小兒重度肉毒桿菌中毒的急救與護(hù)理

小兒重度肉毒桿菌中毒的急救與護(hù)理

Summary：目的：研究小兒嚴(yán)重肉毒桿菌食物中毒的搶救措施及護(hù)理方法。方法：選取來(lái)我院就診的肉毒桿菌中毒患兒14例，通過(guò)早期明確診斷，及早排除未被吸收毒物，并足量施用肉毒抗毒素排毒，合理氧療，保持呼吸道暢通等一系列急救措施，嚴(yán)密觀察病情、做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，積極防治各類并發(fā)癥，觀察患兒的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理后，14例患兒均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，好轉(zhuǎn)或痊愈出院。結(jié)論：對(duì)肉毒桿菌中毒性呼吸衰竭患兒及早正確使用呼吸機(jī)及肉毒抗毒素，并在補(bǔ)液的同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥支持治療、密切病情觀察、精心護(hù)理是搶救工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。Keys：小兒；肉毒桿菌中毒；急救；護(hù)理前言：肉毒桿菌中毒是因?yàn)檫M(jìn)食了被肉毒桿菌外毒素污染的食物，其中毒機(jī)制為，毒素通過(guò)腦神經(jīng)核、神經(jīng)肌肉接頭及自主神經(jīng)末梢等部位發(fā)揮作用，抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，從而引起肌肉麻痹及神經(jīng)功能不全等癥狀，呼吸肌麻痹則會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生呼吸困難甚至呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。因此，及早予以重視并進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)呼吸衰竭的防治與挽救具有極其重要的臨床意義。本次試驗(yàn)選取我科收治的14例肉毒桿菌中毒患兒，經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，全部搶救成功并好轉(zhuǎn)或痊愈出院，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1.一般資料14例均為肉毒桿菌中毒的兒童，其中男童6名，女童8名，年齡2～11歲，農(nóng)村12例，城市2例。發(fā)病季節(jié)都在冬季，且有明顯的食豆瓣醬和臭豆腐的病史。潛伏期最短8小時(shí)，最長(zhǎng)72小時(shí)，8例為輕、中度中毒患兒，6例為重度中毒患兒。其中11例患兒經(jīng)防疫站檢測(cè)為A型肉毒毒素，另外3例未測(cè)（但采用肉毒和抗A毒素處理效果較好）。2.肉毒桿菌中毒的表現(xiàn)14例患兒病初均表現(xiàn)為不同程度的乏力、頭痛、頭暈，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視、吞咽困難、言語(yǔ)障礙，其中6例出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，14例均無(wú)胃腸道癥狀、發(fā)熱和意識(shí)障礙。3.治療與預(yù)后14例均接受肉毒抗A毒素的治療，治療劑量為每天3~5萬(wàn)v，治療時(shí)間為5~10天。同時(shí)給足熱卡和生理維持液。6例因呼吸肌受累而行氣管切開(kāi)或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)相應(yīng)的治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院10人，痊愈出院4人，平均住院日19天。4.急救和護(hù)理4.1維持呼吸道通暢14例在入院時(shí)都出現(xiàn)了不同程度的吞咽困難現(xiàn)象，因咽部分泌物不能自行排出，極易導(dǎo)致患兒窒息死亡。因此保證氣道暢通和氧供是肉毒桿菌中毒搶救工作的重點(diǎn)。采用吸球吸取分泌物與低負(fù)壓吸引器每隔1~2小時(shí)定期吸取分泌物相結(jié)合，確?