臨床診療指引發(fā)展流程

臨床診療指導(dǎo)發(fā)展流程臨床診療指引發(fā)展流程第1頁何謂臨床診療指導(dǎo)（ClinicalPracticeGuideline,CPG）

以系統(tǒng)性文件回顧方式發(fā)展出來陳說，用以幫助醫(yī)師及病人，在特定臨床情況下決定何為適當(dāng)之醫(yī)療照護-InstituteofMedicine(1990)。

臨床診療指引發(fā)展流程第2頁為甚么需要制訂臨床診療指導(dǎo)?

1.對臨床工作者而言:可標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，降低變異性以及誤診產(chǎn)生。作為教育訓(xùn)練教材2.對病人而言:

促進醫(yī)病溝通，可使病人與家眷更佳了解疾病以及診療情況改進醫(yī)療照護過程(process)，進而改進醫(yī)療照護結(jié)果(outcome)3.對醫(yī)院而言:發(fā)展品管指針可節(jié)約醫(yī)療成本，防止過分使用無用又昂貴高科技診療臨床診療指引發(fā)展流程第3頁臨床指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)包含適用范圍與目標(biāo)權(quán)益相關(guān)人參加情形指導(dǎo)發(fā)展嚴(yán)謹(jǐn)度指導(dǎo)明確性和代表性應(yīng)用性編制公正客觀及獨立性臨床診療指引發(fā)展流程第4頁Contents1.Evidence2.Background3.Guidance4.Fullguideline5.Scope6.ImplementationintheNHS7.Futureresearchrecommendations8.RelatedNICEguidance9.ReviewdateAppendixAGuidelineDevelopmentGroupandRecommendationsPanelAppendixBGuidelinesAdvisoryCommitteeAppendixCPatientinformation臨床指導(dǎo)內(nèi)容(范例)臨床診療指引發(fā)展流程第5頁普通臨床診療指導(dǎo)缺點67指導(dǎo)沒有記述有哪些類型相關(guān)人士參與指導(dǎo)制作。

88沒有說明他們怎樣去尋求證據(jù)之研究方法相關(guān)信息。82并沒有清楚地評定指導(dǎo)推薦強度。指導(dǎo)與科學(xué)性證據(jù)結(jié)合應(yīng)該清楚明確，而且這些科學(xué)及臨床證據(jù)應(yīng)該優(yōu)于教授判斷。臨床診療指引發(fā)展流程第6頁臨床指導(dǎo)種類以實證(evidence-based)為基礎(chǔ)以共識(consensus-based)為基礎(chǔ)臨床診療指引發(fā)展流程第7頁為何要提倡以實證為基礎(chǔ)之臨床診療指導(dǎo)?

Grol等人研究，分析荷蘭醫(yī)師對于國家所制定之臨床指導(dǎo)遵從度(compliance)，發(fā)覺以實證為基礎(chǔ)之指導(dǎo)遵從度為71，高于沒有證據(jù)基礎(chǔ)臨床診療指導(dǎo)（57）。此一結(jié)果顯示以實證為基礎(chǔ)之臨床診療指導(dǎo)除了能適時反應(yīng)客觀研究結(jié)果、提升照護品質(zhì)、同時亦有利于處理爭議以及增加指導(dǎo)之遵從度。臨床診療指引發(fā)展流程第8頁美、加、英、紐等國發(fā)展實證臨床指導(dǎo)共通流程

臨床診療指引發(fā)展流程第9頁主題選取標(biāo)準(zhǔn)有顯著健康利益者醫(yī)療照護品質(zhì)有待改進者對醫(yī)療資院有顯著沖擊者對某一現(xiàn)行新技術(shù)審查評定具互補功效者與國家重點施政目標(biāo)相關(guān)者臨床行為上有極大差異或爭議項目是否已經(jīng)有充分證據(jù)國內(nèi)、國際間是否已經(jīng)有相關(guān)指導(dǎo)臨床診療指引發(fā)展流程第10頁美、加、英、紐等國發(fā)展實證臨床指導(dǎo)共通流程

