中足損傷的診斷及治療詳解

（優(yōu)選）中足損傷的診斷及治療目前一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)目前二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)概況高能量損傷日趨增多，中足損傷年發(fā)生率1/30000人，占全身骨折的0.4％*。中足涵蓋跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中關(guān)節(jié)所對應(yīng)的距骨和跟骨*GrivasTB，VasiliadisED，KoufopoulosG，eta1．Midfootfractures．ClinPodiatrMedSurg，2006，23(6)：323-341．目前三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)中足解剖骨性穩(wěn)定：拱形結(jié)構(gòu)+第二跖骨基底嵌入結(jié)構(gòu)目前四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)中足三柱內(nèi)側(cè)柱

3.5mm跖屈背伸中間柱活動(dòng)度最小外側(cè)柱活動(dòng)度最大13.0mm減震中足三關(guān)節(jié)區(qū)跖跗關(guān)節(jié)區(qū)跗中關(guān)節(jié)區(qū)跗橫關(guān)節(jié)區(qū)目前五頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)內(nèi)容Lisfranc損傷

—占全身骨折的0.2%，漏診率20%Chopart關(guān)節(jié)損傷

—占全身骨折的0.15%，但致殘率較高跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脫位聯(lián)合損傷目前六頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀目前七頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀目前八頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)Lisfranc損傷定義：跖跗關(guān)節(jié)、近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)跗骨間關(guān)節(jié)骨或韌帶的損傷。目前九頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)歷史背景JacquesLisfranc(1790-1847)一名婦產(chǎn)科醫(yī)生首先提出Lisfranc截肢部位其實(shí)并未提出Lisfranc損傷概念，與我們今天所講內(nèi)容并不相關(guān)醫(yī)德不佳目前十頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)解剖基礎(chǔ)Lisfranc韌帶大斜形韌帶(內(nèi)側(cè)楔狀骨跖面至第二跖骨基底)第1、2跖骨間無橫行韌帶目前十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)解剖基礎(chǔ)韌帶結(jié)構(gòu)跖側(cè)、背側(cè)、骨間其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

跖腱膜、腓骨長肌等跖側(cè)韌帶背側(cè)韌帶骨間韌帶目前十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)解剖基礎(chǔ)FourMajorUnits 1.1stMT–MedialCuneiform:6degreesof Mobility 2.2ndMT–MiddleCuneiform>FirmlyFixed 3.3rdMT–LateralCuneiform>FirmlyFixed 4.4th

–5thMT–Cuboid:Mobile2ndMTbaseactsas“keystone”tothejointcomplex目前十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)損傷機(jī)制創(chuàng)傷（車禍傷占1／3～2／3）擠壓傷運(yùn)動(dòng)損傷目前十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)損傷機(jī)制直接損傷間接損傷（更常見）扭轉(zhuǎn)+軸向暴力直接暴力目前十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)運(yùn)動(dòng)損傷---經(jīng)典的間接損傷目前十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)分型QuenuandKuss（1909）Hardcastle（1982）Myerson（1986）—應(yīng)用較廣未能包括所有損傷類型，尤其擠壓傷。能夠指導(dǎo)治療，但不能判斷預(yù)后。目前十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)QuenuandKuss(1909)目前十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)Hardcastle(1982)目前十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)Myerson(1986)目前二十頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)診斷-臨床表現(xiàn)仔細(xì)查體，避免漏診疼痛，拒絕負(fù)重畸形腫脹，瘀斑壓痛，前足跖背屈旋轉(zhuǎn)受限注意血管情況，提防骨筋膜室綜合征發(fā)生目前二十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)診斷-影像學(xué)表現(xiàn)X線片需拍正、側(cè)和10~20°斜位片盡可能拍負(fù)重位片目前二十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)Onthelateralview,themetatarsalshouldnotbedorsaltothecuneiform.Stepoffat2nd,gapbetween1and2可疑征象FleckSign:MillsLineMedialcolumnlinenolongerintersectsfirstmetatarsal目前二十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)診斷-影像學(xué)表現(xiàn)CT、MRI對隱匿性損傷的診斷有明確優(yōu)勢目前二十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療早期診斷是關(guān)鍵對于移位＞2mm，存在跖跗關(guān)節(jié)、跗骨間關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，解剖復(fù)位是必要的目標(biāo)：達(dá)到解剖復(fù)位

