藥理學問題討論心血管

藥理學問題討論心血管第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日1.某患者，男，62歲，原有風濕性心臟病。此次因發(fā)病誘發(fā)心衰，出現呼吸困難，咳嗽，浮腫伴有高血壓。試討論下述問題：⑴治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類？其藥理學基礎是什么？⑵該病人首選何藥治療心衰，如果選用強心苷，請制定一強心苷用藥方案。⑶若發(fā)生洋地黃中毒，出現低血鉀癥或快速型心律失常而無傳導阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對癥處理？⑷若出現傳導阻滯及心動過緩，應用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑸下列因素能促進強心苷產生心臟毒性，試說明理由：①心肌嚴重損傷；②低血鉀；③低血鎂；④高血鈣；⑤腎功能不全；⑥肺功能不全、缺氧；⑦老年或嚴重消瘦病人。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑹該病人應用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無效時可改用何藥？應注意什么問題？⑺血管緊張素轉化酶抑制劑現已廣泛應用于充血性心力衰竭，其機制是什么？⑻本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？⑼卡托普利治療高血壓的藥理學基礎是什么？第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日2.下列高血壓病人應如何選藥，應注意什么問題：⑴高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者；⑵高血壓合并消化性潰瘍者；⑶高血壓伴有精神抑郁者；⑷高血壓合并心力衰竭、心臟擴大者；⑸高血壓合并腎功能不全者；⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者；⑺高血壓合并糖尿病或痛風者。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日3.高血壓病人聯(lián)合應用噻嗪類與β受體阻斷藥和血管擴張藥可以相互增強療效，減少不良反應，試說明理由。4.試說明硝酸酯類和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。5.下列藥物合用有什么不良后果？⑴地高辛治療充血性心力衰竭時合用奎尼丁；⑵利多卡因治療室性心動過速時合用普萘洛爾；⑶普萘洛爾與維拉帕米合用治療竇性心動過速；⑷普萘洛爾與可樂定合用治療高血壓。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日膽汁酸結合樹脂與HMG-CoA還原酶抑制藥合用治療高脂血癥的機制。簡述鈣拮抗劑的臨床應用。什么是心律失常？治療快速性心律失常的藥物有哪幾類？其藥理機制是什么？治療緩慢性心律失常和房室傳導阻滯的藥物有哪些？其藥理機制是什么？第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日治療充血性心力衰竭的藥物有哪幾類？其藥理學基礎是什么？強心苷類，如地高辛等；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制藥，如ACEI類、AT1受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗藥利尿藥，如氫氯噻嗪；腎上腺素受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾等；血管擴張藥，如硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等；其他：非苷類正性肌力藥如擬交感神經藥多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥米力農；鈣拮抗藥氨氯地平；精氨酸加壓素受體阻斷藥如拖伐坦等。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日其藥理學基礎藥理作用及作用機制強心苷：正性肌力作用：抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶，提高心肌收縮的最高張力和最大收縮速率，增強衰心的每搏做功和搏出量，使心室殘余血量減少，室壁張力降低，降低心肌耗氧。非正性肌力作用：直接抑制交感神經活性，直接增強迷走神經的活性，出現負性頻率作用（P-P間期延長）和負性傳導作用（P-R間期延長），進一步延長心室舒張期，降低心肌耗氧。對腎的作用：對心衰患者有明顯的利尿作用；對心電圖的影響：T波壓低甚至倒置，ST段呈魚鉤狀，P-R和P-P間期延長，Q-T間期縮短。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日RAAS抑制藥-ACEI：藥理作用：降壓及治療心衰的作用：擴張血管，降低心臟前、后負荷；對血流動力學的作用：降低全身血管阻力、平均動脈壓、肺楔壓、右房壓，增加心排出量，降低左室充盈壓、左室舒張末壓，增加腎血流量，擴張冠狀動脈和腦內大血管；抑制和逆轉心血管結構重構：抑制心肌和血管平滑肌細胞增生及心肌間質纖維化。