臨床診療指引發(fā)展流程第11頁臨床指導(dǎo)之搜尋(一)網(wǎng)絡(luò)可用之資源PubMedNeLH(NationalelectronicLibraryforHealth,UK)Google臨床診療指引發(fā)展流程第12頁臨床指導(dǎo)之搜尋(二)國際間實證評定資料庫美國AHRQwebsite:美國NGCwebsite:/英國NICEwebsite:.tw加拿大CCOHTAwebsite:www.ccohta.ca蘇格蘭SIGNwebsite:www.sign.ac.uk新西蘭NZGGwebsite:.nz臨床診療指引發(fā)展流程第13頁AHRQ()臨床診療指引發(fā)展流程第14頁NGC(/)臨床診療指引發(fā)展流程第15頁NICE(.tw)臨床診療指引發(fā)展流程第16頁CCOHTA(www.ccohta.ca)臨床診療指引發(fā)展流程第17頁SIGN(www.sign.ac.uk)臨床診療指引發(fā)展流程第18頁NZGG(.nz)臨床診療指引發(fā)展流程第19頁臨床指導(dǎo)之搜尋(三)國內(nèi)臨床指導(dǎo)資料庫中央健保局臨床指導(dǎo)及實證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)國家衛(wèi)生研究院實證臨床指導(dǎo)平臺(.tw/)臨床診療指引發(fā)展流程第20頁中央健保局臨床指導(dǎo)及實證醫(yī)學(xué)入口網(wǎng)站(.tw/webdata/webdata.asp?menu=1&menu_id=7&webdata_id=374)臨床診療指引發(fā)展流程第21頁國家衛(wèi)生研究院-實證臨床指導(dǎo)平臺臨床診療指引發(fā)展流程第22頁臨床指導(dǎo)之品質(zhì)評定(AGREE評定工具)(資料起源:.tw/ebm/14_tools/index.htm)臨床診療指引發(fā)展流程第23頁AGREE漢字版(96.6月制訂)那些指導(dǎo)可用AGREE工具來評定?新指導(dǎo)現(xiàn)行指導(dǎo)現(xiàn)行指導(dǎo)更新版(疾病診療指導(dǎo)、健康促進指導(dǎo)、治療或是醫(yī)療介入指導(dǎo))臨床診療指引發(fā)展流程第24頁AGREE漢字版(96.6月制訂)誰能夠使用AGREE工具?給政策確定者，幫助他們決定何種指導(dǎo)能夠?qū)嶋H應(yīng)用。在這種情況下，此工具應(yīng)該是正式評定過程一部份。給指導(dǎo)研發(fā)者，提供結(jié)構(gòu)化且嚴(yán)謹(jǐn)制訂方法，當(dāng)做自我評定，并確保指導(dǎo)嚴(yán)謹(jǐn)度。給健康照護提供者，希望在采納提議前，先自行評定。給教育者和老師們，幫助健康專業(yè)人員，提升嚴(yán)格評定技能。臨床診療指引發(fā)展流程第25頁AGREE工具之目標(biāo)

