重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理

重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理福州總醫(yī)院王愛民重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第1頁(yè)住院患者中糖尿病患病率逐年增加012345199119921993199419951996199719981999出院人數(shù)(millions)48%

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住院病例中確診糖尿病重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第2頁(yè)住院患者中高血糖危害重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第3頁(yè)糖尿病延長(zhǎng)內(nèi)科各科室患者住院時(shí)間伴發(fā)糖尿病與無糖尿病相比，內(nèi)科患者住院天數(shù)平均延長(zhǎng)4天神經(jīng)疾病外周血管疾病心血管疾病腎臟疾病代謝疾病其它疾病普通醫(yī)學(xué)情況住院天數(shù)住院患者中糖尿病患者10%-30%重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第4頁(yè)高血糖對(duì)外科手術(shù)患者影響外科住院病人高血糖與術(shù)后感染親密相關(guān):術(shù)后第一天血糖高于11.1mmol/L(220mg/dl)者術(shù)后感染發(fā)生率顯著增高。重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第5頁(yè)高血糖對(duì)外科手術(shù)患者影響增加外科疾病誤診率手術(shù)死亡率是非糖尿病病人1.5倍增加術(shù)后傷口愈合難度傷口愈合延遲、易裂開慢性血管并發(fā)癥手術(shù)危險(xiǎn)和麻醉意外增加病程長(zhǎng)老年患者血糖控制不佳重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第6頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)主要性飲食管理體育鍛煉藥品治療糖尿病教育血糖監(jiān)測(cè)血糖達(dá)標(biāo)將直接影響患者并發(fā)癥發(fā)生和病情控制血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病綜合治療五駕馬車中辨路之馬血糖監(jiān)測(cè)是完整血糖控制管理體系中關(guān)鍵步驟重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第7頁(yè)監(jiān)測(cè)不一樣血糖值意義血糖：血液中葡萄糖含量（全血、血漿、血清）簡(jiǎn)稱血糖。空腹血糖：是指8-10h內(nèi)無任何熱量攝入血糖餐后血糖：是指攝入熱量2h血糖任意血糖：是指一日內(nèi)任意時(shí)間點(diǎn)血糖（不論是否進(jìn)餐）OGTT血糖：是指用75g（82g）無水葡萄糖為負(fù)荷量進(jìn)行OGTT試驗(yàn)所測(cè)血糖推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖，采取葡萄糖氧化酶法測(cè)定重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第8頁(yè)監(jiān)測(cè)不一樣時(shí)間點(diǎn)血糖意義三餐前血糖：有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（血糖控制好、老年人）餐后2h血糖：HbA1c不達(dá)標(biāo)，需了解飲食對(duì)血糖影響睡前血糖：注射胰島素，尤其晚餐前注射胰島素者凌晨2－3AM：判別空腹高血糖、夜間低血糖拂曉現(xiàn)象：凌晨2－3AM血糖高、空腹血糖高Somogyi：凌晨2－3AM血糖低、空腹血糖高重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第9頁(yè)血糖控制指標(biāo)空腹血糖（FPG)糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG)正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低（IGT)＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M)≥7.0≥11.1空腹：3.9-7.2mmol/L

餐后2h：≤10mmol/L糖代謝狀態(tài)分類(靜脈血漿葡萄糖）重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第10頁(yè)

血糖監(jiān)測(cè)頻率即是控制指標(biāo)：血糖（空腹、餐后）SMBG醫(yī)院檢測(cè)尿糖和尿酮體

平是控制指標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血漿蛋白（果糖胺）治療類型血糖控制程度低血糖危險(xiǎn)是否需要短期調(diào)整治療妊娠前和妊娠期間突發(fā)其它疾病未覺察低血糖

重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第11頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)頻率治療方案未達(dá)標(biāo)已達(dá)標(biāo)胰島素治療≥5次/天2-4次/天非胰島素治療每七天3天，5-7次/天每七天3天，2次/天

