肝糖原累積病

肝糖原累積病第1頁/共31頁糖原累積病Ⅰ型第2頁/共31頁病例19病區(qū)-5床羅子賢男3歲主訴：發(fā)現(xiàn)肝功能異常8月余入院情況：神清，反應(yīng)好，皮膚鞏膜無黃染，營養(yǎng)狀況可，身高較同齡人矮小，智力正常，肝肋下8cm，劍下10cm。主要檢查：肝功能：ALT337IU/L，AST502IU/L。肝穿報告：部分肝細胞內(nèi)糖原凝聚塊形成。診斷意見：Glycogenosis?；驒z測：已行Ⅰa(G6PC1)、Ⅰb(SLC37A4)基因。第3頁/共31頁【糖原累積病】糖原累積?。璆lycogenStorageDisease（GSD)為一組較少見的嬰幼兒先天性隱形遺傳性糖原代謝紊亂性疾??；同胞子女發(fā)生率明顯增加；根據(jù)歐洲資料，其發(fā)病率約為1／2～1／2．5萬；因糖原分解與合成有關(guān)的某些酶系統(tǒng)缺乏，糖原分解困難，糖原異常地沉積于全身各組織，尤其是肝臟、心臟及肌肉中。第4頁/共31頁【糖原合成與分解中的酶】第5頁/共31頁【糖原累積病的分型】由于所缺陷的酶的不同，臨床上分為12型。其中I、III、IV、VI型以肝臟病變?yōu)橹鳎琁、III和IV型的肝臟損害最為嚴(yán)重；II、V、VII型則以肌肉組織受損為主。第6頁/共31頁【糖原累積病分型】第7頁/共31頁【糖原累積?、裥汀刻窃鄯e?、裥?，又稱肝型糖原累積病；是糖原累積病中最為多見者，約占總數(shù)的25%，是一種較常見的染色體隱性遺傳病;糖原累積?、裥褪怯捎诟?、腎等組織中葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)活力缺陷所造成，過多的糖原貯積于肝、腎等組織中，不僅導(dǎo)致其體積增大，而且功能也遭受損害;根據(jù)酶不同組成成分的缺陷依次定名為Ⅰa、ⅠaSP、Ⅰb、Ⅰc和Ⅰd型。第8頁/共31頁【葡萄糖-6-磷酸酶】第9頁/共31頁在正常人體中，由糖原分解或糖原異生過程所產(chǎn)生的6-磷酸葡萄糖和必須經(jīng)葡萄糖－6－磷酸酶系統(tǒng)水解以獲得所需的葡萄糖，該酶系統(tǒng)可提供由肝糖原分解所得的90％葡萄糖，在維持血糖穩(wěn)定方面起主導(dǎo)作用。當(dāng)酶缺乏時，機體僅能獲得由脫枝酶分解糖原1，6糖苷鍵所產(chǎn)主的少量葡萄糖分子（約8％），所以必然造成嚴(yán)重空腹低血糖。

