肝功能不全的課件資料

肝功能不全的課件資料第1頁/共82頁第2頁/共82頁第3頁/共82頁一、概述(Introduction)

（一）正常功能（二）定義（三）病因（四）分類及特點第4頁/共82頁

（一）肝臟的正常功能1、代謝：物質代謝2、物質合成：白蛋白、凝血因子3、分泌與排泄：膽汁4、解毒：藥物、毒物及代謝廢物5、免疫功能：抗原遞呈第5頁/共82頁（二）定義肝功能不全：

各種因素引起肝細胞(包括肝實質細胞和枯否氏細胞)受損，導致肝臟代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體常出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期階段。第6頁/共82頁（三）病因環(huán)境因素（85%），遺傳因素（15%）

1、感染

2、藥物

3、酒精

4、遺傳代謝障礙

5、免疫抑制第7頁/共82頁（1）病毒肝炎病毒（2）細菌（3）阿米巴（4）寄生蟲

1、感染第8頁/共82頁（1）肝炎病毒第9頁/共82頁第10頁/共82頁2、藥物（1）肝細胞毒損傷（2）肝內膽汁淤積

（3）混合性肝損害第11頁/共82頁3、酒精肝臟的第二號殺手

45克酒精/天，連續(xù)5年，29．8％攝入的酒量×酒精度×0．8＝攝入的酒精量

4.5升/人/年第12頁/共82頁4、遺傳因素肝豆狀核變性、原發(fā)性血色病5、免疫因素激活T淋巴細胞(CTL)第13頁/共82頁（四）分類及特點

類型病程原因常見病急性肝功

短12-24h出現(xiàn)廣泛嚴重的肝暴發(fā)性肝炎能不全黃疸，2-4天昏迷細胞變性壞死撲熱息痛中毒

慢性肝功

病情進展慢在肝組織纖維化肝硬變失代償期能不全病程長、癌變基礎上，肝癌晚期誘因下加重第14頁/共82頁

二、肝功能不全臨床綜合征（一）物質代謝障礙

1.糖代謝障礙肝細胞壞死肝糖原生成，儲備↓

G-6-P酶活性↓→肝糖原分解

胰島素滅活↓→高胰島素血癥→低血糖第15頁/共82頁

2.低蛋白血癥

第16頁/共82頁肝病ADS滅活↓ADS分泌↑→ADS↑↑→尿鉀↑→低鉀3.低鉀血癥第17頁/共82頁

細胞釋鉀↑鈉入細胞↑4.低鈉血癥①ADH滅活↓

ADH分泌↑

ADH↑↑水潴留稀釋性低鈉血癥②營養(yǎng)不良

分解代謝↑

細胞低滲性低鈉血癥第18頁/共82頁5.能量代謝障礙

NAD+/NADHAKBR(ACAC/β-OHBA)

A組：AKBR≧0.7

正常

B組：AKBR0.7~0.4

肝線粒體功能障礙

C組：AKBR0.4~0.25

MSOF

D組：AKBR<0.25

終末期（心力衰竭）第19頁/共82頁（二）激素代謝障礙第20頁/共82頁第21頁/共82頁第22頁/共82頁（三）膽汁代謝障礙

1、高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)

原因:肝細胞受損

表現(xiàn)：

黃疸

后果：

結合膽紅素↑抑制氧化磷酸化破壞CNS腎小管上皮細胞變性壞死非結合膽紅素↑Ⅱ

型肺泡上皮受損胃排空抑制第23頁/共82頁第24頁/共82頁2、肝細胞內膽汁淤積

原因：肝細胞分泌器結構與功能障礙

表現(xiàn)：黃疸、瘙癢、出血等

第25頁/共82頁第26頁/共82頁第27頁/共82頁

3、后果

（1）肝細胞變性壞死（膽鹽）、纖維化、肝硬變（2）出血（3）腸源性內毒素血癥（4）BP↓、心動過緩第28頁/共82頁（四）凝血功能障礙

1、正常

（1）合成全部凝血因子（除Ⅳ因子外）

（2）清除活化的凝血因子

（3）制造纖溶酶原

（4）制造抗纖溶酶

（5）清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物第29頁/共82頁2、異常

（1）凝血因子合成↓

（2）凝血因子消耗↑

（3）抗凝物質↑（FDP）

（4）原發(fā)性纖維蛋白溶解

（5）

Pt質、量異常第30頁/共82頁（五）生物轉化功能障礙黃疸肝性腦病藥物中毒第31頁/共82頁（六）免疫功能障礙

機理

1、

側支循環(huán)、肝竇血流量

2、枯否細胞功能受抑

3、內毒素從結腸漏出

4、內毒素吸收過多內毒素→肝損害

1）

直接作用

2）細胞因子

3）肝微循環(huán)障礙

4）過度炎癥反應第32頁/共82頁正常

1、

枯否細胞

2、

Ig、補體

3、

處理Ag-Ab復合物的場地

后果

1、

細菌感染

2、

腸源性內毒素血癥（intestinalendotoxemia)第33頁/共82頁第34頁/共82頁（七）水

電解質及酸堿平衡障礙

肝性腹水（hepaticascites)

局部因素（腹腔內因素）門脈高壓血漿膠體滲透壓↓淋巴回流障礙全身因素（腹腔外因素）GFR↓ADS↑利鈉激素活性↓第35頁/共82頁肝性腹水（hepaticascites)

