妊娠時限異常專家講座

第一節(jié)自然流產(chǎn)spontaneousabortion第二節(jié)早產(chǎn)prematuredelivery第三節(jié)過期妊娠posttermpregnancy妊娠時限異常專家講座第1頁自然流產(chǎn)妊娠時限異常專家講座第2頁概念自然流產(chǎn)(abortion)指妊娠不足28周，胎兒體重小于1000g而終止者。美國定義為妊娠滿20周以前，或體重小于500g。

Miscarriage似較abortion更適當(dāng)。<12周-早期流產(chǎn)；≥12周至<28周-晚期流產(chǎn)。分為人工(artificial)流產(chǎn)和自然(spontaneous)流產(chǎn)流產(chǎn)發(fā)生率15%，以早期流產(chǎn)占多。用尿hCG對希望懷孕婦女進(jìn)行監(jiān)測，有62%受精卵在孕12周之前死亡，其中大多數(shù)是（92%）流產(chǎn)是亞臨床。妊娠時限異常專家講座第3頁病因（一）胚胎（或胎兒）原因胚胎原因：早期流產(chǎn)最常見原因為染色體異常，約占50～60%。染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常。由遺傳或感染、藥品等原因造成。未必是壞事！胎盤異常因為滋養(yǎng)層發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤循環(huán)障礙，造成流產(chǎn)。妊娠時限異常專家講座第4頁（二）母體原因全身性疾病：妊娠期急性傳染病，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因高熱，中毒引發(fā)宮縮造成流產(chǎn)；嚴(yán)重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡；高血壓或腎病造成胎盤梗死……內(nèi)分泌失調(diào)：生殖內(nèi)分泌/代謝內(nèi)分泌生殖器官疾?。鹤訉m發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形；宮頸機(jī)能不全妊娠時限異常專家講座第5頁4.強(qiáng)烈精神刺激、外傷或性交：但常僅為誘發(fā)原因5.不良生活習(xí)慣*天天抽10支煙增加1.2倍流產(chǎn)率，天天抽14支煙增加2倍。*喝酒增加流產(chǎn)率，每周喝2次幾率增加2倍，天天喝酒增加3倍流產(chǎn)率。*天天喝5杯以上咖啡略增加流產(chǎn)率。

妊娠時限異常專家講座第6頁（三）環(huán)境原因放射線、化學(xué)物質(zhì)（四）免疫原因妊娠相當(dāng)于同種異體移植。危險原因包含配偶組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體抗磷脂抗體過多、抗精子抗體存在、孕期中母體封閉抗體不足等。妊娠時限異常專家講座第7頁病理胚胎死亡→底蛻膜出血→胚胎與蛻膜層分離→排出。妊娠<8周妊娠8～12周妊娠12周后底蛻膜重復(fù)少許出血妊娠時限異常專家講座第8頁臨床分類依據(jù)患者就診時情況，流產(chǎn)可分為以下幾個類型，實際是普通流產(chǎn)發(fā)展過程。流產(chǎn)過程發(fā)展以下：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)妊娠時限異常專家講座第9頁臨床特點(diǎn)

主要癥狀是陰道出血、腹痛。早期流產(chǎn)—先出血后腹痛，且全過程均伴有陰道出血。晚期流產(chǎn)—先腹痛后出血，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相同。體征因妊周大小、流產(chǎn)過程不一樣而異。檢驗子宮大小、宮頸擴(kuò)張是否、是否破膜、貧血程度等。妊娠時限異常專家講座第10頁

