肱骨近端骨折的手術(shù)治療策略

肱骨近端骨折的手術(shù)治療策略第1頁(yè)/共114頁(yè)概述占全身骨折2.5%，國(guó)外文獻(xiàn)4-5%與骨質(zhì)疏松有關(guān)80-85%為無(wú)移位骨折,15-20%為移位骨折第2頁(yè)/共114頁(yè)第3頁(yè)/共114頁(yè)第4頁(yè)/共114頁(yè)第5頁(yè)/共114頁(yè)肱骨近端骨折

Neer分型(1970)肱骨近端四個(gè)解剖部位的相互移位不論骨折線的多少移位大于1厘米,成角大于45度第6頁(yè)/共114頁(yè)肱骨近端骨折的Neer分型第7頁(yè)/共114頁(yè)第8頁(yè)/共114頁(yè)“外展嵌插型”四部分骨折第9頁(yè)/共114頁(yè)手術(shù)適應(yīng)征分離大于1厘米

或成角大于45度第10頁(yè)/共114頁(yè)X-線投照第11頁(yè)/共114頁(yè)第12頁(yè)/共114頁(yè)第13頁(yè)/共114頁(yè)第14頁(yè)/共114頁(yè)第15頁(yè)/共114頁(yè)第16頁(yè)/共114頁(yè)第17頁(yè)/共114頁(yè)第18頁(yè)/共114頁(yè)第19頁(yè)/共114頁(yè)第20頁(yè)/共114頁(yè)第21頁(yè)/共114頁(yè)第22頁(yè)/共114頁(yè)必要時(shí)結(jié)合CT檢查第23頁(yè)/共114頁(yè)第24頁(yè)/共114頁(yè)第25頁(yè)/共114頁(yè)肱骨近端移位骨折

手術(shù)治療方法(1)閉合復(fù)位—經(jīng)皮穿針或外固定架固定切開復(fù)位—K-W，張力帶

鋼板，Rush針,帶鎖髓內(nèi)針

改良Ender針加張力帶第26頁(yè)/共114頁(yè)肱骨近端移位骨折

手術(shù)治療方法(2)兩部分及簡(jiǎn)單三部分骨折有限的軟組織切開有效的固定第27頁(yè)/共114頁(yè)肱骨近端移位骨折

手術(shù)治療方法(3)“經(jīng)典”四部分骨折及復(fù)雜的三部分骨折

I期人工關(guān)節(jié)置換外展嵌插型四部分骨折切開復(fù)位內(nèi)固定第28頁(yè)/共114頁(yè)臨床資料(1)時(shí)間:1989.7—1998.1231例完整隨訪病例平均隨訪40.7月（8—124月）采用Neer骨折分類及評(píng)分方法第29頁(yè)/共114頁(yè)臨床資料(2)男18例，女13例

平均年齡36.8歲均采用三角肌胸大肌間隙入路

鋼板固定12例

螺絲釘固定15例

K-W+石膏固定4例第30頁(yè)/共114頁(yè)臨床資料(3)18944病例數(shù)第31頁(yè)/共114頁(yè)討論

第32頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折

第33頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折1.兩部分外科頸骨折

(NeerIII型)第34頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折手術(shù)選擇閉合復(fù)位,經(jīng)皮穿針有限的軟組織切開改良ENDER針加張力帶固定盡量避免使用鋼板第35頁(yè)/共114頁(yè)第36頁(yè)/共114頁(yè)第37頁(yè)/共114頁(yè)第38頁(yè)/共114頁(yè)鋼板固定缺點(diǎn)：剝離廣泛，肩袖破壞重容易放置過(guò)高--撞擊,影響外展骨質(zhì)疏松--容易失敗肱骨頭血運(yùn)破壞感染偏內(nèi)影響內(nèi)旋兩部分骨折第39頁(yè)/共114頁(yè)第40頁(yè)/共114頁(yè)兩部分外科頸骨折Howkins(1986)Bigliani(1996)Iannotti(1999)第41頁(yè)/共114頁(yè)兩部分外科頸骨折Kenneth對(duì)十種固定方法的比較(1996)鋼板良好骨質(zhì)多根K-W疏松骨質(zhì)改良Ender針加張力帶均良好單純張力帶差第42頁(yè)/共114頁(yè)兩部分外科頸骨折Hawkins（1986）：經(jīng)肩袖肌腱止點(diǎn)行張力帶固定第43頁(yè)/共114頁(yè)兩部分外科頸骨折

例數(shù)優(yōu)良一般差平均前屈平均外展鋼板5131127130螺釘/k-w871160170

總計(jì)13第44頁(yè)/共114頁(yè)兩部分外科頸骨折本組無(wú)肱骨頭壞死及骨折不愈合文獻(xiàn)很少有兩部分骨折后肱骨頭缺血壞死的報(bào)道第45頁(yè)/共114頁(yè)第46頁(yè)/共114頁(yè)第47頁(yè)/共114頁(yè)第48頁(yè)/共114頁(yè)第49頁(yè)/共114頁(yè)兩部分解剖頸骨折