中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南年（CDS)重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第12頁(yè)糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)HbA1c≥6.5%：診療糖尿病HbA1c≥5.7%,≤6.4%：糖尿病高危人群

（要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）

HbAlc水平高低可反應(yīng)采血測(cè)定前2-3個(gè)月平均血糖水平是糖尿病血糖控制最主要指標(biāo)---國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)New糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)：

A1C：已經(jīng)到達(dá)目標(biāo)患者每年監(jiān)測(cè)2次A1C：在目標(biāo)值以上或改變治療方法最少每年4次重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第13頁(yè)血糖儀監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性影響原因校準(zhǔn)試紙?jiān)O(shè)計(jì)及其化學(xué)原理交叉反應(yīng)及干擾血細(xì)胞比容濕度、溫度、海拔

測(cè)試設(shè)備保管試紙質(zhì)量變異酶樣本大小及質(zhì)量手指清潔度血滴質(zhì)量酒精拭去第一滴血充分樣本技術(shù)差錯(cuò)儀器清潔度充分培訓(xùn)及練習(xí)儀器使用者重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第14頁(yè)血糖儀監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性影響原因測(cè)試樣本不一樣(全血,血漿,血清)血細(xì)胞比容樣本起源(動(dòng)脈血,靜脈血,毛細(xì)血管血)血氧分壓樣本采集時(shí)間糖酵解樣本采集量(過量,適量,不足)靜脈采血管添加劑影響血糖儀反應(yīng)原理、內(nèi)外源干擾物質(zhì)餐后影響患者個(gè)體差異試紙保留不妥使用者操作不規(guī)范儀器調(diào)碼美國(guó)(FDA)調(diào)查結(jié)果顯示超出80％血糖測(cè)試結(jié)果誤差都是因?yàn)闆]有正確操作血糖儀造成重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第15頁(yè)

測(cè)試樣本全血、血漿、血清全血：是指血液。它含有血細(xì)胞—(固體成份)和水(約占90%),以及其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和成份(液體部分)組成。血漿：是指除去血液中血細(xì)胞后剩下部分。血清：是指血漿中除去凝血蛋白酶原后剩下部分。

血漿和血清葡萄糖含量幾乎完全一致全血和血漿/血清葡萄糖含量換算關(guān)系以下:

血漿血糖=全血血糖x1.12重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第16頁(yè)血細(xì)胞比容--與血糖儀結(jié)果呈負(fù)相關(guān)讀數(shù)偏低高血細(xì)胞比容低血細(xì)胞比容試驗(yàn)室檢測(cè)經(jīng)過離心去除紅細(xì)胞降低此影響讀數(shù)偏高重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第17頁(yè)血細(xì)胞比容----增高原因新生兒血細(xì)胞增多癥（真性紅細(xì)胞增多癥可高達(dá)80％）脫水狀態(tài)（大量出汗）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉大面積燒傷過高血細(xì)胞比容會(huì)造成一個(gè)較低血糖測(cè)試結(jié)果重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第18頁(yè)血細(xì)胞比容----降低原因透析貧血充血性心力衰竭癌癥懷孕輸液過多過低血細(xì)胞壓積率會(huì)造成一個(gè)較高血糖測(cè)試結(jié)果重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第19頁(yè)血氧分壓血氧問題科室：急診科、ICU、外科、呼吸內(nèi)科、血液科、兒科、腫瘤科哪些情況會(huì)造成血氧分壓降低？肺部通氣功效障礙，如支氣管痙攣、分泌物增多、慢阻肺等使氣道狹窄，通氣受阻肺部換氣功效障礙，如血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張，使肺泡組織不能有效地進(jìn)行氣體交換哪些情況會(huì)造成血氧分壓增高？輸氧治療過分麻醉和呼吸功效衰竭，呼吸器使用造成血氧分壓升高哪些情況會(huì)造成血氧分壓波動(dòng)？新生兒，手術(shù)麻醉前后，猛烈運(yùn)動(dòng)等重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第20頁(yè)樣本采集時(shí)間血糖暴露血糖波動(dòng)≠對(duì)于糖尿病患者即使是在很短時(shí)間內(nèi)其血糖水平也會(huì)發(fā)生很大波動(dòng)靜脈血樣：在30min內(nèi)被分析完成指血和靜脈血：采集時(shí)間間隔不能超出5min

