肝功能不全1的學(xué)習(xí)課件

肝功能不全1的學(xué)習(xí)課件第1頁/共27頁2第十六章肝功能不全

(Hepaticinsufficiency)第2頁/共27頁3

第一節(jié)概述

各種導(dǎo)致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合征。肝功能不全的晚期——肝功能衰竭表現(xiàn)肝性腦病腎功能衰竭第3頁/共27頁4

第二節(jié)肝性腦病

(Hepaticencephalopathy)繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的一種神經(jīng)精神綜合征表現(xiàn)精神—行為、性格、意識、判斷的異常，嗜睡、昏迷神經(jīng)—運(yùn)動不協(xié)調(diào)，撲翼樣震顫，肌肉張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，去大腦強(qiáng)直肝昏迷概念一、概念、分類與分期第4頁/共27頁5

按毒性物質(zhì)的來源將肝性腦病分為以下兩大類，即內(nèi)源性肝性腦病和外源性肝性腦病。

分類第5頁/共27頁6內(nèi)源性和外源性肝性腦病的區(qū)別特征內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病常見病因暴發(fā)性病毒性肝炎有門－體分流的肝硬化病情緩急多為急性經(jīng)過慢性復(fù)發(fā)性毒物毒物入肝不能有效地被清除未經(jīng)肝臟處理經(jīng)分流入體循環(huán)誘因無明顯誘因多數(shù)能找到明顯誘因預(yù)后極差較好第6頁/共27頁7分期一期欣快、反應(yīng)遲緩、睡眠節(jié)律的變化。有輕度的撲擊樣震顫。二期行為異常、嗜睡、定向理解力減退及精神錯亂。經(jīng)常出現(xiàn)撲擊樣震顫。三期有明顯的精神錯亂、昏睡等癥狀。四期神志喪失，不能喚醒，沒有撲擊樣震顫。第7頁/共27頁8中樞？氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸失衡學(xué)說GABA學(xué)說二、發(fā)病機(jī)制第8頁/共27頁9

（一）氨中毒學(xué)說依據(jù)：1、肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)癥狀。2、80%肝性腦病患者發(fā)病時血氨增高，與病情一致，并試驗性降氨治療，有效。3、動物實驗證實：輸復(fù)方氯化銨可復(fù)制出動物模型，當(dāng)血氨>5mg%時可致家兔死亡。第9頁/共27頁10血氨與肝臟的關(guān)系：NH3NH3NH3鳥氨酸循環(huán)尿素尿素尿素尿素尿素生成與清除保持動態(tài)平衡當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，尿素合成障礙，致使血氨水平升高，并通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，引起腦功能障礙——氨中毒學(xué)說

尿素75％25％第10頁/共27頁111.血氨升高的原因清除不足生成過多第11頁/共27頁12清除不足肝內(nèi)鳥氨酸循環(huán)障礙2molNH33ATP底物酶鳥氨酸尿素側(cè)枝循環(huán)的建立NH3NH3尿素尿素NH3NH3NH3第12頁/共27頁13消化道出血血中蛋白質(zhì)進(jìn)入腸道胃腸道淤血，食物消化障礙尿素排出減少，返回腸道腺苷酸分解增強(qiáng)，氨釋放增加NH3NH4＋H＋門靜脈高壓肝—腎綜合征肌肉活動增強(qiáng)堿中毒生成過多第13頁/共27頁142.氨對腦的毒性作用葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶ANADNADH＋膽堿乙酰膽堿草酰乙酸檸檬酸α-酮戊二酸琥珀酸NADHNAD谷氨酸谷氨酰胺ATPγ-氨基丁酸NADNADHATPNH3NH3NH3NH3NH3第14頁/共27頁15氨對腦的毒性作用1.干擾腦細(xì)胞的能量代謝：ATP減少2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)減少：乙酰膽堿、谷氨酸抑制性遞質(zhì)增加：γ-氨基丁酸、谷氨酰胺3.氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用Na＋-K＋-ATP酶活性改變與K＋競爭第15頁/共27頁16本學(xué)說不足之處1、約20％肝昏迷患者血氨是正常的。2、經(jīng)降氨處理后血氨正常時，病情并無好轉(zhuǎn)。3、暴發(fā)性肝炎病人血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性，降氨療法無效。第16頁/共27頁17（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

由于肝功能障礙，使體內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞障礙，而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，最后出現(xiàn)昏迷。第17頁/共27頁18

假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成蛋白質(zhì)細(xì)菌苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺轉(zhuǎn)化苯乙胺酪胺β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺腦內(nèi)腸內(nèi)第18頁/共27頁19假性神經(jīng)遞質(zhì)

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但傳遞信息的生理功能很差，故稱為——。第19頁/共27頁20去甲腎上腺素多巴胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺苯乙醇胺CCNH2OHHHHNH2OHHHHNH2HHHHNH2OHHHHCCCCCCHOHOHOHOHO去甲腎上腺素多巴胺正常與假性神經(jīng)遞質(zhì)第20頁/共27頁21對腦功能的影響干擾網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及中腦的功能—意識、運(yùn)動障礙覺醒狀態(tài)：昏迷協(xié)調(diào)運(yùn)動：撲翼樣震顫第21頁/共27頁22（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）：芳香族氨基酸(AAA)≈3～3.5：1支鏈氨基酸(BCAA)：芳香族氨基酸(AAA)≈0.6～1.2：1肝性腦病第22頁/共27頁23血漿氨基酸失衡的原因肝功能下降胰島素升高：骨骼肌和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝取、利用。胰高血糖素升高：分解代謝增強(qiáng)。第23頁/共27頁24血漿氨基酸失衡與肝性腦病苯丙氨酸酪氨酸色氨酸AAABCAA苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺AAA脫羧酶β-羥化酶酪氨酸色氨酸羥化酶酪胺β-羥化酶羥苯乙醇胺AAA脫羧酶酪氨酸羥化酶多巴多巴脫羧酶多巴胺多巴胺β-羥化酶去甲腎上腺素色氨酸羥化酶5-羥色氨酸5-羥色胺AAA脫羧酶血腦屏障第24頁/共27頁25（四）GABA學(xué)說肝功能衰竭時，肝不能清除腸源性GABA，使血中GABA濃度升高，通過通透性增強(qiáng)的血腦屏障進(jìn)