AGREE工具意在提供評定臨床指導(dǎo)品質(zhì)結(jié)構(gòu)。AGREE可評定指導(dǎo)預(yù)期有效性，以及逹成預(yù)期效果可能性。AGREE可評定發(fā)展中潛在偏差，以及推薦提議內(nèi)、外部效度，及操作之可行性(包含：健康效益、有沒有副作用，醫(yī)療費用…等考量)。評定內(nèi)容包含評斷臨床指導(dǎo)方法學(xué)，最終提議內(nèi)容，及相關(guān)影響原因。臨床診療指引發(fā)展流程第26頁AGREE工具之注意事項AGREE并不評定臨床指導(dǎo)對病人所產(chǎn)生健康結(jié)果之沖擊。大部份AGREE評定標(biāo)準(zhǔn)，是依據(jù)理論上假設(shè)，而非經(jīng)驗證據(jù)。臨床診療指引發(fā)展流程第27頁AGREE8個使用前說明(一)評定工具結(jié)構(gòu)及內(nèi)容:(6個領(lǐng)域及其23個關(guān)鍵項目)文件:評定者在評定之前，應(yīng)先確認臨床指導(dǎo)發(fā)展過程相關(guān)信息(文件中提議、技術(shù)性匯報總結(jié)，已發(fā)表論文，或是政策匯報文件)起源。評定者數(shù)目:每個指導(dǎo)最少有二位評定者，而最好為四位評定者，這將能夠提升評定可靠性。評定等級:每個項目，都是依照四個等級量表來分級，從4"完全同意"到1"完全不一樣意"，中間有3"同意"、2"不一樣意"。臨床診療指引發(fā)展流程第28頁AGREE8個使用前說明(二)使用者指導(dǎo):每一個項目，我們提供指導(dǎo)使用者附加資料(可幫助您了解每個項目標(biāo)問題和概念)。評論:每個項目都有一個評論欄位。您能夠使用這個欄位，來說明您選項原因。計算該領(lǐng)域得分:計算該領(lǐng)域得分，是由各獨立項目標(biāo)分?jǐn)?shù)加總，再經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化而得來。(注意:6個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)為獨立分?jǐn)?shù)，不應(yīng)該加總成一個品質(zhì)分?jǐn)?shù))整體評定:在評定工具最終，有整體綜合評價。這包含“強烈提議＂，“提議(有但書或需修改)＂，“不提議＂和“不確定＂等整體評定。臨床診療指引發(fā)展流程第29頁AGREE工具評分六大領(lǐng)域及其23個關(guān)鍵項目壹、適用范圍與目標(biāo)(項目1-3)關(guān)于指導(dǎo)目標(biāo)，詳細臨床問題，及目標(biāo)病人族群。貳、權(quán)益相關(guān)人參加情形(項目4-7)焦點在于指導(dǎo)能代表未來使用者觀點到何種程度。叁、指導(dǎo)發(fā)展嚴(yán)謹(jǐn)度(項目8-14)提供證據(jù)搜尋及匯整之步驟，提議之形成，及更新方法。肆、指導(dǎo)明確性和代表性(項目15-18)關(guān)于指導(dǎo)語言及格式。伍、應(yīng)用性(項目19-21)關(guān)于指導(dǎo)在組織、行為方式及費用問題。陸、編制公正客觀及獨立性(項目22-23)相關(guān)推薦提議獨立性。詳細內(nèi)容請參考AGREE手冊臨床診療指引發(fā)展流程第30頁領(lǐng)域壹之項目清楚描述指導(dǎo)目標(biāo)說明:針對其特定臨床問題，預(yù)期因指導(dǎo)所獲致健康益處，應(yīng)被詳盡描述。比如:預(yù)防糖尿病病人（長久）副作用降低心肌梗塞病人血管事件危險性在成本效益考量下合理開抗憂郁劑處方清楚描述指導(dǎo)所涵蓋臨床問題說明:詳細描述指導(dǎo)所涵蓋臨床問題，尤其是主要提議。比如:糖尿病病人每年應(yīng)測幾次HbA1c(糖化血紅素)?--被確診罹患急性心肌梗塞病人，一天應(yīng)服用aspirin劑量是多少?清楚定義適用病人族群說明:詳細描述指導(dǎo)所適用標(biāo)族群。包含年紀(jì)、性別、臨床癥狀、合并癥等。比如:某糖尿病臨床治療指導(dǎo)，僅適合用于非胰島素依賴型糖尿病病人，排除合并心血管疾病病人。某乳癌篩檢指導(dǎo)對象，僅包含50到70歲間沒有癌癥病史且沒有乳癌家族史婦女。臨床診療指引發(fā)展流程第31頁領(lǐng)域貳之項目指導(dǎo)發(fā)展團體組員來自全部相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域說明:參加指導(dǎo)發(fā)展過程教授。包含主導(dǎo)組員，負責(zé)證據(jù)篩選、審核及分級研究群，和負責(zé)完成最終指導(dǎo)提議人員。但不包含外部審查指導(dǎo)專家。納入病人意見及喜好說明:臨床指導(dǎo)發(fā)展，應(yīng)顧及病人對健康照護經(jīng)驗與期待。比如:比如：發(fā)展小組組員納入病人代表，或經(jīng)由和病人會談得到相關(guān)信息。或經(jīng)由審閱相關(guān)病人經(jīng)驗文件取得相關(guān)信息。清楚界定指導(dǎo)使用者說明:對其標(biāo)使用者應(yīng)有明確界定，一目了然。比如:下背痛指導(dǎo)標(biāo)使用者，可能包含家庭醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、風(fēng)濕科醫(yī)師和物理治療師。指導(dǎo)公告前已經(jīng)有使用者完成試作說明:為取得更加好效度，指導(dǎo)在發(fā)表前應(yīng)預(yù)先經(jīng)過目標(biāo)使用者測試。比如:指導(dǎo)可能已在一間或數(shù)間基層醫(yī)療單位或醫(yī)院，預(yù)先測試過。此過程亦應(yīng)有文件統(tǒng)計。臨床診療指引發(fā)展流程第32頁領(lǐng)域叁之項目利用系統(tǒng)性方法搜尋證據(jù)說明:應(yīng)提供證據(jù)搜尋之策略與細節(jié)，包含搜自導(dǎo)引辭匯、搜尋起源，及所搜尋到文件日期。清楚描述選擇證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)說明:在指導(dǎo)發(fā)展過程中，應(yīng)提供決定納入或排除某一證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。清楚描述形成指導(dǎo)方法說明:應(yīng)清楚描述怎樣形成提議，及怎樣達成最終決議。如，投票表決、正式共識形成技巧(如Delphi、Glasertechniques)。爭議及其處理之道，都應(yīng)個別說明。指導(dǎo)提議內(nèi)容有考慮到健康效益、副作用及風(fēng)險說明:指導(dǎo)應(yīng)考慮到指導(dǎo)提議所產(chǎn)生健康效益、副作用及風(fēng)險。指導(dǎo)與其支持證據(jù)間有明確關(guān)聯(lián)性說明：指導(dǎo)之提議及其所依據(jù)證據(jù)間，應(yīng)有明確關(guān)聯(lián)性。指導(dǎo)公告前已經(jīng)由其它外部教授審閱提供指導(dǎo)定時更新步驟與準(zhǔn)則臨床診療指引發(fā)展流程第33頁領(lǐng)域肆之項目指導(dǎo)提議明確不含混說明:提議應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，提供詳細且明確描述：在哪一個情況下對哪一個病人而言、哪一個治療方式最為恰當(dāng)。清楚展現(xiàn)不一樣治療選擇說明:不論疾病篩檢、預(yù)防、診療或治療指導(dǎo)，都應(yīng)考慮到各種可能選擇方式，并清楚展現(xiàn)在指導(dǎo)中。主要提議清楚易辨說明:指導(dǎo)使用者應(yīng)能輕易找到最適當(dāng)提議。這些提議解答指導(dǎo)所涵蓋主要臨床問題。指導(dǎo)在實際應(yīng)用上有完整配套工具說明:指導(dǎo)要有效，必須要額外配套辦法加以推廣及宣傳。如：摘要版、快速參考指南、教具、病人衛(wèi)教單張、電腦輔助系統(tǒng)等。指導(dǎo)應(yīng)提供這些資料。臨床診療指引發(fā)展流程第34頁領(lǐng)域伍之項目有討論到在推行指導(dǎo)時所遭碰到組織障礙說明:依指導(dǎo)提議診療時，可能必須改變醫(yī)院或診所中現(xiàn)有健康照護組織。這可能形成日常執(zhí)業(yè)中使用指導(dǎo)妨礙。因應(yīng)施行指導(dǎo)提議所需作組織改變應(yīng)該被討論到。有考慮到推行指導(dǎo)對成本費用沖擊說明:為了施行指導(dǎo)提議，有時需要額外資源。如，可能需要更專業(yè)人才、新設(shè)備、高價藥等，這些對于健康照護預(yù)算可能會有影響。說明該指導(dǎo)主要評定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)說明:評定指導(dǎo)遵從性能夠加強指導(dǎo)使用。這一點需要有清楚明確評定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，即指導(dǎo)評定監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有清楚定義，且應(yīng)于指導(dǎo)中展現(xiàn)。比如:HbA1c應(yīng)小于8.0%舒張壓應(yīng)低于95mmHg急性中耳炎癥狀連續(xù)三天以上，應(yīng)使用amoxicillin