重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第21頁(yè)

全血標(biāo)本室溫放置1小時(shí)，血糖值下降3-6%全血標(biāo)本室溫放置4小時(shí)，血糖值下降10-30%全血標(biāo)本0-4℃放置6小時(shí)，血糖值下降0.3-3%馬上離心后血漿標(biāo)本室溫放置6小時(shí)，血糖值下降0%抽血后馬上分離血漿及測(cè)定血糖（不超出3h）。采血假如不用特殊抗凝管抗凝儲(chǔ)存送驗(yàn)則需及時(shí)分離血清,不然因?yàn)楣軆?nèi)血細(xì)胞攝取葡萄糖,血糖值每小時(shí)將下降0.4mmol/L。樣本放置時(shí)間對(duì)血糖影響重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第22頁(yè)血糖儀不一樣反應(yīng)原理對(duì)結(jié)果影響化學(xué)反應(yīng)酶臨床影響優(yōu)勢(shì)葡萄糖氧化酶GO血液樣品中O2含量（VC、撲熱息痛、尿酸）會(huì)影響最終讀數(shù)不受麥芽糖、半乳糖和木糖影響葡萄糖脫氫酶(GDH)吡咯喹啉醌(PQQ)GDH-PQQ能與血液中麥芽糖、半乳糖、木糖產(chǎn)生反應(yīng)，測(cè)得血糖讀數(shù)偏高不受氧影響葡萄糖脫氫酶(GDH)黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)GDH-FAD能與木糖發(fā)生交叉反應(yīng)，測(cè)得血糖讀數(shù)會(huì)偏高，但這種情況較罕見不受氧、麥芽糖、半乳糖和木糖影響重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第23頁(yè)

餐后血糖影響

毛細(xì)血管全血葡萄糖（CBG）毛細(xì)血管血漿葡萄糖（CPG）靜脈全血葡萄糖（VBG）靜脈血漿葡萄糖（VPG）毛細(xì)血管血糖值與靜脈血糖值比較重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第24頁(yè)血糖儀規(guī)范管理使用血糖儀符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)同一醫(yī)療單元標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)選取同一型號(hào)血糖儀線性范圍要求（1.1－27.7mmol/l)紅細(xì)胞壓積范圍30－60％血樣選擇（毛細(xì)血管血、靜脈血、新生兒血）一次性采血器及機(jī)外采血測(cè)試溫度：14--40oc相對(duì)濕度：0--85%測(cè)試范圍：10--600mg/dl(0.6-33.3mmol/l)重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第25頁(yè)血糖儀監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性

符合

準(zhǔn)確

符合準(zhǔn)確（平均值）

（標(biāo)準(zhǔn)差）

（MARE法）

準(zhǔn)確性分析

準(zhǔn)確性：是指血糖儀測(cè)量結(jié)果與患者真實(shí)血糖值之間一致程度重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第26頁(yè)

血糖儀監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性：是指同一樣本屢次重復(fù)測(cè)量后一致程度（血液樣本：靜脈血n=20）FDA推薦血糖儀準(zhǔn)確性CV<5%

Source:?歐洲多中心臨床評(píng)定匯報(bào)?

不一樣日期測(cè)量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)差（SD）應(yīng)該不超出0.42mmol/L（質(zhì)控液葡萄糖濃<5.5mmol/L）重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第27頁(yè)影響血糖準(zhǔn)確性原因

---調(diào)碼影響使用免調(diào)碼TM血糖儀，不發(fā)生＞2U胰島素劑量誤差風(fēng)險(xiǎn)

RaineCH.JDiabetesSciTech;2:205–10.重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第28頁(yè)影響血糖準(zhǔn)確性原因

--護(hù)士操作原因1.

