不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學

不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學第1頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日一、作者簡介--肯尼思.阿羅

1921年8月23日生于紐約，美國經(jīng)濟學家，斯坦福大學營運研究名譽教授，于1972年因在一般均衡理論和福利經(jīng)濟學方面的突出貢獻與約翰·?？怂构餐瑯s獲諾貝爾經(jīng)濟學獎。

肯尼思.阿羅主要成就體現(xiàn)在對社會選擇理論的貢獻上，尤其突出的是“阿羅的不可能性定理”，以及對一般均衡的分析。另外肯尼思。阿羅也為經(jīng)濟學許多其他領(lǐng)域提供了理論支持，包括內(nèi)部增長理論和信息經(jīng)濟學，被視作現(xiàn)代(第二次世界大戰(zhàn)后)經(jīng)典經(jīng)濟理論的創(chuàng)始人之一。第2頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日求學經(jīng)歷：1940年他得紐約市立學院社會科學學士學位，同年，考取美國保險統(tǒng)計協(xié)會的保險統(tǒng)計三級證書，1941年獲哥倫比亞大學數(shù)學學士學位，949年，阿羅在哥倫比亞大學獲得數(shù)學博士學位。主要著作：《社會選擇與個人價值》、《線性規(guī)劃與非線性規(guī)劃研究》、《對企業(yè)需求的時間體系分析》、《風險負擔理論文集》、《組織的限制》。此外，還有《最優(yōu)投資政策》等約100多篇論文。

本文1963年發(fā)表于《美國經(jīng)濟評論》，是有關(guān)于醫(yī)療保健的經(jīng)典文獻。2003年SARS發(fā)生后，世界衛(wèi)生組織通信以轉(zhuǎn)載的形式節(jié)選了阿羅教授的這篇文章。

第3頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日二、寫作目的和思路寫作目的：阿羅教授在本文中主要對醫(yī)療保健行業(yè)的特征、運作方式以及該產(chǎn)業(yè)滿足社會需要的程度做一個初步的研究，為的是引發(fā)更多思考，并非得出確切結(jié)論。寫作思路：首先，對涉及到的基本理論進行講述；第二部分，對不同于一般商品市場的醫(yī)療市場典型特征進行概括；第三部分，將醫(yī)療市場的行為與確定性條件下的競爭性模型進行比較；第四部分，將醫(yī)療市場的行為和和前提條件與不確定條件下的理想競爭市場進行比較，并試圖說明第二部分的那些特征是偏離競爭性前提的結(jié)果。

