原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座

它們是什么？

噯……,我是新來(lái)，和你們正常組織不一樣，我想怎么長(zhǎng)，就怎么長(zhǎng)！原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第1頁(yè)一、定義原發(fā)性支氣管肺癌（Primarybronch-ogeniccarcinoma）：

原發(fā)于肺部惡性腫瘤，90％從支氣管上皮化生而來(lái),又叫支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱肺癌（Lungcancer)。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第2頁(yè)二、流行病學(xué)特點(diǎn)近二十年，發(fā)病率、病死率連續(xù)上升，工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家已占惡性腫瘤之首，我國(guó)近十余年來(lái)肺癌發(fā)病率亦由70年代第四、五位上升至首位。男性﹕女性＝3~5﹕1，40歲以上發(fā)病，多在60-79歲。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第3頁(yè)三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）一、吸煙：80~90%男性肺癌與吸煙相關(guān)，女性約19.3~40%與吸煙相關(guān)。危險(xiǎn)度：紙煙高于雪茄和煙斗；二手煙危險(xiǎn)性增加50%。二、職業(yè)致癌原因在美國(guó)，15%男性肺癌和5%女性肺癌與職業(yè)原因相關(guān)。石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油、多環(huán)芳烴等原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第4頁(yè)三、病因和發(fā)病機(jī)制（二）三、空氣污染小環(huán)境大環(huán)境四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、慢性感染七、遺傳原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第5頁(yè)四、病理及分型（一）以病變發(fā)生部位分型

中央型：病變發(fā)生在段及段支氣管以上。占3/4左右，鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)。周圍型：病變發(fā)生在段支氣管以下。占1/4左右，以腺癌多見(jiàn)。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第6頁(yè)1、非小細(xì)胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC)（1）鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）:最常見(jiàn),占肺癌40－50％，多為中央型，生長(zhǎng)較遲緩，有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)傾向。腫瘤中央亦形成空洞。淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚。對(duì)放化療較敏感。（二）組織學(xué)類型原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第7頁(yè)（二）組織學(xué)類型（2）腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不大。多屬周圍型，有向管腔外生長(zhǎng)傾向。血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。細(xì)支氣管－肺泡癌屬腺癌類型，結(jié)節(jié)型和彌漫型之分。對(duì)放化療不敏感，預(yù)后更差。存在：鱗腺癌原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第8頁(yè)（二）組織學(xué)類型（3）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）：包含巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，發(fā)生肺門附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞未分化肺癌晚，手術(shù)機(jī)會(huì)比小細(xì)胞未分化癌多。（4）其它原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第9頁(yè)鱗狀細(xì)胞癌(~30%)最常見(jiàn)于男性與吸煙親密相關(guān)(劑量依賴性)傾向于局部播散更輕易從痰中檢出編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應(yīng)蛋白質(zhì)基因高表示肺癌類型:非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)腺癌(30-50%)是婦女和非吸煙者最常見(jiàn)肺癌類型經(jīng)常為周圍型病變?nèi)澜绶秶鷥?nèi)發(fā)病率在增加編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)基因高表示經(jīng)常匯報(bào)K-ras基因突變支氣管肺泡癌是腺癌一個(gè)亞型大細(xì)胞癌(10-25%)很原始未分化細(xì)胞通常為周圍型病變有高度轉(zhuǎn)移傾向原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第10頁(yè)（二）組織學(xué)類型2、小細(xì)胞肺癌(Smallcelllungcancer,SCLC)

占肺癌20%，包含燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。多為中央型，生長(zhǎng)快，惡性程度高，對(duì)放化療最敏感，但預(yù)后最差。詳細(xì)神經(jīng)內(nèi)分泌和化學(xué)受體功效，能分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)，可引發(fā)類癌綜合征。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第11頁(yè)五、轉(zhuǎn)移方式直接擴(kuò)散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見(jiàn)，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門、縱隔、對(duì)側(cè)肺門、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)，癌細(xì)胞侵入小靜脈而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位：骨、肝、腦、腎上腺等。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第12頁(yè)六、臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引發(fā)癥狀咳嗽咯血喘鳴胸悶、氣急體重下降發(fā)燒原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第13頁(yè)肺癌主要就診癥狀肺癌主要就診癥狀基線數(shù)據(jù)020406080100咯血食欲下降疼痛咳嗽呼吸困難病人百分率