調(diào)碼錯(cuò)誤，開啟一瓶新試紙時(shí)未及時(shí)更換調(diào)碼卡。2.采血時(shí)，針刺淺或深，過渡擠壓指尖，造成結(jié)果偏差。（含有以組織液為主）3.酒精消毒未干進(jìn)行采血。4.使用碘酒、碘伏等含有碘成份消毒劑。5.在血糖儀屏幕出現(xiàn)血滴符號(hào)前加樣。重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第29頁(yè)影響血糖準(zhǔn)確性原因

---護(hù)士操作原因6.為患者輸入液體對(duì)血糖有影響：多巴胺、維生素C、利尿劑甘露醇（5000ug/ml就會(huì)產(chǎn)生8%左右偏差）。7.采血時(shí)未問詢患者進(jìn)食、鍛煉、服藥等原因。8.采血時(shí)未洗手，手指沾有汗液、食物跡等。

重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第30頁(yè)影響血糖準(zhǔn)確性原因

---血糖監(jiān)測(cè)部位采血部位：在左手無名指指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處采血。針刺深度：2-3mm（刺到真皮乳頭層毛細(xì)血管網(wǎng)為準(zhǔn)）皮膚組織結(jié)構(gòu)分為：表皮-真皮-皮下組織真皮分為：淺在乳頭層、和深在網(wǎng)狀層，乳頭層含有豐富毛細(xì)血管和神經(jīng)感受器，網(wǎng)狀層血管少，主要是膠原纖維。拇指和小指肌腱活動(dòng)滑液囊比較廣泛，并分別向手掌中間延伸，而且相互溝通，易感染。示指和中指較主要，所以只能選擇無名指。重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第31頁(yè)影響血糖準(zhǔn)確性原因

---物理原因高溫狀態(tài)下加速酶反應(yīng)低溫狀態(tài)下反應(yīng)減慢溫度太高太低造成試紙失效試紙應(yīng)在10-30℃條件保留溫度重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第32頁(yè)血糖儀質(zhì)量控制管理

---與大生化儀對(duì)比試驗(yàn)重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第33頁(yè)

血糖儀與大生化儀對(duì)比試驗(yàn)靜脈取血離心機(jī)去除紅細(xì)胞分離血漿送檢驗(yàn)科檢測(cè)（30分鐘內(nèi)）先采指血數(shù)據(jù)分析兩次采血時(shí)間間隔不超出5分鐘毛細(xì)血管血與靜脈血比對(duì)試驗(yàn)重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第34頁(yè)

血糖儀與大生化儀對(duì)比試驗(yàn)靜脈血樣比對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行高、中、低值校驗(yàn)（血糖濃度＜2.8mmol/L及＞22.2mmol/L取一滴血靜脈取血送檢驗(yàn)科檢測(cè)（30分鐘內(nèi)）離心機(jī)去除紅細(xì)胞分離血漿數(shù)值讀取重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第35頁(yè)大生化靜脈血漿血糖值是參考標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ISO15197:要求

測(cè)試范圍允許偏差≤4.2mmol/L（≤75mg/dL）

≤±0.83mmol/L(±15mg/dL)>4.2mmol/L（>75mg/dL）≤±20%因?yàn)榉磻?yīng)原理不一樣，不一樣品牌血糖儀之間不能進(jìn)行比較血糖儀準(zhǔn)確性判定標(biāo)準(zhǔn)樣本大于95%檢驗(yàn)結(jié)果中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T19634-重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第36頁(yè)危重癥手術(shù)患者血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)

是危重癥圍手術(shù)期患者

治療一個(gè)主要組成部分

重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第37頁(yè)手術(shù)對(duì)血糖影響中、小手術(shù)使糖尿病人血糖升高1.11mmol/L(20mg)大手術(shù)使糖尿病人血糖升高