第36頁/共82頁（八）器官功能障礙

肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome)

三個階段：1）門脈高壓明顯，無腹水

2）鈉水滁留（腹水性肝硬化）

3）功能性腎功能衰竭第37頁/共82頁三、肝纖維化(HepaticFibrosis

)第38頁/共82頁（一）定義

各種病因引起肝細胞發(fā)生炎癥及壞死等變化，進而刺激肝臟中膠原蛋白等細胞外基質的合成與降解平衡失調，導致肝內纖維結締組織異常沉積的病理過程。第39頁/共82頁第40頁/共82頁（二）發(fā)病機制第41頁/共82頁HSC又稱貯脂細胞，約占肝細胞總數(shù)的5％，存在于Disse間隙。

TGF-β

轉化生長因子-βPDGF血小板源生長因子第42頁/共82頁圖16-1肝星形細胞的激活與纖維化第43頁/共82頁病因治療抗纖維化治療（三）防治原則第44頁/共82頁四、肝性腦?。╤epaticencephalopathy）第45頁/共82頁肝性腦?。╤epaticencephalopathy）:

是繼發(fā)于嚴重肝臟疾病的神經精神綜合征。肝昏迷（hepaticcoma）（一）概念第46頁/共82頁第一期：輕微的性格及行為異常記憶力下降，學習、定向障礙(前驅期)(二)分期與臨床表現(xiàn)第47頁/共82頁第二期：嗜睡期，精神錯亂、肌張力增高、撲翼樣震顫

(昏迷前期)第48頁/共82頁肝性腦病第三期第三期：昏睡期，精神錯亂、易怒、暴躁(昏睡期)第49頁/共82頁肝性腦病第四期第四期：昏迷期，神志喪失、不能喚醒(昏迷期)第50頁/共82頁第51頁/共82頁第52頁/共82頁

１、氨中毒 ２、假性神經遞質學說 ３、血漿氨基酸失衡學說 ４、GABA學說５、當前觀點６、影響肝性腦病發(fā)生的因素（三）發(fā)病機制第53頁/共82頁

（１）血氨升高

①氨的清除不足(ammoniaintoxicationhypothesis)１、氨中毒學說A、酶系統(tǒng)受損B、底物不足C、消耗大量ATP第54頁/共82頁

NH4+NH3上消化道出血高蛋白飲食血氨升高腸道細菌產氨增加肝硬化門靜脈淤血pH對腸道氨吸收的影響H+OH-

②氨的產生過多肌肉分解代謝增強腎臟產氨第55頁/共82頁肝硬化食道靜脈曲張(易破裂出血)第56頁/共82頁（2）氨對腦組織的毒性作用

①干擾腦的能量代謝(氨從四個環(huán)節(jié)干擾腦組織有氧氧化)第57頁/共82頁氨對腦組織的毒性作用

示意圖-能量代謝

①

②

③

④

第58頁/共82頁

②使腦內神經遞質含量發(fā)生改變興奮性神經遞質:(谷氨酸、乙酰膽堿)減少抑制性神經遞質:(谷氨酰胺、－氨基丁酸)增多(氨干擾腦內兩類四種神經遞質含量)第59頁/共82頁氨對腦組織的毒性作用示意圖-神經遞質⑤

⑥

⑦

⑧

第60頁/共82頁③干擾神經細胞膜的正常功能干擾Na+-K+-ATPase活性NH3K+內流減少神經沖動的形成、傳導受抑制第61頁/共82頁

(腦干網狀結構是維持意識的基礎)

（1）網狀結構與意識

（2）假性神經遞質的結構與形成

（3）假性神經遞質與肝性腦?。?、假性神經遞質學說第62頁/共82頁

假性神經遞質定義：與正常(真性)神經遞質結構相似，

但其功能卻遠較正常神經遞質為

弱的一類物質(遞質)。第63頁/共82頁正常及假性神經遞質第64頁/共82頁假性神經遞質學說示意圖第65頁/共82頁第66頁/共82頁

（1）血漿氨基酸分類

支鏈氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)

3、血漿氨基酸失衡學說第67頁/共82頁11氨基酸平衡思考題以上兩圖中哪一個才是正常時氨基酸平衡圖？第68頁/共82頁氨基酸平衡圖第69頁/共82頁（2）血漿氨基酸失衡及機制

AAA↑(AAA代謝↓、蛋白質分解↑)BCAA↓(胰島素)第70頁/共82頁氨基酸代謝不平衡機制示意圖第71頁/共82頁（3）血漿氨基酸失衡與肝性腦病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸

由同一載體轉運而通過血腦屏障

假性神經遞質↑↑↑

血漿氨基酸失衡學說是假性神經遞質學說的補充和發(fā)展。第72頁/共82頁第73頁/共82頁4、γ-氨基丁酸學說第74頁/共82頁5、當前的觀點（高血氨-氨基酸失衡學說）

氨的作用

（1）高血氨→氨基酸失衡（胰島素、胰高血糖素）（2）谷氨酰胺↑→中性氨基酸出腦↓→AAA入腦↑（3）高血氨直接增強GABA能神經元的神經傳導第75頁/共82頁6、影響肝性腦病發(fā)生的因素

誘因的作用機制（1）氮負荷的增加（2