肝腎綜合征的課件資料

肝腎綜合征的課件資料第1頁/共36頁肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome）是指由失代償性肝硬化、暴發(fā)性肝炎、急性肝壞死等多種嚴(yán)重肝病引起的功能性腎功能衰竭，為我國較為常見的疑難危重病之一。

第2頁/共36頁據(jù)Baldus等綜述資料，晚期肝硬化患者肝腎綜合征的發(fā)生率為44％-84％，多數(shù)死于肝功能衰竭、上消化道出血、嚴(yán)重感染，少數(shù)死于腎功能衰竭。臨床上以少尿、無尿、腹部腫大、黃疸、便血、嘔血、血壓下降、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)。本病多數(shù)病程遷延，治療困難，預(yù)后不良，存活率很低（〈5%）。肝腎綜合征可發(fā)生于任何年齡，以中、老年為多，男女性別無明顯差異。

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肝腎綜合征是一種可逆性、功能性的腎功能衰竭，常發(fā)生在進(jìn)展性肝病和門靜脈高壓病人。其特征是腎小球濾過率和腎血漿流量顯著下降，且沒有其他導(dǎo)致腎功能衰竭的原因。定

義第4頁/共36頁

病理生理機制肝腎綜合征的機制尚不完全清楚，主要學(xué)說為動脈血管擴張學(xué)說(arterialvasodilationtheory)。第5頁/共36頁肝腎綜合征發(fā)病機制肝硬化、門脈高壓內(nèi)臟血管擴張物質(zhì)增加如NO，CO，細(xì)胞因子內(nèi)臟血管擴張動脈充盈不足血管收縮因子激活如腎素血管緊張素醛固酮，內(nèi)皮素腎血管收縮腎血流量下降腎小球濾過率下降肝腎綜合征補償動脈充盈不足水鈉潴留，腹水形成加重腎血管擴張因子減少如PGE－2加重第6頁/共36頁肝腎綜合征的促發(fā)因素未用血漿擴張劑的大量放腹水；胃腸道出血；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：20％的I型HRS與此有關(guān)。利尿劑所致低血容量稀釋性低鈉血癥低平均動脈壓(<80mmHg)第7頁/共36頁肝腎綜合征臨床表現(xiàn)

⑴病史：有嚴(yán)重或晚期肝病，如肝硬化、暴發(fā)性肝炎、肝癌等病史而無腎臟病史者。⑵癥狀：①少尿是肝腎綜合征的重要特征，但也可以有尿量正常者。常發(fā)生在強利尿劑、大量放腹水、或上消化道大出血后，亦可在肝病過程中出現(xiàn)而無明顯誘因；

第8頁/共36頁肝腎綜合征臨床表現(xiàn)②消化道癥狀：嘔血、便血、惡心嘔吐。右肋下腫塊，疼痛；③水腫：以腹部腫大為主，可伴有下肢浮腫，甚至全身水腫；④全身癥狀：黃疸，腹壁靜脈曲張，表情淡漠，甚至昏迷，低熱，四肢消瘦，乏力等。

第9頁/共36頁肝腎綜合征臨床表現(xiàn)

⑶體征：①低血壓：多數(shù)患者有中度的血壓下降，有些患者在出現(xiàn)腎功能衰竭、心功能衰竭時血壓才下降；②腹水：患者普遍有腹水，但腹水量差別很大，大量腹水的患者占75％；③黃疸：黃疸多呈進(jìn)行性加重，但也有些患者沒有黃疸；

第10頁/共36頁肝腎綜合征臨床表現(xiàn)④嘔血、便血

門脈高血壓癥時腹壁靜脈怒張，脾臟腫大，胃鏡可見食道靜脈曲張，甚或食道破裂出血；⑤神志異常：患者多表現(xiàn)為神志淡漠，撲翼樣震顫，甚至神志昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸深慢，并有肝臭味。