第4頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日三、內(nèi)容分析第5頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日第一部分基本理論（一）競爭性模型1、第一最優(yōu)定理如果存在一個競爭均衡且與成本或效用相關(guān)的商品可以在市場上定價，那么必然存在如下精確意義上的最優(yōu)均衡（帕累托最優(yōu)均衡）：任何其他的資源配置都不能使市場上所有的參與者的境況都改善。2、第二最優(yōu)定理如果生產(chǎn)過程中不存在規(guī)模報酬遞增，如果某些次要的條件得到滿足，那么每一個最優(yōu)狀態(tài)都是與某一個初始購買力相對應的最優(yōu)均衡。3、競爭均衡和最優(yōu)狀態(tài)等價的前提條件（1）競爭均衡的存在性(2)與成本和效用相關(guān)的所有商品的可銷售性?？射N售性是指，商品和服務的供求可以通過將價格機制來實現(xiàn)。（3）不存在規(guī)模報酬遞增前兩個條件保證競爭均衡必須是最優(yōu)的，第三個條件保證每個最優(yōu)狀態(tài)是相對于某個收入分配的最優(yōu)均衡。第6頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日（二）醫(yī)療保健市場1、醫(yī)療保健市場不滿足競爭性前提風險和不確定性是醫(yī)療保健市場的重要因素。阿羅認為，醫(yī)療保健市場的所有特性幾乎都源于普遍存在的不確定性。風險承擔和信息的不可銷售性，造成了風險承擔市場的缺失和信息無法完全市場化。2、影響某些風險承擔市場的缺失，使愿意為規(guī)避風險付費的人和愿意承擔此風險的人的福利遭受損失。不僅如此，風險承擔市場的的缺失，還使人們提供或消費有風險的商品的意愿下降，推動低風險商品和服務的消費。一個或多個競爭性前提的失效導致的最直接、最明顯的后果就是從現(xiàn)有資源和技術(shù)中獲得福利下降，帕累托最優(yōu)沒實現(xiàn)。但是，實際上帶來的后果還不止這些。阿羅認為，當最優(yōu)狀態(tài)沒有實現(xiàn)是，社會至少會在一定程度上意識到現(xiàn)實和最優(yōu)狀態(tài)之間的差距，非市場的社會制度就會出現(xiàn)，并試圖填補這一差距。當然，這一行動不一定有結(jié)果。第7頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日第二部分醫(yī)療保健市場的特征A需求的性質(zhì)1、最顯著特征：人們的醫(yī)療服務需求是不規(guī)則的、不可預測的。2、人們對醫(yī)療服務的需求與身體受到傷害有很大的相關(guān)性。B醫(yī)生的期望行為1、醫(yī)生之間幾乎不存在廣告和公開的價格競爭。2、醫(yī)生提出有他人或自己進行進一步治療被認為與自立完全無關(guān)。3、治療不受費用限制，根據(jù)病情確定。4、人們將醫(yī)生視為服務于法律或其它目的的專家，讓他們判定當事人是否存在疾病和損傷。全社會都期望，醫(yī)生看重的是正確傳達信息，而不是取悅顧客。C產(chǎn)品的不確定性D供給條件1、進入醫(yī)療行業(yè)受到執(zhí)業(yè)許可的限制。2、入學限制和學習期間的淘汰制，限制了價格的下降。第8頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日E定價行為根據(jù)病人的收入情況采取廣泛的價格歧視；強烈支持服務收費，反對預付這樣的替代做法。第9頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日第三部分與確定性條件下競爭性模型的比較A不可銷售的商品B報酬遞增與報酬遞增相關(guān)的問題在醫(yī)療領(lǐng)域特別是低密度或低收入地區(qū)的資源配置中起著一定的作用。醫(yī)院規(guī)模達到一定點后會出現(xiàn)報酬遞增；專家和一些醫(yī)療設備往往具有不可分性。C進入醫(yī)療領(lǐng)域?qū)Ω偁幮袨榈囊粋€最顯著偏離是它的進入限制。從醫(yī)療保健的供給方面看，醫(yī)學院是一個不容忽視的直接限制因素。評估進入限制的重要性時，必須考慮如下幾個因素：（1）額外的進入者通常質(zhì)量較低；（2）為實現(xiàn)真正的競爭，不僅有必要取消對進入數(shù)量的限制而且有必要取消對醫(yī)療教育的補貼。（3）從某種程度上說，讓學費包括全部的教育成本將導致過少的進入者，而不是過多的進入者。D定價醫(yī)療行業(yè)的定價行為嚴重偏離競爭準則。第10頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日第四部分與不確定條件下理想競爭模型的比較A理想保險理論在理想系統(tǒng)的狀態(tài)下，市場不但可以提供普遍的商品和服務，而且可以提供針對所有可能風險的保單?