腎內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)

腎內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)第1頁(yè)/共102頁(yè)泌尿系統(tǒng)常見疾病第2頁(yè)/共102頁(yè)泌尿器官主要包括：腎臟、輸尿管、膀胱和尿道及有關(guān)血管、神經(jīng)組成。解剖、生理、病理要點(diǎn)第3頁(yè)/共102頁(yè)腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)

示意圖第4頁(yè)/共102頁(yè)

腎單位示意圖第5頁(yè)/共102頁(yè)1.腎小球的濾過功能

生成原尿2.腎小管功能重吸收功能分泌和排泄功能濃縮和稀釋功能

第6頁(yè)/共102頁(yè)3.腎臟的內(nèi)分泌功能

腎臟還能分泌血管活性激素包括腎素、前列腺素等；非血管活性激素包括1-a羥化酶、促紅細(xì)胞生成素。第7頁(yè)/共102頁(yè)第一節(jié)腎小球腎炎▲急性腎小球腎炎▲慢性腎小球腎炎第8頁(yè)/共102頁(yè)

急性腎小球腎炎第9頁(yè)/共102頁(yè)概述

急性腎小球腎炎是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球?yàn)V過率降低。多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致，好發(fā)于兒童。第10頁(yè)/共102頁(yè)一.病因和發(fā)病機(jī)制第11頁(yè)/共102頁(yè)急性腎小球腎炎溶血性鏈球菌感染機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)第12頁(yè)/共102頁(yè)二.臨床表現(xiàn)第13頁(yè)/共102頁(yè)1．尿液改變：尿量減少，血尿常為首發(fā)癥狀，絕大多數(shù)病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。2．水腫：常為首發(fā)癥狀，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹。

第14頁(yè)/共102頁(yè)3．高血壓：70%～90%的病人有不同程度的高血壓，多為輕、中度高血壓。

4．腎功能異常：常為一過性輕度氮質(zhì)血癥。

5．并發(fā)癥：少見。第15頁(yè)/共102頁(yè)三、檢查及診斷第16頁(yè)/共102頁(yè)1．尿液檢查：幾乎所有病人均有鏡下血尿，紅細(xì)胞管型具有診斷意義。2．血清補(bǔ)體測(cè)定：在發(fā)病初期均下降。（一）檢查第17頁(yè)/共102頁(yè)3．抗鏈球菌溶血素“O”抗體(ASO)測(cè)定：

ASO常在鏈球菌感染后3～5周滴度達(dá)高峰，其滴度高低與鏈球菌感染嚴(yán)重性相關(guān)。4．血沉：常增快。5．腎功能檢查：可有輕度血尿素氮和血肌酐升高。第18頁(yè)/共102頁(yè)（二）診斷鏈球菌感染后l～3周出現(xiàn)臨床表現(xiàn)有血尿，血清C3降低發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕至完全恢復(fù)第19頁(yè)/共102頁(yè)四、治療要點(diǎn)第20頁(yè)/共102頁(yè)（一）治療休息＋對(duì)癥處理（二）護(hù)理

1.飲食護(hù)理：酌情限鹽，控制水、鉀攝入

2.休息：急性期應(yīng)臥床休息，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常。

第21頁(yè)/共102頁(yè)3.病情觀察：密切觀察生命體征、體重、腎功能、尿液顏色、尿量及水腫情況。

4.健康教育：指導(dǎo)監(jiān)測(cè)病情及如何防治。第22頁(yè)/共102頁(yè)

慢性腎小球腎炎第23頁(yè)/共102頁(yè)概述

慢性腎小球腎炎是最常見的一組原發(fā)于腎小球疾病。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，其病程長(zhǎng)（往往1年以上）。起病初期常無明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進(jìn)展，最終發(fā)展成慢性腎衰竭。

第24頁(yè)/共102頁(yè)入球小動(dòng)脈顆粒細(xì)胞致密斑出球小動(dòng)脈腎小囊毛細(xì)血管腎小管第25頁(yè)/共102頁(yè)一.病因和發(fā)病機(jī)制第26頁(yè)/共102頁(yè)病因不清發(fā)病機(jī)制：多與急性腎炎無關(guān)。起始因素為免疫介導(dǎo)性炎癥，后期有非免疫非炎癥性因素參與。腎小球“三高”：高壓高灌注高濾過（蛋白，磷）導(dǎo)致腎小球硬化第27頁(yè)/共102頁(yè)高灌注高壓力高濾過“三高”學(xué)說第28頁(yè)/共102頁(yè)二.臨床表現(xiàn)第29頁(yè)/共102頁(yè)1．蛋白尿：必有表現(xiàn)。尿蛋白定量常在1～3g/d。2．血尿：多為鏡下血尿。3．輕、中度水腫：

晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯。

第30頁(yè)/共102頁(yè)4．高血壓：多為輕、中度高血壓。5．腎功能呈進(jìn)行性損害。

6．并發(fā)感染：容易并發(fā)尿路感染、上呼吸道感染。第31頁(yè)/共102頁(yè)三、檢查及診斷第32頁(yè)/共102頁(yè)1、檢查：（1）尿液檢查：可見管型尿、蛋白尿。

（2）血液檢查：晚期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白明顯降低。血漿白蛋白降低。（3）腎功能檢查：晚期內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐升高。

（4）腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類型和預(yù)后。第33頁(yè)/共102頁(yè)2、診斷：蛋白尿持續(xù)1年以上＋血尿、水腫、高血壓和腎功能不全＋排除其他腎炎第34頁(yè)/共102頁(yè)四、治療要點(diǎn)第35頁(yè)/共102頁(yè)1.飲食調(diào)整

見護(hù)理措施。2.降壓治療

控制高血壓是延緩進(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。低鹽飲食、降壓、利尿。3.血小板解聚藥4.避免加重腎損害的因素第36頁(yè)/共102頁(yè)課堂小結(jié)慢性腎炎病程往往1年以上，蛋白尿是必有癥狀。慢性腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥所致，與細(xì)菌感染沒有直接關(guān)系?？刂聘哐獕菏茄泳忂M(jìn)展至慢性腎衰竭的重要措施。護(hù)理主要是對(duì)癥護(hù)理，指導(dǎo)病人避免引起腎損害的各種因素。第37頁(yè)/共102頁(yè)第二節(jié)腎盂腎炎第38頁(yè)/共102頁(yè)概述尿路感染：由于各種病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎癥。根據(jù)發(fā)生部位分為：上尿路感染——如腎盂腎炎下尿路感染——如膀胱炎第39頁(yè)/共102頁(yè)腎盂腎炎：是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。第40頁(yè)/共102頁(yè)一.病因和發(fā)病機(jī)制第41頁(yè)/共102頁(yè)（一）病因大腸桿菌最為多見（二）感染途徑1.上行感染：是最常見的感染途徑2.血行感染3.淋巴管感染4.直接感染第42頁(yè)/共102頁(yè)第43頁(yè)/共102頁(yè)（三）腎盂腎炎常見易感因素

1．尿路梗阻

2．女性

3．機(jī)體抵抗力低下

4．醫(yī)源性感染

5．尿道口周圍或盆腔有炎癥第44頁(yè)/共102頁(yè)（四）發(fā)病機(jī)制細(xì)菌通過感染途徑進(jìn)入腎臟引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染第45頁(yè)/共102頁(yè)二.臨床表現(xiàn)第46頁(yè)/共102頁(yè)1．急性腎盂腎炎（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、高熱、體溫可達(dá)40℃。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛。第47頁(yè)/共102頁(yè)2．慢性腎盂腎炎大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來,

臨床表現(xiàn)多不典型，病程長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作

第48頁(yè)/共102頁(yè)三、檢查及診斷第49頁(yè)/共102頁(yè)（一）檢查1．尿常規(guī)：白細(xì)胞增多，尿中白細(xì)胞管型有助于診斷2．血常規(guī)：急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高3.尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)≥105／ml為真性菌尿，是確診的重要依據(jù)第50頁(yè)/共102頁(yè)4．腎功能檢查：晚期可有持續(xù)性腎功能損害5.影像學(xué)檢查：腎盂造影、腎圖、B超檢查對(duì)診斷慢性腎盂腎炎具有重要價(jià)值第51頁(yè)/共102頁(yè)（二）診斷

臨床表現(xiàn)

＋

尿細(xì)菌學(xué)檢查

病程超過半年以上

＋

臨床表現(xiàn)

＋

尿細(xì)菌學(xué)檢查

＋

腎結(jié)構(gòu)改變、功能損害急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎第52頁(yè)/共102頁(yè)四、治療要點(diǎn)★第53頁(yè)/共102頁(yè)1.應(yīng)用抗菌生素：首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物；病情較重者應(yīng)肌內(nèi)注射或靜脈給藥；抗生素的療程常為10～14天。

2.堿化尿液：服用碳酸氫鈉3.一般治療：急性期臥床休息，多飲水（一）急性腎盂腎炎治療第54頁(yè)/共102頁(yè)1.尋找病因、去除易感因素2.抗生素治療：（1）急性發(fā)作者：按急性腎盂腎炎治療抗生素需聯(lián)合應(yīng)用，一般需治療2～4周（2）反復(fù)發(fā)作者：長(zhǎng)期抑菌療法老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要抗感染治療（二）慢性腎盂腎炎治療第55頁(yè)/共102頁(yè)課堂小結(jié)腎盂腎炎是由細(xì)菌引起的腎臟感染。分為急性、慢性。最常見的致病菌是大腸桿菌。最常見的感染途徑是上行感染。有腰痛、腎區(qū)叩擊痛可與下尿路感染進(jìn)行鑒別。白細(xì)胞管型尿有助于腎盂腎炎的診斷。真性菌尿是診斷的重要依據(jù)。不能以癥狀消失做為?？股氐臉?biāo)準(zhǔn)。護(hù)理主要是大量飲水、保持會(huì)陰部清潔。第56頁(yè)/共102頁(yè)第三節(jié)急性腎功能衰竭第57頁(yè)/共102頁(yè)概述

