肝功能檢測(cè)的學(xué)習(xí)教案

肝功能檢測(cè)的學(xué)習(xí)教案第1頁/共51頁常用肝功能檢查肝臟是人體重要的器官之一，很多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如糖、蛋白質(zhì)、脂類）的新陳代謝、酶的合成、膽汁的分泌與排泄、有害物質(zhì)的解毒與排除等重要生理功能均與肝臟有關(guān)。在病理情況下，這些生理功能可出現(xiàn)不同程度的障礙，因此，肝功能檢查有助于肝、膽疾病的診斷、病情觀察和預(yù)后估計(jì)。第2頁/共51頁一、肝功能檢查的臨床價(jià)值1.協(xié)助診斷各種肝病，了解損害程度和預(yù)后2.了解有無黃疸、黃疸的程度，并鑒定其類型3.判斷藥物對(duì)肝的影響及損害作用4.大手術(shù)前檢查，有助于估計(jì)手術(shù)適應(yīng)證和預(yù)后5.探測(cè)全身性疾?。ㄈ缧?、腎、胃腸、內(nèi)分泌、傳染病、寄生蟲?。?duì)肝的影響6.健康檢查第3頁/共51頁肝功能檢查分類膽紅素代謝檢查蛋白質(zhì)代謝檢查酶類測(cè)定反映肝內(nèi)外膽汁淤滯的檢查輸血后丙型肝炎檢查反映肝纖維化程度檢查反映肝占位性或浸潤(rùn)性病變的檢查免疫功能檢查第4頁/共51頁第三節(jié)肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用

肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強(qiáng)，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計(jì)的檢查方法，只能反映肝功能的一個(gè)側(cè)面，而且往往須到肝臟損害到相當(dāng)大的程度時(shí)才能反映出來，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。另外，當(dāng)肝功能試驗(yàn)異常時(shí)，也要注意有無肝外影響因素。第5頁/共51頁肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用

目前尚無一種理想的肝功能檢查方法能夠完整的和特異的反映肝臟功能全貌。在臨床工作中，臨床醫(yī)生必須具有科學(xué)的臨床思維，合理選擇肝臟功能檢查項(xiàng)目，并從檢驗(yàn)結(jié)果中正確判斷肝臟功能狀況，必要時(shí)可選擇肝臟影像學(xué)、血清肝炎病毒標(biāo)志物及肝癌標(biāo)志物等檢測(cè)技術(shù)，并結(jié)合患者臨床的癥狀和體征，從而對(duì)肝臟功能做出正確而全面的評(píng)價(jià)。肝臟病檢查項(xiàng)目選擇原則如下：第6頁/共51頁第三節(jié)肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用1．健康檢查選擇ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳及A／G比值測(cè)定。前兩者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后兩者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。2．懷疑為無黃疸性肝炎時(shí)對(duì)急性患者可查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對(duì)慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A／G比值及血清蛋白電泳。第7頁/共51頁第三節(jié)肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用3．對(duì)黃疸患者的診斷與鑒別診斷時(shí)應(yīng)查STB、CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、

GGT、LP-X、膽汁酸。4．懷疑為原發(fā)性肝癌時(shí)除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，應(yīng)加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5．懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時(shí)ALT、AST、STB、A／G、蛋白電泳、ICGR為篩選檢查，此外應(yīng)查MAO、PH及PⅢP。第8頁/共51頁第三節(jié)肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用6．療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A／G比值及蛋白電泳等，必要時(shí)查MAO、PH、PⅢP。原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪AFP、GGT、ALP及其同工酶等。第9頁/共51頁三、膽紅素代謝檢查

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素。第10頁/共51頁三、膽紅素代謝檢查膽紅素正常代謝第11頁/共51頁(一)血清總膽紅素測(cè)定[參考值范圍]

新生兒0~1天34~103μmol／L1~2天103~171μmol／L3~5天68~137μmol／L

成人1.7～17.1μmol／L第12頁/共51頁[臨床意義]1．判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程

STB>17.1但<34.2μmol／L為隱性黃疸。34.2—170μmol／L為輕度黃疸。

170—340μmol／L為中度黃疸。

>340μmol／L為高度黃疸。2．根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因

溶血性黃疸通常<85.5μmol／L，肝細(xì)胞黃疸為17.1—200μmol／L。不完全性梗阻為170~265μmol／L。完全性梗阻性黃疸通常>340-510μmol／L。第13頁/共51頁[臨床意義]3．總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型

總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸，

三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。第14頁/共51頁(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測(cè)定[參考值范圍]

結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L

非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L第15頁/共51頁[臨床意義]根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型：

CB／STB<20％提示為溶血性黃疸，

20％～50％之間為肝細(xì)胞性黃疸，

>50％為膽汁淤積性黃疸。結(jié)合膽紅素測(cè)定有助于某些肝膽疾病的早期診斷，肝炎的黃疸前期、無黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者CB增加，而STB正常。第16頁/共51頁第二節(jié)肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查除γ球蛋白以外的大部分血漿蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多種凝血因子、抗凝因子、纖溶因子及各種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等均由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)這些血漿蛋白質(zhì)合成減少。γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞所產(chǎn)生，當(dāng)肝臟受損，尤其是慢性炎癥時(shí)，刺激單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，球蛋白生成增加。第17頁/共51頁第二節(jié)肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查嚴(yán)重肝病血漿凝血因子合成減少，臨床上出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。尿素合成減少，血氨升高，臨床上表現(xiàn)為肝性腦病。通過血漿蛋白含量，及蛋白組分的分析，凝血因子含量及血氨濃度檢驗(yàn)，借以了解肝細(xì)胞有無損傷及其損傷程度。第18頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查原理：90％以上的血清蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝臟合成，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。清蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，肝臟每天大約合成120nm／kg，半衰期15~19天。第19頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查正常成人血清：總蛋白60-80g／L