臨床診療指引發(fā)展流程第35頁領(lǐng)域陸之項目指導(dǎo)編制不受贊助者影響說明:有些指導(dǎo)發(fā)展是由外部基金贊助。(如：政府基金、慈善團體、制藥企業(yè))?？赡苷麄€指導(dǎo)發(fā)展過程，全程提供財務(wù)支持或僅部分支持，如提供印刷經(jīng)費。指導(dǎo)中應(yīng)申明贊助者觀點與利益，不會影響最終提議。指導(dǎo)中有統(tǒng)計發(fā)展團體組員利益沖突說明:指導(dǎo)發(fā)展團體組員可能有利益沖突。比如：指導(dǎo)發(fā)展團體某組員，正進行與指導(dǎo)主題相關(guān)研究，而其研究經(jīng)費來自于藥廠贊助。指導(dǎo)中應(yīng)清楚紀(jì)錄：全部指導(dǎo)發(fā)展團體組員業(yè)已提出匯報，說明個人是否有任何利益沖突。臨床診療指引發(fā)展流程第36頁各個領(lǐng)域得分計算方式注意事項:即使這領(lǐng)域分?jǐn)?shù)能夠用來比較指導(dǎo)，及是否值得使用或推薦，但無法用領(lǐng)域分?jǐn)?shù)訂出門檻，以區(qū)分"好"或"壞"指導(dǎo)。

