危重病人的監(jiān)護

危重病人的監(jiān)護危重病人的監(jiān)護23危重病人的監(jiān)護一、概述1、利用先進精密的醫(yī)療設備，對危重病人進行持續(xù)多方面的監(jiān)測，根愈疾病的目的。2、有效地防止意外事件發(fā)生。二、內容1、常規(guī)監(jiān)護2、分級監(jiān)護3、系統(tǒng)監(jiān)護（其中的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護）三、危重病人常規(guī)監(jiān)護（一）密切觀察生命體征，并作好24小時動態(tài)變化記錄1）體溫 一、二級監(jiān)護q2h,三級監(jiān)護q4h測量2）血壓 一、二級監(jiān)護≤q2h,有條件者行有創(chuàng)血壓監(jiān)測體溫監(jiān)測1、正常體溫正常人體體溫隨測量部位不同而異，口腔舌下溫度為36.3℃～37.2℃，腋窩溫度為36℃～37℃，直腸溫度為36℃～37.8℃。晝夜間可有輕微波動，清晨稍低，起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高，但波動范圍一般不超過1℃。、臨床測量方法中心溫度：臨床常有直腸溫度、食管溫度、鼻咽溫度、耳膜溫度。體表溫度1）口腔和腋下溫度：腋下溫度一般比口腔溫度低0.3～0.5溫度在臨床應用上有諸多不便，被腋下溫度代替。2）平均皮膚溫度即：平均皮膚溫度＝0.3（胸壁溫度＋上臂溫度）＋0.2（大腿溫度＋小腿溫１/8度）3（中心溫度及平均皮膚溫度的差值）差應小于2℃。連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標。1)溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一2)溫差減?。禾崾静∏楹棉D，外周循環(huán)改善臨床常用中心溫度測量方法無創(chuàng)傷性動脈血壓測定根據袖套充氣方式的不同，分為：手動測壓法：搏動顯示法聽診法觸診法自動測壓法：自動間斷測壓法自動連續(xù)測壓法手動測壓法導致誤差的因素有：2/3只宜使用2.5cm的袖套。放氣速度：放氣過快測量值偏低，尤其在心率偏慢時。以或每次心跳放氣2mmHg放氣速度可提高測壓的準確性。校對：血壓計定期校對，誤差不可3mmHg。自動化無創(chuàng)測壓法(NIBP））(2)（二）嚴格無菌操作1）的觀察護理２/82）配藥、配液體（尤其行胃腸外營養(yǎng)者）（三）保證各種管道通暢。1、輸液管道：尤其用微量泵輸入血管活性藥物注意事項：置管阻塞 置管脫出 液體外滲（置管阻塞、脫出、速度太快、液粘滯度高）避免辦法：露出進針部位、充分固定、多巡視、每班交代清楚。不要將就：尤其在輸入血管活性藥物和高濃度鈣劑時快速補液時使用較粗的血管。解救辦法：重新置管 首診負責 硫酸鎂濕敷 局部封閉：針對縮血管藥（巴胺、腎上腺素等）。常用酚妥拉明2、各種引流管負壓引流管：胸腔負壓引流心包負壓引流腦室內負壓引流外科手術后置放的各種引流管：尤其食道閉鎖術后的胃腸引流管（四）氣管切開套管、氣管插管氣管插管是否在氣道內？方法：聽診、胸腔抬動、熱氣流、白霧、SpO2（怎樣區(qū)分氣管插管是脫管還是分泌物堵塞？）（五）動態(tài)監(jiān)測血氣、電解質要求第一次血氣把乳酸選上1、PaCO2

2、PH、HCO- 3、乳酸3（六）監(jiān)測血糖：３/81、糖尿?。禾悄虿⊥Y酸中毒易誤診腦炎和重度脫水2、含糖液輸入過快：麻醉科、重度脫水（七）各種化驗數據和用藥情況。（八）觀察各種引流物的顏色、量和形狀并準確記錄（包括大小便）。（九）定時翻身、拍背，對患者進行四肢被動活動和功能鍛煉。（十）及時了解患者病情，做好患者及其家屬的心理護理。（十一）制定常規(guī)護理計劃并嚴格實施。（十二）(CPCR四、分級監(jiān)護一～三級三級監(jiān)護體征穩(wěn)定但仍需要在重癥監(jiān)護病房治療者。