(%)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第14頁(yè)

腫瘤局部擴(kuò)展引發(fā)癥狀胸痛呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞上腔靜脈阻塞綜合征何納氏(Horner)綜合征原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第15頁(yè)肺上溝瘤(Pancoast)：上葉尖部胸廓入口處肺癌侵犯壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈、常伴第1~3肋骨受累。出現(xiàn)何納氏綜合征、上腔靜脈綜合征、胸肩部疼痛。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第16頁(yè)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引發(fā)癥狀肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第17頁(yè)癌腫作用于其它系統(tǒng)引發(fā)肺外表現(xiàn)

包含內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管異常改變，稱副癌綜合征?？上扔谄渌Y狀出現(xiàn)。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪福ㄖ海┖头蚀笮怨顷P(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于鱗癌。分泌促性腺激素分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cushing綜合征，浮腫，高血壓，尿糖增高。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第18頁(yè)癌腫作用于其它系統(tǒng)引發(fā)肺外表現(xiàn)分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不妥綜合征，水中毒表現(xiàn)，惡心、嘔吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障礙等神經(jīng)肌肉綜合征：表現(xiàn)中樞、周圍神經(jīng)和肌肉病變。高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素引發(fā)。類癌綜合征：5-HT分泌過(guò)多。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第19頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第20頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第21頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第22頁(yè)七、影像學(xué)及其它輔助檢驗(yàn)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第23頁(yè)（一）胸部X檢驗(yàn)（1）中央型Ｘ線表現(xiàn)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第24頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第25頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第26頁(yè)（一）胸部X檢驗(yàn)（2）周圍型Ｘ線表現(xiàn)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第27頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第28頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第29頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第30頁(yè)（一）胸部X檢驗(yàn)（3）肺泡癌原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第31頁(yè)

肺部檢驗(yàn)CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)覺(jué)小病灶，縱隔及肺門淋巴結(jié)，螺旋CT還可進(jìn)行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管關(guān)系。

MRI對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT（二）胸部CT和磁共振（MRI）原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第32頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第33頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第34頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第35頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第36頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第37頁(yè)

腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F脫氧葡萄糖作為示蹤劑，進(jìn)行PET顯像，可發(fā)覺(jué)高代謝腫瘤，慣用于檢測(cè)原發(fā)灶及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，當(dāng)前也有用于查體。當(dāng)前我院使用PET-CT在顯示腫瘤同時(shí)，可同時(shí)準(zhǔn)確CT定位。但也有假陽(yáng)性或假陰性。（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第38頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第39頁(yè)全身PET顯像原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第40頁(yè)（四）痰脫落細(xì)胞檢驗(yàn)

簡(jiǎn)單、有效早期確診方法，陽(yáng)性率達(dá)70－90％，屢次送檢可提升陽(yáng)性率。注意鼻咽癌和食道癌有時(shí)也可陽(yáng)性。

原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第41頁(yè)（五）纖維支氣管鏡檢驗(yàn)

可直視病變、刷檢、活檢、灌洗等原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第42頁(yè)（六）穿刺活檢經(jīng)胸壁穿刺活組織檢驗(yàn)，主要用于周圍型肺癌(氣胸、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移）鎖骨上、頸淋巴結(jié)穿刺或切除（七）縱隔鏡檢驗(yàn)（八）胸水細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)（九）剖胸探查原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第43頁(yè)（十）腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)TPA（組織多肽抗原）TPS（組織特異性多肽抗原）SCCA（鱗癌抗原）Cyfra21-1(血清骨膠素）—CK19NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA125原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第44頁(yè)八、診療

早診療是提升肺癌生存率關(guān)鍵防癌普查：定時(shí)胸部X線檢驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第45頁(yè)

高危人群：年紀(jì)40歲以上，有重度吸煙史（吸煙指數(shù)>400年支）

懷疑有癌癥狀：

1、刺激性干咳達(dá)２－３周，治療無(wú)效；

2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；

3、原因不明痰中帶血;

4、原因不明肺膿腫；

5、X線不足肺氣腫或段、葉不張；以下兩種情況應(yīng)行排癌檢驗(yàn)：原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第46頁(yè)

