血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座

動(dòng)脈血?dú)夥治龊?jiǎn)析李超血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第1頁(yè)

評(píng)定肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個(gè)主要生理過(guò)程

結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確了解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益為何要解讀血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第2頁(yè)01020304

基本知識(shí)回顧

血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

基本操作及注意事項(xiàng)主要內(nèi)容血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第3頁(yè)相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

用血?dú)夥治鰞x對(duì)受試者動(dòng)脈血進(jìn)行PH、PO2和PCO2測(cè)定，同時(shí)經(jīng)過(guò)儀器對(duì)HCO3-、O2飽和度、堿剩下進(jìn)行計(jì)算，用這些參數(shù)進(jìn)行推理而取得人體酸堿及氣體情況過(guò)程。

手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。血?dú)夥治龆x：普通對(duì)象：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第4頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

血?dú)夥治龈拍钍荘O2僅與溶解在血液中O2相關(guān)，PCO2僅與溶解在血液中CO2相關(guān)。實(shí)際上，在血液中O2總濃度是溶解O2和與血紅蛋白結(jié)合O2總和；CO2總濃度是溶解CO2、碳酸、HCO3-、非游離碳酸氫鹽和碳酸鹽離子總和。

血液氣體狀態(tài)：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第5頁(yè)相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

結(jié)構(gòu)和功效完整：中樞、神經(jīng)、肌肉、胸廓和氣道；呼吸膜面積、離散距離、氣/血百分比肺泡PAO2（113mmHg）—?jiǎng)用}PaO2（100mmHg）—組織細(xì)胞（40mmHg）—線立體（5mmHg）

隨年紀(jì)增加呼吸功效逐步減退。

呼吸功效血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第6頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果分兩類(lèi)型呼衰：

泵衰：不能完成通氣各種原因。

主要改變PaO2↓、PaCO2↑

肺衰：不能完成換氣(通氣/血流百分比失調(diào)、彌散功效損害和肺動(dòng)—靜脈樣分流)各種原因。

主要改變PaO2

↓、PaCO2↓/-

手術(shù)病人，呼吸系統(tǒng)衰竭，危重病人。呼衰分型血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第7頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

酸堿平衡：揮發(fā)性酸H2CO3

三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)完全氧化=CO2+H2O酸性物質(zhì)食物、飲料、藥品三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物成人天天進(jìn)食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第8頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

酸堿平衡：檸檬酸鹽、蘋(píng)果酸、乳酸鹽等

食物、藥品在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生堿性物質(zhì)

在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引發(fā)血液顯著改變，原因在于有一系列調(diào)整機(jī)理，包含緩沖、肺和腎調(diào)整。血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第9頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧定義：是指某一化學(xué)體系含有抵抗外來(lái)酸堿影響而保持PH相對(duì)穩(wěn)定能力，是由一個(gè)弱酸和對(duì)應(yīng)弱堿鹽所組成混合溶液。

全血中緩沖對(duì)：、

（主要）血漿中緩沖對(duì)：

（主要53%）另：血漿蛋白緩沖系統(tǒng)7%；紅細(xì)胞18%；HPO42-/H2PO4-緩沖系統(tǒng)5%占88%1、血液緩沖調(diào)整：緩沖系統(tǒng)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第10頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧2、肺調(diào)整：正常情況下：

肺：經(jīng)過(guò)改變呼吸頻率及幅度，呼出CO2來(lái)調(diào)整血漿HCO3-/H2CO3比值，維持血液PH穩(wěn)定。呼吸運(yùn)動(dòng)受中樞和外周化學(xué)感受器調(diào)整，中樞化學(xué)感受器遠(yuǎn)較外周強(qiáng)。缺氧、CO2增多、PH降低：呼吸加深、加緊，CO2排除增多，降低H2CO3反之...血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第11頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧

腎：主要是經(jīng)過(guò)泌H+，泌NH3和儲(chǔ)堿（HCO3-）保持血液正常PH值。（排酸保堿作用）

組織細(xì)胞：經(jīng)過(guò)離子交換進(jìn)行調(diào)整。這種調(diào)整會(huì)影響電解質(zhì)。3、腎調(diào)整：4、組織細(xì)胞：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第12頁(yè)1、相關(guān)基本理論知識(shí)回顧幾個(gè)調(diào)整對(duì)比：起效時(shí)間作用強(qiáng)度連續(xù)時(shí)間血液馬上較強(qiáng)短肺數(shù)分鐘強(qiáng)30min高峰腎數(shù)小時(shí)強(qiáng)長(zhǎng)組織細(xì)胞2-4h強(qiáng)較短血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第13頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

pH

=log1/H+

=pKa+lg

=6.1+lg（20/1）=7.4體液總酸度主要指標(biāo)正常值：動(dòng)脈血pH7.35～7.45，平均值7.40靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05

PH：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第14頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

血漿中物理溶解CO2所產(chǎn)生壓力正常值PaCO235~45mmHg，平均值40mmHg靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg是酸堿平衡呼吸原因唯一指標(biāo)PaCO2＞45mmHg呼酸或代堿呼吸代償PaCO2＜35mmHg呼堿或代酸呼吸代償

PCO2血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第15頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

指血漿中物理溶解氧分子所產(chǎn)生壓力PaO2正常值80-100mmHgPaO2預(yù)計(jì)值＝102－0.33×年紀(jì)（歲）±10.0PvO2正常值40mmHg判斷呼吸功效時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替換聯(lián)合應(yīng)用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭類(lèi)型

PO2血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第16頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

SO2＝氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白×100%SaO2正常范圍為95~99％SaO2與PaO2間關(guān)系即是氧解離曲線C-O2是指血液氧化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量總和CaO2=1.34ml/g×Hb(g/100ml)×SaO2（%）＋0.003(ml/mmHg.100ml)×PaO2(mmHg)在正常條件下，每100ml血約含20ml(16-22ml)氧

SO2（血氧飽和度）血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第17頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

即AB在試驗(yàn)條件下所測(cè)血漿HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動(dòng)、靜脈血HCO3－大致相等酸堿平衡代謝原因指標(biāo)HCO3－＜22mmol/L代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L代堿或呼酸代償實(shí)際HCO3－

：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第18頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)HCO3－：即SB在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，SO2100%）測(cè)得HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑CO2潴留，代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓CO2排除過(guò)多，見(jiàn)于代酸或呼堿代償血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第19頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)體液中緩沖陰離子（HCO3－、Pr－、Hb－）總和BBp（血漿緩沖堿）＝HCO3－＋Pr－＝24＋17＝41mmol/LBBb（全血緩沖堿）=HCO3－＋Pr－＋Hb－=47.3mmol/L正常值45mmol/L-55mmol/L反應(yīng)代謝性原因指標(biāo)，PCO2無(wú)影響。僅BB一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血血漿堿儲(chǔ)量增加或降低量是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下（38℃，PCO240mmHg，SO2100%），將1L全血或血漿滴定至PH7.4時(shí)所用酸或堿量正常范圍為±3mmol/L，平均為0BE＞0時(shí)表示緩沖堿增加；BE＜0時(shí)表示緩沖堿降低或缺失是反應(yīng)酸堿失衡代謝性原因指標(biāo)

BB（緩沖堿）：BE（堿剩下）：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第20頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)血液中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）差值。正常值10～14mmol/L，平均值12mnol/L正常情況下NA++K++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=NA+-(CL-+HCO3-)區(qū)分不一樣類(lèi)型代謝性酸中毒和診療一些混合型酸堿平衡紊亂有主要意義

AG（陰離子間隙）血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第21頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)采血前囑病人平靜，如病情許可，最好停頓吸氧30分鐘后再采取，不然應(yīng)注明吸氧濃度采血部位是動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈消毒肝素液濕潤(rùn)2ml注射器內(nèi)壁并充滿(mǎn)死腔當(dāng)注射針頭刺入動(dòng)脈后，借助于動(dòng)脈壓推進(jìn)針芯使動(dòng)脈血自動(dòng)進(jìn)人含肝素液注射器內(nèi)取血l~2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，馬上送檢如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但當(dāng)前臨床上較少采取樣品采集：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第22頁(yè)