先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)陰道少許出血，下腹陣發(fā)性隱痛，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與妊周相符。類型詳解妊娠時限異常專家講座第11頁難免流產(chǎn)(inevitableabortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宮口擴(kuò)張，宮口可能有物堵，子宮大小與妊周相符或略小。妊娠時限異常專家講座第12頁不全流產(chǎn)(incompleteabortion)妊娠產(chǎn)物部分排出，部分殘留或嵌頓，連續(xù)陰道出血、量多，宮口擴(kuò)張有物堵，子宮小于妊周。妊娠時限異常專家講座第13頁完全流產(chǎn)(completeabortion)妊娠產(chǎn)物完全排出，出血、腹痛漸停頓消失，宮口關(guān)閉，子宮靠近正常大小。妊娠時限異常專家講座第14頁稽留流產(chǎn)(missedabortion)胚胎或胎兒已死亡未能自然排出而滯留宮內(nèi)。早孕反應(yīng)消失，子宮小于妊周，胎心、胎動消失。胎盤組織可機(jī)化與子宮壁粘連造成刮宮困難；如死亡妊娠物在宮腔內(nèi)滯留太久，易發(fā)生嚴(yán)重凝血功效障礙。流產(chǎn)合并感染(septicabortion)流產(chǎn)過程中合并宮腔感染、全身感染。多見于不全流產(chǎn)出血時間長者。不一樣病原體混合感染。特殊類型詳解妊娠時限異常專家講座第15頁習(xí)慣性流產(chǎn)(habitualabortion)自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生≥3次，每次流產(chǎn)多發(fā)生在同一孕月。近年國際上常采取復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（recurrentspontaneousabortion，RSA）概念，指連續(xù)2次或以上自然流產(chǎn)。原因分析

特殊類型詳解妊娠時限異常專家講座第16頁診療（一）病史有沒有停經(jīng)史和重復(fù)流產(chǎn)病史，有沒有早孕反應(yīng)，陰道流血量及其連續(xù)時間，有沒有腹痛，腹痛部位、性質(zhì)、程度，陰道有沒有水樣排液，陰道排液色、量、味，有沒有組織排出等。（二）體格檢驗觀察患者全身情況，有沒有貧血，評定生命體征等。婦科檢驗應(yīng)在消毒情況下進(jìn)行。注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有沒有組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否與停經(jīng)月份相符合，有沒有壓痛等；雙側(cè)附件有沒有包塊。妊娠時限異常專家講座第17頁（三）輔助檢驗1．B超確定是否存活，幫助判斷預(yù)后，診療流產(chǎn)類型與流產(chǎn)相關(guān)超聲現(xiàn)象：1.一個平均直徑超出20mm妊娠囊應(yīng)該有胚胎出現(xiàn)。2.一個CRL超出5mm胚胎應(yīng)該有胎心搏動。3.卵黃囊出現(xiàn)意味著胚胎存活機(jī)會比較大。4.有絨毛下血腫時，發(fā)生流產(chǎn)機(jī)會是30%（即使是有胎心時）。妊娠時限異常專家講座第18頁2.血hCG、孕酮、雌二醇測定臨床上常動態(tài)觀察hCG和P測定判斷胚胎胎兒預(yù)后。若已見胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，結(jié)合血P水平低于5ng/mL，幾乎能夠必定宮內(nèi)妊娠已死亡。妊娠時限異常專家講座第19頁

病史婦科檢查類型出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉＝孕周

難免流產(chǎn)中→多加劇無擴(kuò)張≤孕周不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴(kuò)張或閉＜孕周完全流產(chǎn)少→無無完全排出閉正?；蛏源笤缙诹鳟a(chǎn)應(yīng)與異位妊娠、葡萄胎、功血、子宮肌瘤判別。判別診療妊娠時限異常專家講座第20頁處理應(yīng)依據(jù)流產(chǎn)不一樣類型，給予主動而恰當(dāng)處理。（一）先兆流產(chǎn)臥床休息，禁止性生活黃體酮維生素E和葉酸口服小劑量甲狀腺素心理治療妊娠時限異常專家講座第21頁（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)診療明確后馬上清宮如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液輸血，糾正休克。術(shù)后抗生素預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢驗。妊娠時限異常專家講座第22頁（三）完全流產(chǎn)

普通不需特殊處理（四）過期流產(chǎn)診療確定后盡早排空子宮胎兒死亡過久，釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，輕易并發(fā)DIC，術(shù)前應(yīng)檢驗?zāi)π?，如有異常則糾正后再清宮。術(shù)前給雌激素，以提升子宮肌對催產(chǎn)素敏感性。備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以降低出血。妊娠時限異常專家講座第23頁（五）習(xí)慣性流產(chǎn)應(yīng)作全方面檢驗，查明原因，針對病因進(jìn)行治療。（六）流產(chǎn)合并感染可發(fā)生敗血癥，血栓性靜脈炎、中毒性休克，DIC等嚴(yán)重后果，應(yīng)予重視。治療標(biāo)準(zhǔn)是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時鉗出大塊殘留組織。切不可立時全方面搔刮宮腔。妊娠時限異常專家講座第24頁早產(chǎn)妊娠時限異常專家講座第25頁定義妊娠滿28周至不足37周（196～258天）間分娩者。此時娩出新生兒稱早產(chǎn)兒（

prematureinfant)，體重1000~2499克。妊娠時限異常專家講座第26頁全部死亡新生兒中28%為早產(chǎn)(占無畸形兒死亡中70%)取決早產(chǎn)新生兒存活主要是胎齡，其次為體重。早產(chǎn)嬰兒死亡