作用機制：抑制循環(huán)及局部組織中ACE的活性，使AngII生成減少；緩激肽降解減少，NO和PGI2釋放增加；AngII對交感神經傳遞的易化作用減弱（抗交感作用）；減少或清除氧自由基，保護缺血再灌注心肌。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日利尿藥：促進Na+、H2O排泄，減輕容量負荷，降低心臟前、后負荷；消除或緩解靜脈充血及肺淤血、肺水腫和外周水腫。中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用；嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，靜脈注射呋塞米。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日受體阻斷藥：阻斷受體，抑制交感神經張力，防止高濃度兒茶酚氨對心臟的毒性；上調心肌細胞受體，恢復對兒茶酚氨的敏感性，促進心肌舒縮功能協(xié)調；減慢心率，延長左室充盈時間和順應性，降低能量消耗；抗心律失常，降低心衰猝死發(fā)生率；抑制RAAS激活，減少交感神經介導的腎素、血管緊張素和醛固酮的釋放及對心肌的損害作用。急性心衰不用第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日血管擴張藥：硝酸酯類：靜脈滴注，主要擴張靜脈，降低前負荷，用于冠心病、肺楔壓增高和肺淤血明顯的CHF患者；肼屈嗪：擴張小動脈，降低外周阻力和后負荷，適用于外周阻力較高的CHF患者（如高血壓心臟?。幌跗这c、哌唑嗪：擴張動、靜脈，降低心臟前、后負荷，增加心排血量，用于外周阻力高，肺楔壓高的HF。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日鈣拮抗藥：長效鈣拮抗藥氨氯地平可用于心衰的治療，可降低心衰患者的病死率短效鈣拮抗藥可使CHF惡化，增加病死率第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑵該病人首選何藥治療心衰，如果選用強心苷，請制定一強心苷用藥方案。慢性心衰：強心苷：對高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所致心衰效果最好，對貧血、甲亢、肺心病、心肌炎等因缺氧和能量產生障礙的CHF患者療效差，對伴有機械阻塞性病變如二尖瓣狹窄和縮窄性心包炎者無效或有害。ACEI和AT1受體阻斷藥、受體阻斷藥、利尿藥急性心衰：擴血管藥：硝酸甘油、硝普鈉利尿藥：呋塞米強心苷類：地高辛、毒毛花苷K第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日給藥方案：地高辛+ACEI或利尿藥地高辛用藥方案：全效量法：0.25mg,tidX2,維持量：0.25mg/d。此法中毒率高，少用。每日維持量：0.25mg/d，6~7d達穩(wěn)態(tài)，此法不適于急性病例。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日（3）若發(fā)生洋地黃中毒，出現低血鉀癥或快速型心律失常而無傳導阻滯者，可選用哪些抗心律失常藥，如何對癥處理？①補鉀：KCl1.5~3g溶于500ml5%GS靜滴，輕者口服KCl溶液，1g，q4h）低K+的影響：低K+膜電位心肌細胞興奮性，傳導，膜對Ca2+的競爭性抑制作用，Ca2+內流，后除極和觸發(fā)活動，心律失常，心肌收縮力。補K+的意義：與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，阻止后者與Na+-K+-ATP酶結合；激活Na+-K+-ATP酶；心肌細胞K+外流，最大復極電位絕對值，浦氏纖維自律性。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日②苯妥英鈉（或利多卡因）：各種室性心律失常。電生理相符：為Ib類抗心律失常藥物，輕度阻滯心肌細胞0相和4相Na+內流，自律性和室內傳導；與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶；為CYP3A4誘導劑，可加速地高辛的代謝③阿托品：用于心動過緩或房室傳導阻滯（II度）；④地高辛抗體Fab片段：迅速中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-ATP酶而解除毒性。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑷若出現傳導阻滯及心動過緩，應用什么藥治療？能否用鉀鹽？為什么？可選用阿托品不能用鉀鹽。高K+可降低細胞內外K+梯度最大復極電位加重傳導阻滯。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日（5）下列因素能促進強心苷產生心臟毒性理由：心肌嚴重損傷：能量的產生和利用障礙，收縮蛋白破壞，心肌收縮力；細胞膜損傷，K+丟失，膜內外K+梯度，膜電位絕對值，自律性，傳導性；Na+-K+-ATP酶功能，強心苷抑制該酶，易中毒。低血鉀：見上。低血鎂：Mg2+是Na+-K+-ATP酶依賴的金屬輔酶，Mg2+Na+-K+-ATP酶活性Na+-K+泵功能自律性，傳導障礙心律失常；Mg2+為Ca2+的生理性拮抗劑高血鈣：Ca2+為心肌興奮收縮偶連的偶連因子，強心苷升高細胞內Ca2+的濃度，高Ca2+可使強心苷的作用更敏感。