第11頁/共36頁肝腎綜合征的輔助檢查

⑴尿常規(guī)：無蛋白尿或有輕度蛋白尿，顆粒管型不多；尿液顯著濃縮，尿滲透壓／血滲透壓＞1；尿比重＞1.020。

第12頁/共36頁肝腎綜合征的輔助檢查

⑵血生化：可見低血鈉、低血鉀，亦可呈高血鉀；血肌酐濃度輕度升高，尿肌酐／血肌酐＞20；黃疸指數(shù)異常升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正?；虍惓Ｉ撸炔蒉D(zhuǎn)氨酶和r-轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶異常升高；白蛋白和球蛋白比值倒置。（3）病毒免疫學(xué)檢查：甲、乙、丙、丁、戊肝標(biāo)志物第13頁/共36頁肝腎綜合征的輔助檢查

⑶彩色B超檢查：彩色B超可獲得肝、脾、腎等器官的切面聲像圖，能及早了解肝、脾、腎等臟器的病變進(jìn)展?fàn)顩r，為診斷提供參考依據(jù)。

第14頁/共36頁肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年歐洲肝病協(xié)會(theEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL)肝硬化指南(簡稱EASL指南)也基本上采用2007年肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。第15頁/共36頁EASL肝硬化指南1．肝硬化合并腹水、重癥肝炎

2．血清肌酐>133μmol/L(15mg/L)。Ⅰ型肝腎綜合征：2周內(nèi)血清肌酐濃度為2倍基線值，>25mg/L(226μmol/L)3．停利尿劑至少2d以上并經(jīng)白蛋白擴容后血清肌酐值沒有改善(未降至≤133μmol/L，白蛋白推薦劑量為1g/kg/d，最大量100g/d)

第16頁/共36頁EASL肝硬化指南

4．排除休克

5．目前或近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴血管藥物治療

6．排除腎實質(zhì)性疾?。耗虻鞍?gt;500mg/d，顯微鏡下觀察血尿>50個紅細(xì)胞或超聲檢測結(jié)果為腎實質(zhì)性病變第17頁/共36頁

HRS附加診斷標(biāo)準(zhǔn)附加診斷標(biāo)準(zhǔn)是指對診斷非必需，但可支持診斷。1、尿量<500ml/天；

2、尿鈉<10mEq/L；

3、尿滲透壓高于血漿滲透壓；

4、尿紅細(xì)胞<50/高倍視野；

5、血清鈉濃度<130mEq/L。第18頁/共36頁

HRS的臨床分型肝腎綜合征臨床為分兩型：1型：進(jìn)展迅速，BUN和CRE快速升高一倍以上，兩周內(nèi)升至2.5mg/dL(226μmol/L)以上。24小時肌酐清除率下降50％，兩周內(nèi)至20ml/分。短期預(yù)后差，易出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、凝血障礙等肝功能衰竭的表現(xiàn)，兩周內(nèi)的死亡率>80%。第19頁/共36頁

HRS的臨床分型2型：進(jìn)展緩慢，常表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性。血清肌酐1.5-2.5mg/dL(133-226μmol/L)，易形成利尿劑抵抗性難治性腹水，肝功能基礎(chǔ)較好，預(yù)后較1型HRS好。第20頁/共36頁HRS的生存率比較第21頁/共36頁鑒別診斷1.肝病合并慢性腎炎慢性腎炎既往有水腫、高血壓等病史，氮質(zhì)血癥病程長，尿常規(guī)有蛋白、管型及紅細(xì)胞，尿比重高而固定，尿鈉顯著增高。這些特點與肝腎綜合征有明顯差別。

第22頁/共36頁鑒別診斷2.腎前性氮質(zhì)血癥：多由心衰、產(chǎn)后脫水、頻繁嘔吐、腹瀉、放腹水引起全身循環(huán)血量不足，造成暫時性腎衰，也可少尿或無尿，尿鈉<10mmol/L與HRS相似，但前者常有低血容量休克，經(jīng)擴容補液抗酸后腎衰迅速糾正，而HRS擴容后療效差，HRS無休克。