，F(xiàn)實與理想的偏離主要是那些有提供的可能但實際上卻沒有做到的保險。我們關(guān)注的焦點在于，這些潛在的商品究竟是完全不能有市場提供，還是僅僅由于市場存在某些缺陷而造成沒有提供。下面討論提供風險擔保服務的最優(yōu)模式的基本原則。（1）每個人都會最大化效用函數(shù)的期望值。（2）正常情況下，每個人都是風險規(guī)避者。（3）保險機構(gòu)按保險精算的結(jié)果為醫(yī)療成本提供保險。在上面的假設情況下，對于普通的患病者而言，能否痊愈是不確定的；在沒有保險情況下，一個風險規(guī)避者可能不愿意購買醫(yī)療保健，免得造成自己將來貧困。因此，如果存在一個適當?shù)谋ｋU，讓或者在沒有康復的情況下不需要支付治療費用，那么用于總體的期望價值比成本高，就會產(chǎn)生社會凈收益。第11頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日C保險所遇到的問題1、道德風險2、保險賠付的替代辦法（預付、依據(jù)一個固定的方案的賠償、對任何可能發(fā)生的費用提供保險）在完美市場下，這三種形式的保險是等同的。3、賠付的第三方控制4、管理成本在B部分描繪的純粹保險理論忽略了一個非常重要的問題：經(jīng)營一家保險公司的成本。這個意味著保險的銷售價格遠高于精算得出的價格，也意味著保險之間存在巨大的價格差別，例如個人保險和集體保險。5、預測與保險從風險規(guī)避的觀點看，保險對象風險的不確定性越大，保險越有價值。這可用來解釋，相對于其他形式的醫(yī)療服務而言，住院和手術(shù)更需要保險。6、不對等風險的分擔理論上，從社會福利的角度出發(fā)，保險需要采取最大可能的風險歧視政策。7、保險覆蓋的范圍和缺口保險機制仍然遠遠沒有達到他可能達到的全部覆蓋范圍。第12頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日D治療效果的不確定性1、對于一個已經(jīng)患病的人來說，有兩個主要的不確定。首先是他對醫(yī)療效果的不確定性，其次是他自己的不確定性與醫(yī)生所判斷的不確定性可能大不相同2、理想的保險對醫(yī)生支付的費用將根據(jù)病人獲得的收益的程度來做出，風險從病人那里轉(zhuǎn)移到醫(yī)生身上，而醫(yī)生顯然有風險規(guī)避的傾向，因此，保險承保人可以通過與醫(yī)生簽訂合同或者與潛在的病人簽訂合同來分擔其中的風險。在理想的保險條件下，一旦考慮到概率之后的期望治療成本，那么有關(guān)的治療將得到實施。所以，這樣會得到一個經(jīng)濟上最有的結(jié)果。3、信任和委托的概念在不存在理想保險的情況下，病人希望醫(yī)生至少保證利用自己的全部知識來服務，這就需要建立一種信任關(guān)系，即醫(yī)生不能辜負某種社會責任。這種信任關(guān)系的結(jié)果是，醫(yī)生要從病人利益出發(fā)，避免明顯的利潤最大化特征。由于醫(yī)生和病人的信息不對稱以及缺乏合適的保險，病人必須將他的許多選擇自由委托給醫(yī)生。為了證明這種委托的合理性，醫(yī)生會選擇普遍認為的最好方案，就其自身來說并不必然是最優(yōu)的。第13頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日4.許可證和教育標準委托和代理是為消除信息不對稱而設計的各種社會制度。設立從業(yè)資格和教育標準是為了在盡可能的范圍內(nèi)減少消費者心中對產(chǎn)品質(zhì)量的不確定性。然而，社會對質(zhì)量保障的需要可由多種途徑滿足。一般來說，國家和其他社會機構(gòu)至少可以對職業(yè)資格或商品生產(chǎn)采取如下三種做法：（1）職業(yè)資格需要獲得許可，不合格的人將排斥在外。執(zhí)業(yè)許可可以比目前的從醫(yī)資格更為復雜，例如特別允許某些人從事某些種類醫(yī)療活動。（2）由非排外的政府或者其他代理機構(gòu)認證和登記。（3）根本什么都不做，有消費者決定。在任何給定的情況下，究竟采取以上那種替代方案，要依賴于消費者選擇的困難程度和判斷錯誤的結(jié)果。顯然，在社會輿論中，對醫(yī)藥采取自由放任的做法是無法容忍的。認證的提議從未被認真討論過。阿羅支出，這些建議應該根據(jù)減輕病人關(guān)于他購買的商品質(zhì)量的不確定性的能力來判斷，而且從業(yè)資格的限制顯然是未能設計出一套保險制度的結(jié)果。在這套制度中，對醫(yī)療知識和技能的缺乏所產(chǎn)生的風險應該主要由病人來承擔，而不是醫(yī)生。第14頁，共15頁，2023年，2月20日，星期日?難點1、“