；純汉粑罆惩?。除此之外，對(duì)8例輕、中度中毒的兒童則用鼻導(dǎo)管法進(jìn)行低濃度連續(xù)吸氧治療，氧流量為1~3L/min,3~5天中毒癥狀減輕后停止吸氧。6名重度中毒兒童由于鼻導(dǎo)管法和面罩法吸氧未能有效改善缺氧狀態(tài)，分別進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)治療。因氣管切開(kāi)遺留開(kāi)放性創(chuàng)口很容易引起肺部感染，再加上氣候干燥、相對(duì)濕度小，氣管導(dǎo)管內(nèi)套管經(jīng)常由于分泌物干結(jié)發(fā)生局部阻塞，引起呼吸道阻力的增加。需每隔2~4小時(shí)將0.9%生理鹽水20ml加糜蛋白酶一支加慶大霉素2萬(wàn)v混合液從氣管內(nèi)套管中滴入2~4ml保證導(dǎo)管暢通，并準(zhǔn)確掌握吸痰深度、吸痰時(shí)間及吸痰手法。所有患兒均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。4.2密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)根據(jù)病人的情況合理確定呼吸機(jī)模式和參數(shù)，定期血?dú)夥治霾⒏鶕?jù)分析結(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整；避免出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗的情況，并對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的原因加以分析和及時(shí)處理；觀察呼吸管道的暢通程度、連接的嚴(yán)密程度、漏氣程度、濕化罐的蓄水情況、濕化溫度等；應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)心率，呼吸，血壓及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，在密切觀察疾病變化的情況下，對(duì)治療時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。4.3肉毒抗A毒素排毒肉毒抗A毒素可中和兒童游離肉毒桿菌外毒素，是治療肉毒桿菌中毒原因的首選藥物。給藥之前常規(guī)進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，甚至對(duì)皮試結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)的兒童也應(yīng)如此。為了確保治療順利，還應(yīng)進(jìn)行脫敏注射。方法為取1支1萬(wàn)V肉毒抗A毒素粉劑加滅菌等滲鹽水10ml經(jīng)稀釋后肌肉注射5次，用量以0.5ml為起點(diǎn)，以后依次是1ml,2ml,3ml,3.5ml，每次間隔20分鐘，完成第5次注射后觀察30分鐘仍無(wú)不適反應(yīng)，肉毒抗A毒素可以在200-500ml中添加2~4萬(wàn)*10%葡萄糖注射液，每分鐘10-15滴。進(jìn)行脫敏注射時(shí)須準(zhǔn)備急救物品和藥品，并派專人看守，嚴(yán)密觀察兒童生命體征變化。我科14例中皮試陽(yáng)性3例，經(jīng)過(guò)以上脫敏治療后，均成功地過(guò)渡至正常治療用藥。4.4心理護(hù)理孩子住院時(shí)侵入性操作多，環(huán)境生疏，周圍沒(méi)有家長(zhǎng)，言語(yǔ)不一，均會(huì)使孩子產(chǎn)生心理恐慌，故孩子意識(shí)轉(zhuǎn)清后，應(yīng)安排護(hù)士和孩子耐心進(jìn)行交流，說(shuō)明治療的必要性并提高孩子戰(zhàn)勝疾病的自信心。同時(shí)安撫好家屬，對(duì)患兒病情及時(shí)交代，減輕緊張、恐懼心理，能夠主動(dòng)配合救治。五、討論肉毒桿菌又名臘腸桿菌（clbotulinum），是革蘭氏陽(yáng)性厭氧梭狀芽孢桿菌的一種，次極具有大型芽孢和周鞭毛并可活動(dòng)。本菌芽孢體外抵抗力極強(qiáng)，干熱180°C.15分鐘，濕熱100°C.5小時(shí)，高壓滅菌120°C.20分鐘則可消滅。5%的苯酚和20%的甲醛要在24小時(shí)內(nèi)殺死。