監(jiān)測內容：ICU入平衡，三大常規(guī)、生化、血糖及胸片等。二級監(jiān)護適用于具備一個臟器衰竭的指征，需進行受損臟器支持治療者。監(jiān)測內容：1、ICU常規(guī)監(jiān)測項目頻度增加2、根據受損臟器重點選擇相監(jiān)測等3、對可能繼發(fā)的其他臟器功能改變采取針對性的監(jiān)測手段一級監(jiān)護４/8適用于具備兩個以上臟器衰竭的病人。病情重、死亡率高。面監(jiān)測，據病情的進展，隨時檢查隨時記錄。五、系統(tǒng)監(jiān)護水電介質平衡、血液、代謝和中樞神經系統(tǒng)。（以心、肺、腎的監(jiān)護為主循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護一般監(jiān)測心電監(jiān)測動脈壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測血流動力學監(jiān)測一般監(jiān)測心率監(jiān)測判斷心輸出量：在一定的范圍內，隨著心率的增加心排血量會增加。但當心率太快時，心率減慢時(<50次/求算休克指數：休克指數＝HR/SBp0.5休克指數等于1時，提示失血量占血容量的20％～30％。休克指數大于1時，提示失血量占血容量的30％～50％。估計心肌耗氧：心率及收縮壓的乘積（Rpp）Rpp＝SBp×HR12000，大于12000提示心肌負荷增加，心肌氧耗增加。心電監(jiān)護系統(tǒng)：由一臺中央監(jiān)測儀和若干臺床邊監(jiān)測儀組成。床邊監(jiān)護５/8儀的心電圖信號可以通過導線，電話線或遙控輸入中心監(jiān)測儀。心電圖監(jiān)測的臨床意義起心律失常。致心肌缺血、心律失常發(fā)生；監(jiān)測電解質改變 如低鉀血癥低鈣血癥高鎂血癥等在心電圖都有特征性的改變；察心臟起搏器的起搏及感知功能均非常重要。創(chuàng)傷性動脈壓監(jiān)測指征：外科及顱內手術等病人，均需連續(xù)監(jiān)測周圍動脈內壓力。困難或脈壓狹窄難以測出時，采用直接動脈內測壓，即使壓力低至30～40mmHg，亦可準確地測量。術中血流動力學波動大，病人需用血管收縮藥或擴張藥治療時，連續(xù)監(jiān)測動脈內壓力，不但可保證測壓的準確性，且可及早發(fā)現使用上述藥物引起的血壓突然變化，如嗜鉻細胞瘤手術。測壓時應注意的問題：①不同部位的壓差６/8動脈高約10mmHg，而舒張壓低約10mmHg。②直接測壓和間接測壓的比較收縮壓在100～150mmHg范圍之間，兩者結果相仿直接測得的動脈壓比間接法略高，收縮壓常常會高出5～20mmHg間接法測得的壓力大于直接法時，多數系由于壓力監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)生故障或操作欠妥而引起誤差，包括監(jiān)測儀零點的偏移常見并發(fā)癥及其預防1)血栓：導管越粗，越容易損傷血管內膜，越容易阻礙導管周圍的血流而形成血栓2)栓塞：用肝素3)出血:4)感染:導管留置不要超過3～4日。當局部出現感染或有任何炎癥征象時，即應立即拔除導管。中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測回心血量能力的指標。中心靜脈壓適應證：1）種類型的休克；3）脫水、失血和血容量不足；4）心力衰竭；5）脈輸血、輸液、或需要靜脈高能量營養(yǎng)治療者。正常值及臨床意義：CVP正常值：5～12cmH2O小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，表示右心功能不良或血容量超負荷。CVP注意事項：判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤。將玻璃管零點置于第4肋間右房水平。確保靜脈內導管和測壓管道系統(tǒng)內無凝血、空氣、管道無扭曲等。７/8測壓時確保靜脈內導管通暢無阻。Swan-Ganz漂浮導管