白蛋白40--55g／L

球蛋白20-30g／LA／G1.5-2.5:1[參考值范圍]第20頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定主要由于血清水分減少，總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如急性失水、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。[臨床意義]>80g/L1.血清總蛋白及白蛋白增高第21頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定①肝細(xì)胞損害：

常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎，慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等。

清蛋白減少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量與有功能的肝細(xì)胞數(shù)量呈正比，持續(xù)下降，提示肝細(xì)胞壞死進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，治療后清蛋白上升，提示肝細(xì)胞再生，治療有效。總蛋白<55g或清蛋白<25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重浮腫及胸，腹水。[臨床意義]2．總蛋白及清蛋白降低第22頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定②營(yíng)養(yǎng)不良：攝入不足或消化吸收不良。③蛋白丟失過多：如腎病綜合征,蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻毙源笫а?。④消耗增加：結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等。⑤血清水分增加：水鈉潴留或靜脈補(bǔ)充過多的晶體溶液。較少見有先天性低清蛋白血癥。[臨床意義]2．總蛋白及清蛋白降低第23頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定

總蛋白>80g／L或球蛋白>35g／L，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。總蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高為主，常見原因：

①慢性肝臟疾?。郝愿窝?、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度與肝臟病嚴(yán)重性相關(guān)。

②M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。

③自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、

④慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病、麻風(fēng)病及慢性血吸蟲病等。[臨床意義]3．總蛋白及球蛋白增高第24頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定主要是合成減少，①生理性減少：小于3歲的嬰幼兒；

②免疫功能抑制：長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；

③先天性低γ球蛋白血癥。[臨床意義]4．球蛋白降低第25頁/共51頁(一)血清總蛋白和清蛋白、球蛋白比值測(cè)定可以是清蛋白降低或球蛋白增高。見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。[臨床意義]5．A／G倒置第26頁/共51頁(二)血清蛋白電泳清蛋白

0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白

0.09～0.18(9％～18％)[參考值范圍]醋酸纖維素膜法第27頁/共51頁第28頁/共51頁(二)血清蛋白電泳1.肝臟疾病急性及輕癥肝炎時(shí)電泳結(jié)果無異常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白減少、α1、α2、β球蛋白也減少；γ球蛋白增加，在慢性活動(dòng)性肝炎和失代償?shù)母窝缀蟾斡不黾佑葹轱@著。[臨床意義]第29頁/共51頁(二)血清蛋白電泳2．M蛋白血癥如骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，清蛋白輕度降低，γ球蛋白明顯升高。

3．腎病綜合征、糖尿病腎病由于血脂增高，可致β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。

4．其他結(jié)締組織病伴有γ球蛋白增高，先天性低丙種球蛋白血癥球蛋白降低，蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為清蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白則增高。[臨床意義]第30頁/共51頁四、血清酶及同工酶檢查

肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。但常用于臨床診斷不過10余種。有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測(cè)定可用于診斷肝膽疾病。如肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH)。有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時(shí)，這些酶活性降低，如凝血酶。第31頁/共51頁(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定用于肝功能檢查主要有2種◆丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)◆天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT)

1．血清氨基轉(zhuǎn)移酶

第32頁/共51頁(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定ALT與AST在正常血清的含量很低，但肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高，在中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時(shí)而AST僅為17小時(shí)，因此ALT反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中AST／ALT比值升高。第33頁/共51頁[參考值范圍]

比色法(Karmen)連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37℃)ALT5～25卡門氏單位10～40U/LAST8～28卡門氏單位10～40U/L

ALT／AST≤1第34頁/共51頁[臨床意義](1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測(cè)手段。感染后1～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3周到5周逐漸下降?；謴?fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正常或再上升，提示轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，頂后不佳。第35頁/共51頁[臨床意義](2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。

(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)?！さ?6頁/共51頁[臨床意義](4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。

(5)膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度上升。

(6)急性心肌梗塞后6～8小時(shí)，AST增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)。

(7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊?、肺梗塞、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50～200u)。第37頁/共51頁（三)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶：

[原理]γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ

–glutamyltransferase，GGT)。GGT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)。GGT在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中GGT增高。第38頁/共51頁（三)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定[參考值]成人：30~130U／L。兒童50~280U/L連續(xù)監(jiān)測(cè)法：正常人<270U/L(370C)第39頁/共51頁（三)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定[臨床意義](1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量GGT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成GGT，均可使GGT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時(shí)GGT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加。

(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。第40頁/共51頁（三)γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定[臨床意義](3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后GGT可隨之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增加。第41頁/共51頁(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定1．堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)[原理]ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。第42頁/共51頁(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定[參考值范圍]

磷酸對(duì)硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(30℃)：

成人30～130U／L

兒童50～280U／L

正常人<270U／L(30℃)：第43頁/共51頁(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定[臨床意義](1)肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行，累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病(如肝炎、肝硬