2.05—4.55mmol/L(37-82mg/dl)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病人血糖升高2.8mmol/l。胃腸減壓或影響進(jìn)食大手術(shù)極易致嚴(yán)重高血糖。重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第38頁(yè)危重癥手術(shù)患者血糖監(jiān)測(cè)123控制標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)范血糖波動(dòng)重視不足危重癥患者血糖管理存在主要問題非糖尿病危重患者血糖管理重視不足!!!重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第39頁(yè)

對(duì)外科ICU危重患者1548例，采取外源性胰島素輸注，將血糖6.1mmol/L結(jié)果：降低合并癥和降低死亡率對(duì)內(nèi)科ICU危重患者1200例，采取外源性胰島素輸注，將血糖控制6.1mmol/L可顯著降低合并癥，但不能顯著降低死亡率納入6104例患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（血糖控制在4.5~6.0mmol/L）常規(guī)降糖組（血糖控制≦10.0mmol/L），結(jié)果：強(qiáng)化降糖組90天內(nèi)死亡率高于常規(guī)降糖組Leuven1研究Leuven2研究NICE-SUGAR研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)危重患者益處和風(fēng)險(xiǎn)尚在爭(zhēng)議中

嚴(yán)格血糖控制相關(guān)研究重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第40頁(yè)嚴(yán)格血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

年AACE-ICU患者血糖控制目標(biāo)4.4-6.1mmol/L常規(guī)血糖控制年ADA提議危重癥患者血糖控制目標(biāo)7.8-10.0mmol/L年《中國(guó)糖尿病防治指南》危重癥患者血糖控制目標(biāo)7.8-10.0mmol/L強(qiáng)化血糖控制重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第41頁(yè)危重癥患者血糖監(jiān)測(cè)要求

禁食患者：血糖監(jiān)測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或連續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)一次，待連續(xù)3~4次血糖維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。假如將患者血糖嚴(yán)格控制在6.1mmol/l以下而不出現(xiàn)低血糖時(shí)必須最少每2~4小時(shí)測(cè)定血糖一次。

重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第42頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)與醫(yī)院感染污染物品病原體經(jīng)過血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行傳輸血糖監(jiān)測(cè)是有創(chuàng)性操作，可能造成血源性病原體在受試者和醫(yī)務(wù)人員之間傳輸。報(bào)道顯示：乙肝、丙肝、艾滋病病毒、瘧疾等病原體均可經(jīng)過血糖監(jiān)測(cè)過程造成醫(yī)院內(nèi)交叉感染。重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第43頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)院感發(fā)生原因多人共用采血筆沾血試紙?zhí)幹貌煌籽莾x消毒不及時(shí)不充分操作者未佩戴手套或未更換手套糖尿病患者易感體質(zhì)

自年衛(wèi)生部公布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用便攜式血糖檢測(cè)儀采血筆通知》以來，各家醫(yī)院已經(jīng)開始使用一次性采血針，然而院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)依然存在……醫(yī)護(hù)人員摘除試紙時(shí)輕易觸碰血樣，污染手部成為間接性接觸傳輸媒介，可能沾染其它病人或物品重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管理第44頁(yè)

對(duì)于可重復(fù)使用器材，在給另一名患者使用之前，應(yīng)適當(dāng)清潔和消毒應(yīng)常規(guī)消毒血糖儀表面當(dāng)懷疑被血液或體液污染時(shí)，應(yīng)馬上消毒血糖儀指血監(jiān)測(cè)過程中，操作者應(yīng)佩戴手套WHO－醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)辦法

醫(yī)院感染控制對(duì)策

《預(yù)防血源性病原體在患者間傳輸感染控制和安全注射操作指南》

美國(guó)CDC－隔離防護(hù)辦法指南重癥患者血糖監(jiān)測(cè)與安全性管