血。2012-11-116:00CT顯示原蛛網(wǎng)膜下腔出血基本消失，可疑右顳葉近基底節(jié)區(qū)腦水腫。第2頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日病人病情稍平穩(wěn)后于2012-11-4轉(zhuǎn)入我科。目前情況：R：18次/分鐘，BP:111/75毫米汞柱，PR：96次/分鐘，SPo298%,患者呼之能應(yīng)GCS評分11分，雙眼瞳孔2.0毫米，對光反射遲鈍，全身多處軟組織擦挫傷。雙肺呼吸音粗，可問及痰鳴音，胸廓擠壓征陽性，腹軟，腸鳴音可及，調(diào)不高，腰部束帶固定，骨盆擠壓陽性，右下肢皮膚遷引，雙下肢不腫。目前診斷：創(chuàng)傷性失血性休克，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳葉腦挫傷，急性意識障礙，重度貧血，胃腸功能障礙。診療計(jì)劃：神經(jīng)護(hù)理常規(guī)：治療予一級護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，營養(yǎng)神經(jīng)（小牛血清去蛋白），改善腦血供（尼莫地平），活血化瘀，抗感染（頭孢呋辛鈉抗），促醒（醒腦靜）脫水降顱內(nèi)壓（甘露醇）等對癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。第3頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日治療經(jīng)過：入ICU后給予下病危，完善血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能。治療予以抗休克，止血，擴(kuò)容補(bǔ)液，泮托拉唑抑酸，頭孢呋辛鈉抗感染，升壓，甘露醇脫水神經(jīng)生長因子門冬氨酸鳥氨酸營養(yǎng)神經(jīng)及腦細(xì)胞，尼莫地平改善腦血供。11月6日X線顯示：右側(cè)恥骨上下支骨折、右側(cè)腓骨頭撕脫性骨折、右足第一趾骨近節(jié)骨折.11月6日CT顯示顱內(nèi)無明顯病變，原雙肺下葉吸入性肺炎較2012-11-1CT片比較炎癥明顯吸收11月7日經(jīng)院內(nèi)會診診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血、右眉角裂傷等。第4頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日查體患者呈意識障礙狀態(tài)（昏睡狀態(tài)，煩躁不安），持續(xù)有效的皮牽引，留置胃管，尿管，均固定通暢。第5頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日討論針對這個(gè)病人，我們來提下關(guān)于她的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施第6頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日

急性意識障礙（譫妄）措施：休息與安全，加保護(hù)性床欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。生活護(hù)理，管喂流質(zhì)200mlqid。保持呼吸道暢通。病情的監(jiān)測（為特護(hù)病人）。第7頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

措施:軸式翻身,分別采用仰臥和左,右側(cè)臥位;側(cè)臥時(shí),兩腿間墊軟枕,每兩小時(shí)翻身并檢查一次.保持床單位的整潔與干燥,保證足夠的營養(yǎng)攝入,提高機(jī)體免疫力.第8頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日生活自理缺陷

措施:評估病人口腔衛(wèi)生情況，予口腔護(hù)理，保持口腔清潔無異味。每周協(xié)助擦浴2-3次，每天更換病員服，每周協(xié)助洗頭、剪指甲。送水送藥到病人床頭，協(xié)助病人服下。指導(dǎo)家屬正確使用床上便器的方法。第9頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日潛在并發(fā)癥：壓瘡措施:膝蓋外側(cè)墊軟枕，防止壓迫腓總神經(jīng)，定時(shí)做距小腿關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位墊軟枕，防止壓瘡；定時(shí)翻身拍背和變換體位，防止墜積性肺炎的發(fā)生。骶尾部微波BID。第10頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)充：牽引的病人需要注意哪些（1）凡新做牽引的病人，應(yīng)班班交接。（2）加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助病人滿足正常的生理需要。（3）保持有效牽引，防止?fàn)恳撀洌粻恳亓?，不可隨意增減和移去，牽引繩不可隨意放松。抬高床頭，牽引方向和肢體長軸應(yīng)成直線，已達(dá)有效牽引。（4）維持有效血液循環(huán)，密切觀察患者末梢血液循環(huán)情況。(5)預(yù)防感染，穿針處皮膚應(yīng)保持清潔，以無菌輔料覆蓋。每日用75%酒精消毒穿針處，以防感染。第11頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日補(bǔ)充：意識障礙（1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙,意患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài),,給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡.（2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。

第12頁，共14頁，2023年，2月20日，星期日（3）昏迷意識活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部對外界各種刺激不能感知。昏迷分為淺昏迷和深昏迷。淺昏迷對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽反射，瞳孔反應(yīng)等還在）；深昏迷則隨意活