（NeerII型）很少見

容易發(fā)生缺血壞死

本組未發(fā)現(xiàn)第50頁(yè)/共114頁(yè)兩部分大結(jié)節(jié)骨折

（NeerIV型）移位大于0.5厘米—手術(shù)治療

本組未見單純大結(jié)節(jié)骨折第51頁(yè)/共114頁(yè)兩部分小結(jié)節(jié)骨折

（NeerV型）較少見,結(jié)合CT有助于診斷

本組1例,螺絲釘固定,優(yōu)第52頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折脫位

(NeerVI型)前脫位2例后脫位2例均術(shù)中證實(shí)評(píng)分均差第53頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折脫位

(NeerVI型)肩關(guān)節(jié)前脫位常合并大結(jié)節(jié)骨折保守治療手術(shù)治療移位大于5mm本組1例術(shù)中復(fù)位欠佳,肩外展小于80度第54頁(yè)/共114頁(yè)第55頁(yè)/共114頁(yè)第56頁(yè)/共114頁(yè)第57頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折脫位

(NeerVI型)肩關(guān)節(jié)脫位合并外科頸骨折原始損傷醫(yī)源性損傷第58頁(yè)/共114頁(yè)兩部分骨折脫位

(NeerVI型)肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，必須明確外科頸是否骨折，以免造成復(fù)位時(shí)進(jìn)一步加重骨折移位。合并無(wú)移位骨折—建議手術(shù)治療（Bigliani-1996,Iannotti-1999)第59頁(yè)/共114頁(yè)第60頁(yè)/共114頁(yè)第61頁(yè)/共114頁(yè)第62頁(yè)/共114頁(yè)第63頁(yè)/共114頁(yè)第64頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)第65頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)保守治療多不滿意

Neer（1970)20例均不滿意第66頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)Neer(1970)手術(shù)治療30例19例優(yōu)良，11例失敗失敗原因是鋼板使用不當(dāng)?shù)?7頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)Hawkins(1986)Kristiansen(1986,1988)Resch(1997)第68頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)手術(shù)方法大結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位改良Ender針加張力帶第69頁(yè)/共114頁(yè)第70頁(yè)/共114頁(yè)第71頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)本組三部分骨折(脫位)共9例新鮮骨折8例術(shù)后3例壞死陳舊骨折1例術(shù)后壞死

Neer評(píng)分差

第72頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)

例數(shù)優(yōu)良差平均前屈平均外展鋼板5122107112螺釘/k-w3111120140

總計(jì)8第73頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)對(duì)于兩部分和三部分骨折，采用較小的內(nèi)固定物，對(duì)肩關(guān)節(jié)外展影響較小。第74頁(yè)/共114頁(yè)第75頁(yè)/共114頁(yè)第76頁(yè)/共114頁(yè)第77頁(yè)/共114頁(yè)第78頁(yè)/共114頁(yè)第79頁(yè)/共114頁(yè)第80頁(yè)/共114頁(yè)第81頁(yè)/共114頁(yè)第82頁(yè)/共114頁(yè)第83頁(yè)/共114頁(yè)第84頁(yè)/共114頁(yè)第85頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)三部分壞死率較低

Neer（2/30，1970）

Sturzneger（1982，6倍）第86頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)保守治療壞死率

3%-14%手術(shù)治療壞死率（ORIF）

12%-25%（Hagg-Lundberg,1984)第87頁(yè)/共114頁(yè)三部分骨折(脫位)本組新鮮骨折壞死率為3/8（37.5%）壞死率高可能與鋼板使用較多第88頁(yè)/共114頁(yè)

四部分骨折第89頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折保守治療Neer38例均不滿意（1970）Compito97例5%滿意（1994）第90頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折手術(shù)治療(ORIF)Neer13例均不滿意Compito56例30%滿意第91頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折保守治療壞死率

13%-34%手術(shù)治療壞死率（ORIF）

41%-59%（Hagg-Lundberg,1984)第92頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折建議I期人工關(guān)節(jié)置換,可避免：軟組織粘連瘢痕攣縮骨質(zhì)萎縮畸形愈合第93頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折緩解疼痛改善功能小于60歲恢復(fù)好第94頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折Neer7例100%滿意Compito171例80%滿意第95頁(yè)/共114頁(yè)“經(jīng)典”四部分骨折本組4例,均切開復(fù)位內(nèi)固定均不滿意3例壞死第96頁(yè)/共114頁(yè)第97頁(yè)/共114頁(yè)第98頁(yè)/共114頁(yè)第99頁(yè)/共114頁(yè)第100頁(yè)/共114頁(yè)第101頁(yè)/共114頁(yè)第102頁(yè)/共114頁(yè)第103頁(yè)/共114頁(yè)第104頁(yè)/共114頁(yè)第105頁(yè)/共114頁(yè)“特殊”四部分骨折

外展嵌插型骨折切開復(fù)位內(nèi)固定

Jakob（1991）

Resch（1997）

Vandenbussche（1996）

Iannoti（1999）第106頁(yè)/共114頁(yè)“特殊”四部分骨折

外展嵌插型骨折壞死率較低的原因：骨折端嵌插，后內(nèi)側(cè)軟組織合頁(yè)相連，保持部分肱骨頭血