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

第58頁(yè)/共102頁(yè)一.病因與發(fā)病機(jī)制第59頁(yè)/共102頁(yè)（一）病因1．腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性多見于急性尿路梗阻時(shí)第60頁(yè)/共102頁(yè)（二）發(fā)病機(jī)制1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說：各種原因?qū)е履I小管阻塞第61頁(yè)/共102頁(yè)3．反漏學(xué)說：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血

第62頁(yè)/共102頁(yè)二.臨床表現(xiàn)第63頁(yè)/共102頁(yè)急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）第64頁(yè)/共102頁(yè)三、檢查及診斷第65頁(yè)/共102頁(yè)（一）檢查1．血液檢查：血漿肌酐↑、尿素氮↑、血鉀↑、血鈉↓、血鈣↓、血磷↑2．尿液檢查：尿滲透壓低3．腎活檢組織病理學(xué)檢查：有助于診斷病因第66頁(yè)/共102頁(yè)（二）診斷有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。第67頁(yè)/共102頁(yè)四、治療要點(diǎn)第68頁(yè)/共102頁(yè)（一）少尿期治療1．臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息2．維持營(yíng)養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一天的出液量第69頁(yè)/共102頁(yè)4．防治高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病人死亡的常見原因之一。5．透析療法:腹膜透析、血液透析等。第70頁(yè)/共102頁(yè)（二）多尿期的治療

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期治療

一般無需特殊處理第71頁(yè)/共102頁(yè)課堂小結(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以恢復(fù)正常。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。第72頁(yè)/共102頁(yè)第四節(jié)慢性腎功能衰竭第73頁(yè)/共102頁(yè)概述慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。第74頁(yè)/共102頁(yè)一.病因與發(fā)病機(jī)制第75頁(yè)/共102頁(yè)1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。2.繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥。3.尿路梗阻性腎病：如尿路結(jié)石、前列腺肥大等。（一）病因第76頁(yè)/共102頁(yè)1.健存腎單位學(xué)說（二）發(fā)病機(jī)制第77頁(yè)/共102頁(yè)高灌注高壓力高濾過腎小管重吸收功能增加2.腎小管高代謝學(xué)說第78頁(yè)/共102頁(yè)3.矯枉失衡學(xué)說腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）腎性骨病、尿路結(jié)石、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低第79頁(yè)/共102頁(yè)

4.脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說

腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動(dòng)脈粥樣硬化灶。第80頁(yè)/共102頁(yè)二.臨床表現(xiàn)第81頁(yè)/共102頁(yè)（一）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

◆常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥◆也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒低鈉血癥、水腫或脫水第82頁(yè)/共102頁(yè)1．胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀2．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。（二）各系統(tǒng)表現(xiàn)第83頁(yè)/共102頁(yè)3．血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細(xì)胞功能下降。4．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)5．皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。6．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。第84頁(yè)/共102頁(yè)7．內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂。8．泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。9．骨骼病變：稱為腎性骨病。10.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。第85頁(yè)/共102頁(yè)（三）分期項(xiàng)目腎功能不全代償期腎功能不全失代償期腎功能衰竭期尿毒癥或腎衰終末期GFR（ml/min）80～5050～2020～10<10Scr（μmol/L）133～177178～442443～707>707Ccr（%）>50%25～5010～25<10表現(xiàn)無癥狀癥狀輕癥狀明顯癥狀嚴(yán)重第86頁(yè)/共102頁(yè)NH3尿素NH3肌酐腸吸收氨生成尿素（在肝內(nèi)）從腎臟排出（75%）從腎臟排出肌肉（主要來源）蛋白質(zhì)分解成氨第87頁(yè)/共102頁(yè)第88頁(yè)/共102頁(yè)三、檢查及診斷第89頁(yè)/共102頁(yè)１.血常規(guī)：紅細(xì)胞減少等２.尿液檢查：尿滲透壓降低３.腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐、尿素氮升高（一）檢查第90頁(yè)/共102頁(yè)４.血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂５.影像學(xué)檢查：B超或X線平片示雙腎縮小腎圖示腎功能明顯降低第91頁(yè)/共102頁(yè)

臨床表現(xiàn)＋腎功能減退＋雙腎縮?。ǘ┰\斷第92頁(yè)/共102頁(yè)四、治療要點(diǎn)★第93頁(yè)/共102頁(yè)１.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：

是關(guān)鍵２.防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施（1）飲食治療：見飲食護(hù)理（2）降血壓治療：同慢性腎炎降血