6、重復(fù)同一部位肺炎；

7、孤立性圓形病灶；

8、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì)改變；

9、無(wú)中毒癥狀胸腔積液；

10、杵狀指（趾）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺外表現(xiàn)。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第47頁(yè)九、判別診療周圍型肺癌：結(jié)核球、肺膿腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、炎性假瘤、結(jié)核性胸膜炎等判別中央型肺癌：肺門淋巴結(jié)結(jié)核，肺炎，惡性淋巴瘤、支氣管腺瘤、胸腺瘤、神經(jīng)纖維瘤肺泡癌：粟粒性肺結(jié)核癌性胸水：結(jié)核性滲出性胸膜炎原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第48頁(yè)十、臨床分期非小細(xì)胞肺癌TNM分期：依據(jù)年第6版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJoinCommitteeonCancer,AJCC）原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第49頁(yè)Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)：痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤。T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤

3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上（即沒(méi)有累及主支氣管）。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑>3cm

累及主支氣管，但距隆突≥

2cm

累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。原發(fā)腫瘤（T）原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第50頁(yè)原發(fā)腫瘤（T）T3：任何大小腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（Superiorsulcustumor,上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包壁層，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)主支氣管但還未累及隆突；全肺肺不張或阻塞性炎癥。T4：任何大小腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第51頁(yè)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第52頁(yè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第53頁(yè)TNM與臨床分期0期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2N0M0Ⅱa期T1N1M0Ⅱb期T2N1M0;T3N0M0Ⅲa

期T1N2M0;T2N2M0;T3N1M0;T3N2M0Ⅲb

期T4,任何N,M0;任何T,N3,M0Ⅳ

期任何T,任何N,M1原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第54頁(yè)

NSCLCAJCC和UICC（第七版）最新TNM分期原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第55頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第56頁(yè)

將基于腫瘤大小分組由3組增至5組，以利于指導(dǎo)輔助治療開展；將位于同一肺葉衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為T3期；將伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散腫瘤由T4期改為M1ａ期；將位于同側(cè)肺不一樣肺葉腫瘤由M1期改為T4期。

TNM分期T2bN0M0由ⅠB期改為ⅡA期；T2aN1M0由ⅡB期改為ⅡA期；T4N0-1M0由ⅢB期改為ⅢA期。新版TNM分期主要變更

原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第57頁(yè)

沿用1973年美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組二期分類法(VA分期)，其分類簡(jiǎn)便，但不夠準(zhǔn)確。小細(xì)胞肺癌臨床分期原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第58頁(yè)局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，能夠被單一放射野包圍廣泛期：病變超出一側(cè)胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行轉(zhuǎn)移注釋： ①對(duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變 ②對(duì)側(cè)肺門和對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)通常歸為ED ③大約2/3病人出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺，肝臟，腎上腺，腦，骨和/或骨髓原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第59頁(yè)十一、治療傳統(tǒng)伎倆：手術(shù)放療化療原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第60頁(yè)化療肺癌?；熕幤罚篤P-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。小細(xì)胞肺癌化療方案：EP(幾乎成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn))、EC、CAV、ACE、IEP等。非小細(xì)胞肺癌化療方案：一線NP、TP、GP、DP、MVP等；二線P原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第61頁(yè)其它局部治療介入射頻消融氬氦刀光動(dòng)力原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第62頁(yè)其它治療伎倆分子靶向藥品治療：表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（EGFR-TKIs）：吉非替尼（對(duì)亞洲人、女性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)勢(shì)）、厄羅替尼、?？颂婺岬?，強(qiáng)調(diào)是否有EGFR基因突變，包含18、19、20、21外顯子突變。原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第63頁(yè)表皮生長(zhǎng)因子受體單抗：西妥昔（愛(ài)必妥）抗血管生成：貝伐單抗、血管內(nèi)皮抑制素生物免疫治療：細(xì)胞因子、過(guò)繼性免疫（CIK、DC、CTL）中醫(yī)中藥其它治療伎倆原發(fā)性支氣管肺癌講義專家講座第64頁(yè)非小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述PDQ指南I期肺葉切除/肺段切除/楔形切除假如不能手術(shù)則行根治性放療輔助化療輔助放療II期依據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除假如手術(shù)有禁忌癥，則根治性放療輔助化療輔助放療IIIA期單純手術(shù)化療+放療/新輔助治療術(shù)后放療單純放療I