臨床診療指引發(fā)展流程第37頁六個領(lǐng)域得分之外整體評定您提議這些指導(dǎo)在臨床上操作嗎?說明臨床診療指引發(fā)展流程第38頁臨床指導(dǎo)范例一(NGC)GUIDELINETITLEDryeyesyndromeCOMPLETESUMMARYCONTENT

SCOPE

METHODOLOGY-includingRatingSchemeandCostAnalysis

RECOMMENDATIONS

EVIDENCESUPPORTINGTHERECOMMENDATIONS

BENEFITS/HARMSOFIMPLEMENTINGTHEGUIDELINERECOMMENDATIONSQUALIFYINGSTATEMENTS

IMPLEMENTATIONOFTHEGUIDELINE

INSTITUTEOFMEDICINE(IOM)NATIONALHEALTHCAREQUALITYREPORTCATEGORIESIDENTIFYINGINFORMATIONANDAVAILABILITY

DISCLAIMER

詳細內(nèi)容請參考“附件一＂之講義-->使用AGREE評定臨床診療指引發(fā)展流程第39頁臨床指導(dǎo)范例二(CDC)GUIDELINETITLEGuidelineforpreventionofsurgicalsiteinfectionCOMPLETESUMMARYCONTENT

Criteriafordefiningasurgicalsiteinfection(SSI)SuperficialincisionalSSIDeepincisionalSSIOran/spaceSSI

RankingofrecommendationsCategoryIA-Stronglyrecommendedforimplementationandsupportedbywell-designedexperimentalstudy.CategoryIB-Stronglyrecommendedforimplementationandsupportedbysomeexperimentalstudy.CategoryII-Suggestedforforimplementationandsupportedbysuggestiveclinicalstudiesortheoreticalrationale.Norecommendation;unresolvedissue-Practiceforwhichinsufficientevidenceornoconsensusregardingefficacyexist.<e.g.>Preoperation(preparationofthepatient)

詳細內(nèi)容請參考“附件二＂之講義臨床診療指引發(fā)展流程第40頁本院CPG發(fā)展提議科內(nèi)討論決定主題文件回顧

(2-3個人尋找數(shù)個符合主題guidelines)評讀(appraise)guidelines選定1個guideline科內(nèi)討論會議繳交*guideline推廣應(yīng)用*CompleteguidelineorguidelineinshortAGREE評定工具臨床診療指引發(fā)展流程第41頁WhyDon＇tPhysiciansFollowClinicalPracticeGuidelines?

醫(yī)生為何不照起工來行？(JAMA.1999;282:1458-1465)臨床診療指引發(fā)展流程第42頁Barrierstophysicianadherencetopracticeguidelinesinrelationtobehaviorchange(JAMA.1999;282:1458-1465)臨床診療指引發(fā)展流程第43頁BarrierstoGuidelineAdherenceKnowledgeAttitudesBehaviorLackofFamiliarityLackofAwarenessLackofAgreementWithSpecificGuidelinesLackofAgreementWithGuidelinesinGeneralExternalBarriersPatientGuidelineEnvironmentalLackofOutcomeExpectancyLackofSelf-EfficacyLackofMotivation/InertiaofPreviousPractice(JAMA.1999;282:1458-1465)SequenceofBehaviorChange臨床診療指引發(fā)展流程第44頁LackofFamiliarityVolumeofInformationTimeNeededtoStayInformedGuidelineAccessibilityLackofAwarenessVolumeofInformationTimeNeededtoStayInformedGuidelineAccessibility(JAMA.1999;282:1458-1465)Knowledge臨床診療指引發(fā)展流程第45頁LackofAgreementWithSpecificGuidelinesInterpretationofEvidenceApplicabilitytoPatientNotCost-BeneficialLackofConfidence