【葡萄糖-6-磷酸酶】第10頁/共31頁【發(fā)病機制】糖原累積病Ⅰ型患兒由于葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)的缺陷，6-磷酸葡萄糖不能進一步水解成葡萄糖。第11頁/共31頁【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)輕重不一：重癥－新生兒期即可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、酸中毒、呼吸困難和肝腫大等癥狀；輕癥－常在嬰幼兒期因生長遲緩、腹部膨脹等就診；患兒皮膚鞏膜無黃染，呈幼稚面容，肌肉松弛，身材明顯矮小，骨齡落后，骨質(zhì)疏松，但身體各部比例和智能等都正常；肝臟顯著增大，表面光滑，無壓痛；腎臟腫大，伴腎功能異；常由于血小板功能不良，患兒常有流鼻血等出血傾向。第12頁/共31頁第13頁/共31頁第14頁/共31頁【實驗室檢查】空腹血糖低，此為糖原累積?、裥椭饕憩F(xiàn)；少數(shù)幼嬰在重癥低血糖時尚可伴發(fā)驚厥．但亦有血糖降至0.56mmol/L（10mg／dl）以下而無明顯癥狀者。隨著年齡的增長，低血糖發(fā)作次數(shù)可減少。第15頁/共31頁【實驗室檢查】肝功能：正?；蜣D(zhuǎn)氨酶輕度↑，膽紅素?zé)o異常；高甘油三酯血癥：低血糖抑制胰島素分泌，脂蛋白分解減少，脂蛋白酶活性降低，使脂肪大量動員，刺激脂肪分解；高尿酸血癥：糖旁路代謝增強，尿酸合成增加；高乳酸血癥：由于葡萄糖產(chǎn)生障礙，代償性乳酸增多造成；酮癥酸中毒：由于糖酵解增多,形成乳酸增多。脂肪酸在肝內(nèi)氧化不全，血中酮體增多。第16頁/共31頁【病理變化】肝細胞染色較淺，漿膜明顯，因胞漿內(nèi)充滿糖原而腫脹且含有中等或大的脂肪滴，其細胞核亦因富含糖原而特別增大。細胞核內(nèi)糖原累積、肝脂肪變性明顯但無纖維化改變是本型突出的病理變化，有別于其他各型糖原累積病。第17頁/共31頁【診斷】病史、體征和血生化檢測可供作出初步臨床診斷；糖代謝功能試驗可能有助診斷：但本病患兒對此類試驗反應(yīng)的個體變異較大，臨床不常用；確診需作肝組織活檢。基因檢測。第18頁/共31頁【產(chǎn)前診斷】可通過胎兒肝活檢測定葡糖-6-磷酸酶活力進行，通常在孕18～22周進行。第19頁/共31頁【治療】Folkman等在1972年首次證實全靜脈營養(yǎng)（TPN）療法可以糾正本病的異常生化改變和改善臨床癥狀。臨床上廣泛使用日間多次少量進食和夜間使用鼻飼管持續(xù)點滴高碳水化合物液的治療方案，以維持血糖水平在4～5mmol/L。這種治療方法不僅可以消除臨床癥狀，并且還可使患兒獲得正常的生長發(fā)育。為避免長期鼻飼的困難，也可用每4～6小時口服生玉米淀粉2g／kg混懸液的替代方法，效果同樣良好。第20頁/共31頁【預(yù)后】未經(jīng)正確治療的本病患兒因低血糖和酸中毒發(fā)作頻繁常有體格和智能發(fā)育障礙；伴有高尿酸血癥患者常在青春期并發(fā)痛風(fēng)；患者在成年期的心血管疾病、胰腺炎和肝臟腺瘤（或腺癌）的發(fā)生率高于正常人群；少數(shù)患者可并發(fā)進行性腎小球硬化癥。第21頁/共31頁【護理】生玉米淀粉療法飲食護理腹瀉的防護病情觀察健康教育第22頁/共31頁【生玉米淀粉治療法】生玉米淀粉是一種長分子的葡萄糖多聚體，口服后在腸道存留，緩慢吸收，漸釋出葡萄糖，可使血糖維持在正常水平。劑量為1.75～2g/(kg·次)，4次／d，每日三餐照常，分別在餐間、睡前及夜間服用。必須用涼開水或溫開水沖服；生玉米淀粉與水的混合比為1：2?？膳c無糖飲料、牛奶、酸奶等混合，以促進患兒食欲，但不能使用含乳糖、蔗糖和果糖的白開水沖服。第23頁/共31頁【飲食護理】合理飲食：給予高蛋白，低脂肪、富含維生素和無機鹽的飲食，但總熱量不宜過高；首選各種谷物、瘦肉、蛋、魚、蔬菜等食物；禁食糖果、甜點等含糖量高的食品；根據(jù)不間年齡和血糖濃度及時調(diào)整食物，保證必要營養(yǎng)物質(zhì)供給；鼓勵患兒少食多餐；必要時遵醫(yī)囑服用鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松。第24頁/共31頁【腹瀉的防護】由于患兒長期服用生玉米淀粉，機體對于淀粉的吸收存在個體差異，部分患兒會出現(xiàn)淀粉吸收不完全，而導(dǎo)致發(fā)生腹瀉；患兒服用玉米淀粉期間，經(jīng)常詢問患兒大便的次數(shù)，注意觀察大便的色、質(zhì)、量；服用早期給予調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，如培菲康；如有發(fā)生腹瀉，及時留取標(biāo)本并通知醫(yī)生，給予藥物治療，同時注意加強肛周皮膚護理。第25頁/共31頁【病情觀察－低血糖】正常人空腹血糖濃度：4.44～

6.67mmol/L低血糖：空腹血糖濃度<3.89mmol/L低血糖的臨床表現(xiàn)：大多數(shù)低血糖者無臨床癥狀，小嬰兒低血糖可表現(xiàn)為反應(yīng)低下，哭聲弱、拒奶，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫、驚厥、昏迷等。處理：立即給予5～10%葡萄糖靜滴。第26頁/共31頁【病情觀察－酸中毒】酸中毒的臨床表現(xiàn)：精神萎、呼吸深大、低血壓、體溫下降，嚴(yán)重者嗜睡及昏迷等；測定血乳酸水平，血乳酸濃度＞2mmol/L，血PH

值≤7.35處理－補堿糾酸第27頁/共31頁【健康教育】指導(dǎo)患兒家屬服用生玉米淀粉的方法；囑患兒避免劇烈運動；熟悉低血糖的癥狀、體征，及應(yīng)對措施；科學(xué)合理地掌握好空腹取血時間。如患兒清晨2：00口服玉米淀粉，可在晨7：00為患兒采集空腹血標(biāo)本，以防患兒發(fā)生低血糖。第28頁/共31頁【健康教育】預(yù)防意外受傷：患兒腹部因肝臟持續(xù)增大而顯著膨隆，使患兒的活動受限，且一旦出現(xiàn)滑跌及易引起器臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此注意培養(yǎng)患兒的獨立意識，使患兒能夠?qū)ψ约旱男袨樽龀稣_的選擇；遵醫(yī)囑服用鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松；保持個人清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染，盡量避免到公共場所；定期復(fù)診，若出現(xiàn)發(fā)熱