率(小于<32周小孕周早產(chǎn)兒）186.4/1000出生兒(死亡率是足月產(chǎn)嬰兒75倍)孕周小于32周早產(chǎn)兒,有20%存活不到一年

國內(nèi)占分娩總數(shù)5％～15％。約15％早產(chǎn)兒于新生兒期死亡。妊娠時限異常專家講座第27頁不一樣孕周早產(chǎn)發(fā)生率(1995-)

<28weeks:0.82%<32weeks:2.2%33-36weeks:8.9%<37weeks:11.2IOMReport-July-page72/AlexanderGRetal(underreview)妊娠時限異常專家講座第28頁早產(chǎn)原因感染原因：胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，30％～40％

20%早產(chǎn)發(fā)生于無臨床感染、胎膜完整病例，經(jīng)腹羊膜腔穿刺發(fā)覺存在細(xì)菌、病毒產(chǎn)物609例胎膜完整剖宮產(chǎn)中,必定在絨毛膜羊膜發(fā)覺微生物者，早產(chǎn)顯著增加大腸桿菌可滲透存活膜，所以胎膜對上行感染不是絕正確屏障下生殖道及泌尿道感染B族溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體感染、急性腎盂腎炎等妊娠時限異常專家講座第29頁2.妊娠期合并癥或并發(fā)癥原因Meis(1995，1998)報道:

28%單胎早產(chǎn)中：約二分之一為子癇前期，1/4胎兒窘迫，1/4FGR、胎盤早剝、胎兒死亡余72%為自然早產(chǎn)，有或無胎膜早破妊娠時限異常專家講座第30頁3.子宮過分膨脹及胎盤原因羊水過多多胎妊娠前置胎盤胎盤早剝胎盤功效減退妊娠時限異常專家講座第31頁4.子宮結(jié)構(gòu)性原因?qū)m頸內(nèi)口松弛子宮畸形：縱隔子宮雙角子宮妊娠時限異常專家講座第32頁5.生活方式：吸煙2-5倍早產(chǎn)胎膜早破，1.2-2倍早產(chǎn)分娩孕期不適當(dāng)體重；毒品；年紀(jì)（年輕或年長）；貧窮；矮胖體型；VitC缺乏；職業(yè)（長久行走、站立）；重體力工作或每七天長時間工作。應(yīng)力及母血清高皮質(zhì)醇者早產(chǎn)，受虐傷害與早產(chǎn)相關(guān)妊娠時限異常專家講座第33頁自發(fā)早產(chǎn)危險原因既往早產(chǎn)史：16000例回顧性分析，第一次早產(chǎn)，下一次早產(chǎn)幾率與無早產(chǎn)史者相比增加3倍以前2次早產(chǎn)，≥1/3第三次仍早產(chǎn)70%這些早產(chǎn)發(fā)生于以前早產(chǎn)孕周前后二周內(nèi)妊娠時限異常專家講座第34頁宮頸機(jī)能不全：增加早產(chǎn)幾率。宮頸擴(kuò)張：孕中期后無癥狀宮頸擴(kuò)張可引發(fā)早產(chǎn)分娩發(fā)動。超聲測量宮頸長度：無早產(chǎn)危險2916孕婦，24周及28周測宮頸長度，24周平均宮頸長度3.5cm16-24周宮頸長度與以后35周前早產(chǎn)相關(guān)。Yost()發(fā)覺：孕中期宮頸擴(kuò)張至2-4cm，以后35周前早產(chǎn)分娩。妊娠時限異常專家講座第35頁癥狀體征：有痛性或無痛性宮縮癥狀：盆腔受壓感，月經(jīng)樣痙攣痛，陰道流水樣分泌物L(fēng)ams(1994)：這些癥狀體征是早產(chǎn)征象，常在24小時后出現(xiàn)早產(chǎn)妊娠時限異常專家講座第36頁胎兒纖維連結(jié)蛋白(FetalFibronectin，fFN)糖蛋白，由羊膜、蛻膜和絨毛膜合成份泌，對胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前陰道后穹隆分泌物中能夠呈陽性改變，但妊娠22-35周間陰道后穹隆分泌物中應(yīng)為陰性，孕36周后能夠為陽性。fFN酶聯(lián)免疫法測定，>50ng/ml為陽性。防止標(biāo)本被母血或羊水污染，檢測前不能行陰道檢驗及陰道超聲檢測，24h內(nèi)禁止性交。隨機(jī)試驗表明：先兆早產(chǎn)如fFN陰性，住院率及住院日數(shù)。Swamy()：404例妊娠，在22-34周陽性結(jié)果，一周內(nèi)分娩30%，二周內(nèi)分娩41%。妊娠時限異常專家講座第37頁牙周病口腔細(xì)菌尤其是梭桿菌、嗜二氧化碳嗜細(xì)胞菌屬常伴有孕婦上生殖道感染。孕婦有牙周炎與對攝影比7倍增加早產(chǎn)幾率。24-28周有牙周病4倍增加32周前分娩率。