故用藥期間常忌鈣補鉀。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日腎功能不全：強心苷的腎清除率，原形腎排者尤為明顯（地高辛60~90%，毒毛花苷K、花苷C幾乎為100%，洋地黃毒苷10~20%肺功能不全、缺氧：肺缺氧肺血管收縮肺動脈高壓心臟負擔；缺氧心肌細胞能量產生障礙心肌細胞Na+-K+-ATP酶抑制；缺氧細胞膜通透性，細胞內失K+心律失常。老年或嚴重消瘦病人：前者肝腎功能下降，后者儲存庫第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑹該病人應用利尿藥有何治療意義？首選何藥？無效時可改用何藥？應注意什么問題？首選塞嗪類：中效能利尿藥，作用溫和持久，對輕、中度心源性水腫好；該患者伴有高血壓，該藥又是治療高血壓的一線用藥無效或急性心衰肺水腫改用高效能利尿藥（袢利尿藥）如呋塞米、依他尼酸、布美他尼。注意的問題：定期查血K+，補K+；高效能利尿藥劑量不宜過大（因尿液排泄速度超過水腫液進入血漿的速度時，造成繼發(fā)性醛固酮增多，降低利尿效果）。血容量回心血量心衰第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑻本病例可選用哪些抗高血壓藥，哪些藥不宜用，為什么？大多數抗高血壓藥物如利尿藥、ACEI、AT1受體阻斷藥、鈣通道阻滯藥、擴張血管的藥物、中樞性降壓藥均能用于本病例。不宜用的少數藥物有：胍乙啶：可使心輸出量減少，加重心衰；神經節(jié)阻滯藥如樟黃米芬、美卡拉明、六甲溴銨，因作用過強、過快，副反應多受體阻斷藥不宜用于急性心衰（肺水腫）：因可使心輸出量下降。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑼卡托普利治療高血壓的藥理學基礎是什么？抑制ACE，AngII生成；緩激肽降解擴張血管；減少醛固酮的分泌，利于排鈉利尿；抑制交感神經活性，使NE，PGI2；抑制心血管結構的重構。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑴高血壓合并竇性心動過速，年齡在50歲以下者：由于患者血漿腎素活性較高，宜用受體阻斷劑，哮喘、變異型心絞痛、房室傳導阻滯和病竇綜合征的患者禁用；不能突然停藥可用鈣通道阻滯藥：各類藥物各有特點，主要有維拉帕米、地爾硫卓，硝苯地平不能用。2.下列高血壓病人應如何選藥，應注意什么問題：第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑵高血壓合并消化性潰瘍者：宜用可樂定，可抑制胃酸分泌，不宜用利血平，后者促進胃酸分泌；⑶高血壓伴有精神抑郁者：不宜用中樞性降壓藥可樂定和甲基多巴，但莫索尼定和利美尼定的鎮(zhèn)靜作用不明顯；⑷高血壓合并心力衰竭、心臟擴大者：宜用ACEI和AT1受體阻斷藥（可降壓、治療CHF，防止和逆轉心肌肥厚）和受體阻斷藥（也能逆轉或減慢CHF的心肌肥厚及心臟纖維化，但不宜用于急性心衰）。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日⑸高血壓合并腎功能不全者：不用明顯減少腎血流量或具有腎臟損傷作用的藥物如受體阻斷藥和胍乙啶（使心輸出量降低，腎血流）；噻嗪類利尿藥可血漿尿素氮，加重腎功能不全，螺內酯可引起高K+血癥，高效能利尿藥可用。宜用鈣通道阻滯藥如硝苯地平等；糖尿病腎病可用ACEI類（可增加腎血流量）。⑹高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病者：不宜用受體阻斷藥，最好用鈣通道阻滯藥。⑺高血壓合并糖尿病或痛風者：噻嗪類利尿藥高血糖、高尿酸血癥慎用受體阻斷藥可降低血糖，掩蓋降糖藥的低血糖反應。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日3.高血壓病人聯(lián)合應用噻嗪類與β受體阻斷藥和血管擴張藥可以相互增強療效，減少不良反應，試說明理由。三者降壓機制不同，協(xié)同增效；減少單個藥物的用藥劑量，互相抵消和克服其不良反應；藥物不利因素擴血管藥（1受體阻斷藥哌唑嗪等）興奮交感NCO，HR；代償性腎素分泌水鈉潴留噻嗪類利尿藥腎素分泌AngII，血脂β受體阻斷藥阻斷肌肉內血管β2受體，降壓不充分，

血脂第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日4.試說明硝酸酯類和β受體阻斷藥合用治療心絞痛增加療效的道理。硝酸甘油：擴張動脈和靜脈，前、后負荷，反射性興奮交感神經，心率，心肌收縮力；回心血量左室充盈壓，心內膜下供血；促進血流重分布，缺血區(qū)灌注，促進側枝循環(huán)的生成。普萘洛爾：阻斷1受體心率，心肌收縮力，但心室容積增大，射血時間延長，阻斷2受體，使外周阻力升高；增加缺血區(qū)血液供應：用藥后心肌耗氧量，非缺血區(qū)不要過多的氧，故血管收縮，血液流向缺血區(qū)；心率，心室舒張期延長，有利于血液從心外膜下流向心內膜。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期日5.下列藥物合用有什么不良后果？⑴地高辛治療充血性心力衰竭時合用奎尼丁：奎尼丁可從組織中置換出地高辛，并使后者的清除率降低，合用應減少地高辛的用量。⑵利多卡因治療室性心動過速時合用普萘洛爾：后者