本菌按抗原性不同，可分a、b、c、d、e、f、g7種血清型，對(duì)人致病者以a、b、e、3型為主，f型較少見(jiàn)，c、d型主要見(jiàn)于禽畜感染。各類型都可產(chǎn)生外毒素，屬嗜神經(jīng)毒素，毒性很強(qiáng)，致人體死亡約0.01mg。毒素具有抗胃酸作用，但不耐高溫。a型毒素80°C.5分鐘即可破壞，b型毒素88°C.15分鐘即可破壞。毒素可以在干燥，密閉，黑暗的環(huán)境中保存數(shù)年。由于此毒素的毒性強(qiáng)，且無(wú)色、無(wú)臭、無(wú)味、不易察覺(jué)，必須注意防范。目前主要的傳播途徑如下。第一，傳染源家畜，家禽和魚(yú)類都是傳染源。本菌芽孢在自然界中分布很廣，病菌從動(dòng)物（主要是食草動(dòng)物）的腸道中排出而污染土壤和岸沙土，從而污染飲食品做罐頭，如果加熱不充分，它所產(chǎn)的芽孢就不會(huì)被殺滅，再加上缺氧的環(huán)境，導(dǎo)致肉毒桿菌的繁殖和外毒素的產(chǎn)生。第二，傳播途徑以食物傳播為主，多發(fā)生于腌肉，臘肉，豬肉和制作較差的罐頭食品等，有些地區(qū)曾經(jīng)因?yàn)槌远刽?，豆瓣醬，臭豆腐和不新鮮魚(yú)，豬肉，豬肝等而致病。肉毒桿菌在繁殖過(guò)程中，并不一定要有苛刻的乏氧條件和適宜的溫度，e型菌可以在6°C的低溫下進(jìn)行繁殖和毒素的產(chǎn)生；a型和b型菌可產(chǎn)生蛋白水解酶而引起食品的變質(zhì)；而且e型菌不會(huì)產(chǎn)生這種酶，食品也不會(huì)變質(zhì)，容易疏忽大意導(dǎo)致疾病。在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，敵人可以使用肉毒毒素通過(guò)氣溶膠的途徑進(jìn)行擴(kuò)散，對(duì)飲水、食物和器物等進(jìn)行大面積的污染，如果不能及時(shí)的處理，就會(huì)導(dǎo)致集體中毒。肉毒桿菌的中毒潛伏期通常在（12~36）h，部分病人突發(fā)神經(jīng)肌肉麻痹和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床診斷較為困難。早期以復(fù)視，構(gòu)音困難及吞咽困難為主，可導(dǎo)致急性四肢對(duì)稱性遲緩性癱瘓伴明顯延髓麻痹，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭乃至死亡。從臨床救治經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，肉毒桿菌中毒治療成功的關(guān)鍵是：1盡早明確診斷并盡早足量地應(yīng)用肉毒抗毒素；加強(qiáng)呼吸道管理、合理氧療、及早應(yīng)用呼吸機(jī)協(xié)助呼吸；降顱壓，保護(hù)心肌，補(bǔ)液及其他對(duì)癥支持治療；強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理，防止及治療各種并發(fā)癥。肉毒桿菌中毒重在防范，要加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育工作，嚴(yán)禁吃發(fā)酵、腐敗食品，罐頭出現(xiàn)脹氣、變質(zhì)等情況，千萬(wàn)不要吃；增強(qiáng)牧民群眾衛(wèi)生防病及自我保健意識(shí)，最大限度地減少牛羊肉屠宰、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)帶來(lái)的污染，并控制肉毒桿菌的滋生及毒素的生成；在吃之前先進(jìn)行足夠的加熱以破壞毒素、改變食生肉或者半生肉等不健康的飲食習(xí)慣。任何暴露于或疑似暴露于污染食物中的人都必須密切觀察并及早送至具備呼吸機(jī)輔助呼吸治療的醫(yī)院治療以減少病死率。結(jié)語(yǔ)：農(nóng)村歷來(lái)就有自己制作豆瓣醬和臭豆腐等食品的習(xí)俗，這類自制食品一旦受到肉毒桿菌的污染，食用后造成家庭內(nèi)部群體食物中毒的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。而搶救工作能否取得成功，關(guān)鍵在于一是早期診斷并積極應(yīng)用肉毒抗A毒素；其次要加強(qiáng)呼吸道管理以確保機(jī)體氧供；另外應(yīng)確保兒童有充足熱卡，盡早鼻飼，并且防止誤吸。Refer