牙周病干預(yù)顯著降低37周前早產(chǎn)發(fā)生。妊娠時限異常專家講座第38頁臨床表現(xiàn)及診療先兆早產(chǎn)：妊娠滿28w后出現(xiàn)最少10分鐘一次規(guī)則宮縮，伴宮頸管縮短。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠滿28w至不足37w，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（20分鐘內(nèi)≥4次或60分鐘≥8次，連續(xù)≥30s），伴宮頸管縮短≥75%，宮頸擴(kuò)張2cm以上。妊娠時限異常專家講座第39頁宮頸長度評定

Iams,ObstetGynecol1994BerghellaAmJObGyn1997Hartmann,ObstetGynecol1999GuzmanAmJObGyn1999GomezAmJObGyn超聲檢測宮頸內(nèi)口漏斗長度和功效性內(nèi)口長度妊娠時限異常專家講座第40頁24－36周宮頸陰道分泌物中fFN水平>50ng/ml：對早產(chǎn)預(yù)測很有價值fFN妊娠時限異常專家講座第41頁處理若胎兒存活、無胎兒窘迫、胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破。早產(chǎn)不可防止時，應(yīng)盡力設(shè)法提升早產(chǎn)兒存活率。早產(chǎn)兒存活率:24周20%25周50%平均天天增加4%妊娠時限異常專家講座第42頁1.臥床:臥床休息、左側(cè)臥位有助降低自發(fā)性宮縮頻率。2.藥品治療：妊娠時限異常專家講座第43頁NewACOGTreatmentGuidelinesGynecologyandObstetricsEdition采取針對性治療方法：靜脈應(yīng)用宮縮抑制劑（需要考慮胎齡、早產(chǎn)原因和藥品禁忌癥）促胎肺成熟抗生素治療（假如有感染發(fā)生或有胎膜早破）妊娠時限異常專家講座第44頁（一）抑制宮縮藥品1、β2受體激動劑：

β受體分類:β1受體:心臟,小腸

β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活腺苷酸環(huán)化酶，cAMP↑，胞內(nèi)[Ca2+]↓,子宮平滑肌松弛慣用藥品：利托君（羥芐羥麻黃堿）沙丁胺醇（舒喘靈）2.4-4.8mgq6-8h

妊娠時限異常專家講座第45頁副作用：母兒心率快，心肌氧耗增加，血糖↑，水鈉潴留，低血鉀，重者肺水腫(24-48h后),心律失常,心肌缺血絕對禁忌證：孕婦心臟病、肝功效異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功效亢進(jìn)癥、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。用藥監(jiān)測：HR、BP、宮縮、血鉀、血糖、心電圖、呼吸音…妊娠時限異常專家講座第46頁2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制[Ca2+]作用用藥監(jiān)測：①膝反射+②呼吸>16次/min③尿量>25ml/h拮抗劑：10%GS10ml+10%葡萄糖酸鈣10mliv