2、血?dú)夥治鰬T用指標(biāo)

樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定假如需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0℃）或放置冰箱內(nèi)，最好不超出2小時(shí)血液離體后如在室溫下久放，因?yàn)檠?xì)胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降此種改變?cè)诎准?xì)胞增多病人尤為顯著

樣品保留：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第23頁(yè)酸堿中毒中毒H+排泄受損H+產(chǎn)生過(guò)多HCO3-丟失H+丟失堿攝入鉀丟失（高熱、感染、驚厥糖尿病酮酸血癥、酒精中毒）腎功效衰竭\(yùn)高鉀飲食（排K+抑制排H+）重度腹瀉\腸吸引術(shù)\大面積燒傷（失K+、Na同時(shí)失HCO3-）妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí)代謝性酸堿失衡原因（治療代酸過(guò)分用HCO3-\低氯性代謝性堿中毒\腎小管回收過(guò)多HCO3-（慢呼酸伴代償過(guò)多）嘔吐缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排大量H+)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第24頁(yè)呼吸性酸堿失衡原因酸堿中毒中毒呼吸道阻塞支氣管肺炎呼吸肌麻痹急性廣泛性肺組織病變癔癥性通氣過(guò)分機(jī)械性過(guò)分通氣顱內(nèi)壓升高

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第25頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用是否存在酸堿失衡分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）改變分析單純性和混合性酸堿失衡用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

基本步驟：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第26頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償同向性和極限性

同向性：機(jī)體經(jīng)過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)整以維持血液和組織液pH于7.4±0.05極限性：HCO3-原發(fā)改變，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)改變，HCO3-繼發(fā)代償極限為（慢性）15～45mmol/L。推論1：HCO3-/PaCO2相反改變必有混合性酸堿失衡。推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2顯著異常而PH正經(jīng)常有混合性酸堿失衡。血?dú)夥治龆x：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第27頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用規(guī)律2：原發(fā)失衡改變>代償改變。

比如，HCO3-高了，PH必定要對(duì)應(yīng)改變，PaCO2也要升高，因?yàn)橐脑黾親CO3-，并引發(fā)PH相反改變，但這種改變不可能消除PH原來(lái)改變趨勢(shì)，所以PH永遠(yuǎn)是跟著原發(fā)改變走。

推論3：原發(fā)失衡改變決定PH偏向例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判斷原發(fā)失衡原因。例2：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判斷原發(fā)失衡原因。——這個(gè)PH值在正常范圍中，但依然能夠判斷。

基本步驟：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第28頁(yè)原發(fā)性酸堿失衡及代償反應(yīng)原發(fā)性失衡代償反應(yīng)pCO2（呼吸性酸中毒）HCO3—pCO2（呼吸性堿中毒）HCO3—HCO3—（代謝性酸中毒）pCO2HCO3—（代謝性堿中毒）pCO2血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第29頁(yè)原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償局限代酸HCO3↓↓PaCO2↓↓PaCO2＝1.5×HCO3－＋8±210mmHg代堿HCO3－↑↑PaCO2↑?PaCO2＝0.9×?HCO3－±555mmHg呼酸PaCO2↑↑HCO3－↑急性：?HCO3－＝0.1×?PaCO2±1.5慢性：?HCO3－＝0.4×?PaCO2±3

30mmol/L42～45mmol/L呼堿PaCO2↓↓HCO3－↓急性：?HCO3－＝0.2×?PaCO2±2.5慢性：?HCO3－＝0.5×?PaCO2±1.7228mmol/L12～15mmol/L慣用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第30頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用代謝性酸中毒：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第31頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用最臨床上常見(jiàn)一個(gè)，

