肝功能衰竭與血漿置換臨床應(yīng)用

肝功能衰竭與血漿置換臨床應(yīng)用第1頁/共35頁血液凈化的歷程血液凈化的歷程第2頁/共35頁血液凈化的范疇1.血液透析(HD)、血液濾過(HF)、血液透析濾過(HDF)2.持續(xù)徐緩式血液透析(CHD)、持續(xù)徐緩式血液濾過(CHF)、持續(xù)徐緩式血液透析濾過(CHDF)3.血漿置換(PE)、連續(xù)血漿置換(CPE)、二重血漿濾過(DFPP)4.血漿吸附(PA/PP)、連續(xù)血漿吸附(CPA)5.血液灌流(DHP)6.細(xì)胞凈化(LCAP)第3頁/共35頁人工肝概念及分類概念：借助體外機(jī)械，物理、化學(xué)或生物器材暫時替代肝臟部分或全部功能。人工肝治療與藥物治療的區(qū)別：人工肝治療是:“功能替代”

藥物治療是:“功能增強(qiáng)”分類：非生物性、生物性、混合性第4頁/共35頁血液凈化膜的孔徑和除去物質(zhì)1μm=1,000nm癌細(xì)胞病原蟲真菌細(xì)菌病毒熱源蛋白電解質(zhì)白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板

孔徑物質(zhì)大小血液凈化膜10μm1μm0.1μm0.01μm0.001μm（1A）·微小凝集物清除濾器·白細(xì)胞吸附器

·血漿分離器.細(xì)菌過濾器·血漿成分分離器·病毒吸附濾器·超濾濾器·透析器·血濾器·反滲膜第5頁/共35頁血漿置換的臨床應(yīng)用產(chǎn)生背景：重肝者內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，產(chǎn)生和蓄積大量毒性物質(zhì)內(nèi)科一般綜合治療不理想。供肝緊缺和醫(yī)療費用昂貴。第6頁/共35頁血漿置換的臨床應(yīng)用概念：具有肝臟功能的人工器官，具有正常肝臟部分功能的體外裝置。通過體外血液循環(huán)和某種特殊器材實現(xiàn)對原有肝臟在功能上的支持。為肝細(xì)胞自發(fā)再生創(chuàng)造條件和肝移植贏得時間。血漿置換為中間型物理型人工肝。第7頁/共35頁血漿置換的臨床應(yīng)用原理：采用血漿分離技術(shù)。將患者血液中的細(xì)胞成分與血漿成份分離開，分離血漿經(jīng)離心式或膜式血漿分離器后，含有毒性物質(zhì)的血漿被全部棄掉，所棄掉的血容量由新鮮血漿或代替品補(bǔ)充。由于膜式血漿分離器對血流動力學(xué)影響小，安全，簡便，可靠，目前幾乎均采用此模式。第8頁/共35頁單純血漿置換單純血漿置換血漿分離原理第9頁/共35頁

