肝硬化腹水的鑒別診斷與治療北京肝硬化治療醫(yī)院

肝硬化腹水的鑒別診斷與治療北京肝硬化治療醫(yī)院第1頁(yè)/共45頁(yè)為一種特殊形式的水腫是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積多種病因可引起這種病理改變其發(fā)生機(jī)理與水腫基本相同臨床上腹水可以作為一個(gè)病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見，乃至唯一體征第2頁(yè)/共45頁(yè)腹水的診斷程序通過體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數(shù)病人可能需通過試驗(yàn)性治療或剖腹探查以幫助明確診斷。第3頁(yè)/共45頁(yè)腹水的常見病因國(guó)內(nèi)（%）美國(guó)（%）肝硬化42.5肝硬化89.5腫瘤25.9腫瘤5.5結(jié)核21.8心力衰竭1.6其它9.8結(jié)核1.1其它2.3

資料來自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計(jì)和美國(guó)希式內(nèi)科學(xué)，胃腸病學(xué)教科書第4頁(yè)/共45頁(yè)腹部膨隆與腹水的鑒別

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器質(zhì)性器質(zhì)性妊娠鼓腸大量腹水巨大卵巢囊腫急性胃擴(kuò)張腹腔其它大囊腫

第5頁(yè)/共45頁(yè)體檢腹水與肥胖鑒別腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多為蛙形臍型凸凹移動(dòng)性濁音有無波動(dòng)感有無第6頁(yè)/共45頁(yè)腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn)腹水巨大卵巢囊腫平臥位腹型多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩診前上腹或前腹呈鼓音前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置無變化上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置經(jīng)臍孔處多在臍孔下尺壓搏動(dòng)試驗(yàn)陰性多陽(yáng)性X線檢查腹部呈均勻性透亮降低，胃腸移位，正位時(shí)腸管小腸漂浮，有粘連者則推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí)不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可推向脊柱見鈣化點(diǎn)B超無包裹可見包裹，過大時(shí)難以鑒別第7頁(yè)/共45頁(yè)腹水的實(shí)驗(yàn)檢查常用實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn)不常用實(shí)驗(yàn)細(xì)胞計(jì)數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片白蛋白（第一標(biāo)本）乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細(xì)胞學(xué)總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1994，330（5）：338第8頁(yè)/共45頁(yè)傳統(tǒng)的腹水分類滲出液漏出液顏色與性質(zhì)黃色漿液性，血液，膿性淡黃，透明細(xì)胞數(shù)>500<500比重>1.018<1.018靜置后外觀易凝固不易凝固李氏反應(yīng)++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl細(xì)菌學(xué)檢查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1第9頁(yè)/共45頁(yè)1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實(shí)地反映門靜脈壓力，提高鑒別診斷腹水的準(zhǔn)確性。SAAG的概念第10頁(yè)/共45頁(yè)采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標(biāo)本腹水應(yīng)取第一標(biāo)本以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈高壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%第11頁(yè)/共45頁(yè)SAAG的理論基礎(chǔ)

Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度。并認(rèn)為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力。第12頁(yè)/共45頁(yè)Hoefs的研究也驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認(rèn)為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對(duì)值，而不是其與腔靜脈的壓力差。第13頁(yè)/共45頁(yè)SAAG的計(jì)算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)第14頁(yè)/共45頁(yè)血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價(jià)值的比較第15頁(yè)/共45頁(yè)研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異第16頁(yè)/共45頁(yè)病例的選擇所選對(duì)象為1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究對(duì)象分組

A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29第17頁(yè)/共45頁(yè)門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例第18頁(yè)/共45頁(yè)門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計(jì)n=35第19頁(yè)/共45頁(yè)非門脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結(jié)核性腹膜炎n=9細(xì)菌性腹膜炎n=1總計(jì)n=29第20頁(yè)/共45頁(yè)研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）

腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)第21頁(yè)/共45頁(yè)研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）

血清學(xué)檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時(shí)間血清轉(zhuǎn)氨酶第22頁(yè)/共45頁(yè)研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白第23頁(yè)/共45頁(yè)本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L，

腹水白蛋白≥20g/L，

腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L

診斷為滲出性，反之診斷為漏出性第24頁(yè)/共45頁(yè)本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關(guān)性第25頁(yè)/共45頁(yè)研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對(duì)腹水病因診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率第26頁(yè)/共45頁(yè)研究方法（二）比較各指標(biāo)對(duì)診斷合并感染的門脈高壓性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG

的變化第27頁(yè)/共45頁(yè)統(tǒng)計(jì)方法本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別采用連續(xù)型非配對(duì)資料t檢驗(yàn)配對(duì)資料t檢驗(yàn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)：p<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差第28頁(yè)/共45頁(yè)研究結(jié)果第29頁(yè)/共45頁(yè)研究結(jié)果（一）門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L

非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4±3.5g/L

兩者有顯著性差異（p<0.001)腹腔惡性腫瘤組SAAG為7.5±2.5g/L

結(jié)核性腹膜炎組SAAG為6.8±5.3g/L

兩者無顯著性差異（p>0.05）第30頁(yè)/共45頁(yè)A，B兩組中各指標(biāo)的分析結(jié)果及比較第31頁(yè)/共45頁(yè)腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較第32頁(yè)/共45頁(yè)腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）第33頁(yè)/共45頁(yè)研究結(jié)果（二）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%第34頁(yè)/共45頁(yè)各指標(biāo)對(duì)門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率第35頁(yè)/共45頁(yè)研究結(jié)果（三）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率

SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他指標(biāo)均不高于85%

A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無差異第36頁(yè)/共45頁(yè)各指標(biāo)對(duì)門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率第37頁(yè)/共45頁(yè)討論（一）國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道92-100%本研究結(jié)果95