細(xì)胞外H+增加或（和）HCO3-丟失，引發(fā)血漿HCO3-原發(fā)性降低。病因：1、HCO3-丟失過(guò)多：常見(jiàn)于：嚴(yán)重腹瀉，小腸、膽道瘺管、腸道引流。2、固定酸產(chǎn)生過(guò)多：HCO3-消耗而降低。常見(jiàn)于：乳酸中毒（缺氧后無(wú)氧酵解），酮癥酸中毒（糖尿病、饑餓）。3、腎臟排酸降低，急慢性腎功衰。4、外源性酸性物質(zhì)攝入過(guò)多，如乙酰水楊酸。反應(yīng)代謝性原因指標(biāo)：AB、SB、BB，BE負(fù)值增大，AB<SB。

代謝性酸中毒：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第32頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用依據(jù)AG值得改變，將代謝性酸中毒分兩類(lèi)：AG增高型（CL-正常）和AG正常型。機(jī)體調(diào)整：1、血液緩沖：H++HCO3-H2CO3CO2+H2O2、肺調(diào)整：H+刺激化學(xué)感受器呼吸加深加緊CO2排除增加3、腎臟調(diào)整：分泌H+，NH4+,吸收HCO3-。4、細(xì)胞調(diào)整：離子交換。

代謝性酸中毒血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第33頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用pH7.45、PaCO229mmHg、HCO3－19mmol/LPaCO229mmHg＜40mmHg，可能為呼堿HCO3－19mmol/L＜24mmol/L可能為代酸pH7.45＞7.40偏堿結(jié)論：

呼吸性堿中毒，是指肺通氣過(guò)分引發(fā)血漿H2CO3濃度降低。

例子血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第34頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用pH7.48、HCO3－32mmol/L、PaCO248mmHg、BB65mmol/LPaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸HCO3－32mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿pH7.48＞7.40偏堿結(jié)論：代謝性堿中毒

，指細(xì)胞外H+丟失或堿過(guò)多，引發(fā)血漿HCO3-原發(fā)性升高。反應(yīng)代謝性原因指標(biāo)：AB、SB、BB升高，BE正值增大，AB>SB。

例子血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第35頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用pH7.30、PaCO260mmHg、HCO3－32mmol/LPaCO260mmHg＞40mmHg，可能為呼酸HCO3－32mmol/L＞24mmol/L，可能為代堿pH7.30＜7.40偏酸結(jié)論：呼吸性酸中毒，是指肺通氣障礙或吸入過(guò)多引發(fā)血漿H2CO3（PCO2）濃度增高。

例子血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第36頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用HCO3－和PaCO2呈相反方向改變，必定為：

混合性酸堿失衡PaCO2升高同時(shí)伴HCO3－下降，必定為呼酸合并代酸pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3－

20mmol/LPaCO250mmHg＞40mmHg，HCO3－20mmol/L＜24mmol/L結(jié)論：呼酸并代酸

例子：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第37頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用PaCO2下降同時(shí)伴HCO3－升高、必定為呼堿并代堿

pH7.57、PaCO232mmHg、HCO3－28mmol/LPaCO232mmHg＜40mmHgHCO3－28mmol/L＞24mmol/L結(jié)論：呼堿并代堿

例子：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第38頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用PaCO2和HCO3－顯著異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡可能，深入確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。公式pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3－42mmol/LPaCO275mmHg顯著大于40mmHg；HCO3－42mmol/L顯著大于24mmol/L，但pH7.37在正常范圍內(nèi)，提醒有混合性酸堿失衡用公式計(jì)算?HCO3－＝0.35×?PaCO2±5.58=12.25±5.58,預(yù)計(jì)HCO3－＝正常HCO3－＋?HCO3－＝24+12.25±5.58=36.25±5.58=41.83~30.67實(shí)測(cè)HCO3－42mmol/L＞41.83mmol/L，提醒代堿存在結(jié)論：呼酸并代堿。

基本步驟：血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷及臨床意義專(zhuān)家講座第39頁(yè)

3、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用PaCO2和HCO3－顯著異常，PH異常，但不能排定繼發(fā)改變是否僅僅為代償時(shí)，深入確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。pH7.09、PaCO2

33.4mmHg、HCO3－

9.8mmol/L、K5.8mmol/L能夠確定代酸，