妊娠時限異常專家講座第47頁3、鈣拮抗劑：[Ca2+]內(nèi)流↓,抑制宮縮慣用藥品：硝苯地平（心痛定）10mgq8h禁用：充血性心力衰竭、主動脈瓣狹窄慎用：與MgSO4同時使用可能造成血壓急降有報道心痛定增加硫酸鎂N-肌肉阻斷作用,干擾心肺功效

妊娠時限異常專家講座第48頁4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛）副作用：動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉肺動脈高壓抑制胎尿形成羊水降低應(yīng)用指征：其它治療無效，孕34周前，短期（1周內(nèi)）

（二）控制感染即使早產(chǎn)主要原因是感染所致，但研究顯示抗生素并不能延長孕周及降低早產(chǎn)率。(1)對有早產(chǎn)史或其它早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情個體化地應(yīng)用抗生素。(2)對胎膜早破先兆早產(chǎn)孕婦提議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染（三）促胎肺成熟：糖皮質(zhì)激素促肺成熟，降低NRDS、腦室周圍白質(zhì)軟化、壞死性小腸炎等發(fā)生妊娠時限異常專家講座第49頁分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血常規(guī)會陰側(cè)切

2、CS：為降低顱內(nèi)出血可能，對胎位異常者CS術(shù)前評定胎兒存活可能性妊娠時限異常專家講座第50頁預(yù)防1、主動治療泌尿生殖道感染，防止性生活，預(yù)防PROM2、治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防合并癥/并發(fā)癥加重3、宮頸內(nèi)口松弛者于妊娠14-18周行環(huán)扎妊娠時限異常專家講座第51頁過期妊娠妊娠時限異常專家講座第52頁過期妊娠(post-termpregnancy)定義:平時月經(jīng)規(guī)律,妊娠到達(dá)或超出42周者還未分娩。發(fā)生率:3%-15%。妊娠時限異常專家講座第53頁相關(guān)概念孕37周孕40周預(yù)產(chǎn)期孕42周早產(chǎn)足月足月過期大多數(shù)人不明確受精時間臨床上多從病人末次月經(jīng)推算預(yù)產(chǎn)期

預(yù)產(chǎn)期推算方法：末次月經(jīng)月份-3，日期+7可提前3周或推后2周（月經(jīng)周期不準(zhǔn)，則對應(yīng)改變）妊娠時限異常專家講座第54頁病因1、雌/孕百分比失調(diào)：雌激素水平不能升高2、頭盆不稱：盆腔空虛先露高浮3、胎兒畸形：無腦兒4、遺傳原因：胎盤硫酸脂酶缺乏癥妊娠時限異常專家講座第55頁病理①胎盤功效正常：胎兒繼續(xù)生長BW>4000g25%BW>4500g5.4%②胎盤功效減退：胎兒成熟障礙10-20%母體面梗死鈣化胎兒面和胎膜黃染③羊水過少，糞染④胎兒亦可能FGR妊娠時限異常專家講座第56頁對母兒影響1、對圍生兒：胎兒成熟障礙、胎兒囧迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息與正常足月妊娠相比:新生兒死亡率高35倍死產(chǎn)率高13倍死胎率高4倍2、對母體：手術(shù)產(chǎn)增加妊娠時限異常專家講座第57頁診療關(guān)鍵：核實孕周1、依據(jù)LMP計算：平時月經(jīng)規(guī)律（28天）者，停經(jīng)≥42周（≥294天）2、依據(jù)排卵日計算：排卵后≥280天①基礎(chǔ)體溫測試②月經(jīng)周期28者月經(jīng)來第14天③陰道黏液情況④IVF移植日妊娠時限異常專家講座第58頁3、B超:20周前檢驗對孕周有主要意義5-12周:胚囊大小、頂臀徑CRL12-20周:雙頂徑BPD/股骨長FL4、依據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、孕早期婦科檢驗子宮大小、胎動出現(xiàn)時間5、依據(jù)妊娠早期血、尿HCG增高時間妊娠時限異常專家講座第59頁診療關(guān)鍵：胎盤功效判斷1、胎動計數(shù)：一個自我監(jiān)護(hù)方法

正常值：≥10次/12h異常：＜10次/12h或降低>50%/日2、胎兒電子監(jiān)護(hù)：NST1-2次/周OCT無晚期減速B超妊娠時限異常專家講座第60頁3、B超：1-2次/周Manning評分