二重濾過血漿交換動畫抗凝剤?zhí)娲獫{血漿分離器血漿成分分離器血液泵血漿成分分離泵血液廢棄血漿補(bǔ)漿泵棄漿泵請點擊請點擊請點擊第10頁/共35頁

除草劑中毒患者血漿置換治療的血清變化0.2

0.7

1.0

1.5

2.02.3LTreatedplasmavolumeControl正常人血漿第11頁/共35頁第12頁/共35頁適應(yīng)癥急性、亞急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝衰竭（藥物、毒性物質(zhì)等各種原因）急性胰腺炎敗血癥妊娠合并重度脂肪肝高脂血癥第13頁/共35頁適應(yīng)癥肝移植術(shù)前后圍手術(shù)期急進(jìn)性腎炎狼瘡性腎炎多結(jié)節(jié)性血管炎冷球蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤第14頁/共35頁適應(yīng)癥家族性高膽固醇血癥巨球蛋白血癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血友病重癥肌無力特發(fā)性血小板減少性紫癜RH血型不合第15頁/共35頁適應(yīng)癥自身免疫性溶血性貧血高粘滯度綜合癥腎移植骨髓移植第16頁/共35頁治療重肝的策略治療時機(jī)：血漿置換術(shù)是綜合基礎(chǔ)療法治療重型肝炎的重要補(bǔ)充。時機(jī)的選擇對療效至關(guān)重要。以早期效果最好，中期次之，晚期最差，該治療是提高存活率、延緩壞死后肝硬化的關(guān)鍵。第17頁/共35頁治療重肝的策略治療方式：國內(nèi)目前用的最多的是非選擇性血漿置換。對合并肝腎綜合癥、肝性腦病重型肝炎患者選用血漿置換＋CRRT。對免疫性重型肝炎患者，選用2次血漿分離治療效果較好。第18頁/共35頁治療重肝的策略治療的次數(shù)、頻率、置換量與血漿代用品：治療的次數(shù)和頻率必須圍繞最大限度的達(dá)到治療目的為考慮。代用品，臨床多用新鮮血漿。第19頁/共35頁血漿置換治療重肝的注意事項置換前注意事項：該治療有一定的風(fēng)險及感染HBV、HCV等的可能，必須獲得患者和家屬的理解支持，并在簽署治療協(xié)議書后實施。除急救藥物外，血漿置換當(dāng)日的治療藥物，應(yīng)推遲到術(shù)后應(yīng)用。血漿置換原則上無絕對的禁忌證，血壓、心率不穩(wěn)定，重度感染者暫緩實施。第20頁/共35頁血漿置換治療重肝的注意事項置換注意事項：

-認(rèn)真核對血型

-防治過敏反應(yīng)

-適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充電解質(zhì)

-保留插管者應(yīng)以肝素化生理鹽水封管第21頁/共35頁血漿置換治療重肝的注意事項置換后注意事項：

-插管處定期更換敷料，避免局部感染。

-補(bǔ)充肝細(xì)胞生長素

第22頁/共35頁血漿置換術(shù)的操作過程置管血漿置換前的準(zhǔn)備第23頁/共35頁血漿置換前的準(zhǔn)備檢查血漿分離器，血路管外包裝袋口的有效期，包裝是否破損，打開包裝袋。安裝相應(yīng)的器材，根據(jù)標(biāo)志安裝分離器和血管通路。啟動置換機(jī)，預(yù)充狀態(tài)下設(shè)定技術(shù)參數(shù)，引出泵為負(fù)壓吸引泵，常用為85～90毫升/分鐘。流入泵壓力為正，要經(jīng)過空氣檢測器。第24頁/共35頁血漿置換前的準(zhǔn)備管路預(yù)充用1000毫升生理鹽水、1000毫升肝素化生理鹽水（5000U/1000ml）預(yù)充血液回路，用500毫升生理鹽水預(yù)充血漿輸入管路。預(yù)充結(jié)束后接上雙腔管進(jìn)行治療。第25頁/共35頁血漿置換術(shù)的注意事項心電監(jiān)護(hù)檢測凝血功能，肝素劑量應(yīng)個體化，過量時用魚精蛋白中和出入平衡，出入量可以有200～400毫升差距血漿分離器破膜的預(yù)防：根據(jù)說明書的要求限制在允許最大流速的范圍內(nèi)。第26頁/共35頁血漿置換術(shù)的注意事項破膜的常見原因有：血液流出受阻，抽吸形成?；亓魇茏瑁ㄑ獫{沉淀物多，肝素化劑量不足，血凝塊堵塞管腔）。負(fù)壓吸引泵泵速超過血漿分離器的安全范圍。與置換血漿有關(guān)的問題：血漿過敏反應(yīng)，低鈣血癥，血漿的加熱保溫，感染性疾病的可能性。第27頁/共35頁第28頁/共35頁第29頁/共35頁第30頁/共35頁第31