第23頁/共36頁鑒別診斷3.急性腎小管壞死：正常腎小管功能表現(xiàn)為：對水和鈉的重吸收，尿溶菌酶的回吸收作用和尿濃縮;因此正常人尿鈉含量低和尿溶菌酶試驗陰性。急性腎小管壞死時，尿比重低，固定于1.010～1.015，尿鈉濃度高，一般為40～60mmol/L，尿溶菌酶試驗陽性，尿常規(guī)檢查有明顯的蛋白及管型等。而肝腎綜合征者，少尿伴有尿比重高，而尿鈉反低，有助于二者的鑒別。

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HRS的治療

1.密切監(jiān)測液體攝入、血生化和尿量；

2.稀釋性低鈉患者每日攝入水量<1L；

3.小心使用或停用利尿劑，防止電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉)和利尿劑抵抗；4.排除HRS的促發(fā)因素如SBP等；一般治療第25頁/共36頁

HRS的治療二.血管活性藥物的使用

1.不推薦使用多巴胺和前列腺素類，因為其副作用和缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.縮血管藥物代替多巴胺等成為HRS臨床內(nèi)科治療的研究熱點。第26頁/共36頁該類藥物主要通過收縮已顯著擴張的內(nèi)臟動脈血管床，改善血液動力循環(huán)，增加外周動脈阻力，可抑制內(nèi)源性血管收縮系統(tǒng)的作用．從而增加腎血流量和腎小球濾過率。目前研究最多的藥物主要有垂體后葉素類似物(特利加壓素)、α-腎上腺素能受體激動劑(去甲腎上腺素和米多君)和生長抑素類似物(奧曲肽)。此外，多個臨床研究結(jié)果提示縮血管藥物聯(lián)合白蛋白輸注比單獨使用縮血管藥物的治療效果更好。第27頁/共36頁AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases

Skagen等在聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽、米多君和白蛋白輸注治療Ⅰ型和Ⅱ型HRS患者，能明顯改善患者腎功能（肌酐清除率、腎血漿流量、腎小球濾過率及尿鈉排泄量），提高短期生存率。2009年AASLD新版成人肝硬化腹水治療中推薦米多君聯(lián)合奧曲肽及白蛋白輸注，用于治療I型HRS。第28頁/共36頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(HRS)的治療三.TIPS術(shù)(transjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)：可以降低門脈壓力，使內(nèi)臟血流快速進(jìn)入體循環(huán)，減少其對腎血管的收縮作用。副作用：穿刺出血、分流失敗、肝性腦病等，且不宜用于ChildC級病人。第29頁/共36頁

HRS的治療透析治療：血液透析和腹膜透析都沒有很好的效果。但是對幾項小規(guī)模的試驗證明血液透析于即將進(jìn)行肝移植的病人，對血管活性藥物無應(yīng)答以及TIPS效果不好的病人，血液透析可以去除潴留的水分，糾正代謝性酸中毒和頑固性高鉀。有報道體外白蛋白透析系統(tǒng)（MARS）有較好的效果。第30頁/共36頁

HRS的治療五.肝移植第31頁/共36頁

HRS是肝硬化及重型肝炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，治療效果不好，病死率極高。因此，預(yù)防HRS的發(fā)生顯得格外重要。改善肝臟病變及防止其發(fā)展是預(yù)防HRS的根本方法。此外，應(yīng)防止肝病的并發(fā)癥，如食管靜脈破裂出血、細(xì)菌感染尤其是原發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)失衡等；維持有效血容量；合理使用利尿劑；避免應(yīng)用腎毒性藥物，都是預(yù)防HRS的重要措施。

HRS的預(yù)防第32頁/共36頁

HRS的預(yù)防在SBP病人，應(yīng)用抗生素＋白蛋白可預(yù)防HRS；白蛋白：剛診斷SBP時1.5g/kg，IV，每天最大劑量150g。48小時后改1.0g/kg，每天最大劑量100g。第33頁/共36頁