解剖復(fù)位：優(yōu)良率50~95%

非解剖復(fù)位：優(yōu)良率17~30%不進(jìn)行治療的Lisfranc損傷預(yù)后差

目前二十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療---非手術(shù)治療對于負(fù)重位下無移位的患者采用短腿管型石膏非負(fù)重位固定6-8周需腫脹消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步負(fù)重，3個(gè)月后完全負(fù)重使用足弓墊目前二十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療---手術(shù)治療急診手術(shù)：開放骨折血管損傷骨筋膜室綜合征目前二十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療---手術(shù)治療切口選擇復(fù)位順序進(jìn)釘方式NO.1目前二十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療---手術(shù)治療固定方式目前二十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)后處理短腿石膏非負(fù)重位4-6周短腿石膏或支具負(fù)重位4-6周足弓支具3-6月外側(cè)柱固定物6-8周取出內(nèi)側(cè)柱固定物4-6個(gè)月取出中柱內(nèi)固定物取出存在爭議目前三十頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)并發(fā)癥創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎（0-58%）畸形愈合轉(zhuǎn)移性跖骨痛踇外翻

目前三十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)典型病例MyersonTapeA術(shù)前術(shù)后目前三十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)MyersonTapeB1術(shù)前術(shù)后目前三十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)MyersonTapeB2術(shù)前術(shù)后目前三十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)MyersonTapeC術(shù)前術(shù)后目前三十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)Chopart關(guān)節(jié)損傷Chopart關(guān)節(jié)定義：又稱跗橫關(guān)節(jié)或跗中關(guān)節(jié)，是距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的統(tǒng)稱。目前三十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)歷史背景法國醫(yī)生FrancoisChopart(1743-1795)命名提出Chopart截肢部位目前三十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)解剖基礎(chǔ)距舟關(guān)節(jié)（TNjoint）

——有一定活動(dòng)度，組成內(nèi)側(cè)柱跟骰關(guān)節(jié)（CCjoint）

——鞍狀關(guān)節(jié)，組成外側(cè)柱TN和CCjoint伴隨距下關(guān)節(jié)維持足的內(nèi)外翻活動(dòng)目前三十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)損傷機(jī)制中足內(nèi)收應(yīng)力損傷（旋轉(zhuǎn)脫位）

——TNjoint脫位或伴CCjoint和距下關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)損傷目前三十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)損傷機(jī)制沿內(nèi)側(cè)柱軸向應(yīng)力損傷

舟骨向背外側(cè)脫位彈簧韌帶斷裂可合并距骨頭骨折、跟骨前結(jié)節(jié)骨折目前四十頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)損傷機(jī)制沿外側(cè)柱的外展應(yīng)力損傷

——骰骨“胡桃夾”骨折或跟骨前側(cè)骨折目前四十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)MainandJowett分Ⅴ型（1975）Ⅰ型：內(nèi)側(cè)扭傷：旋轉(zhuǎn)脫位，舟骨、距骨頭背側(cè)邊緣骨折或舟骨體的骨折脫位Ⅱ型：軸向，舟骨中心骨折Ⅲ型：外側(cè)脫位：骰骨或跟骨前側(cè)骨折Ⅳ型：跖側(cè)脫位：TC和/或CCjoint脫位Ⅴ型：高能量擠壓（聯(lián)合傷）目前四十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)疼痛，拒絕負(fù)重畸形腫脹，瘀斑壓痛，中足跖背屈旋轉(zhuǎn)受限提防骨筋膜室綜合征發(fā)生目前四十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)影像學(xué)檢查X線片需拍正側(cè)位片、30度斜位、Broden位目前四十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)影像學(xué)檢查MRI、CT評估，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性的Chopart關(guān)節(jié)損傷。目前四十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療原則急診麻醉下復(fù)位關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)關(guān)節(jié)復(fù)合體的解剖對應(yīng)關(guān)系恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱的長度維持正常的足弓，恢復(fù)無痛關(guān)節(jié)目前四十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)治療保守治療：僅限于無移位的損傷非負(fù)重石膏固定6-8周手術(shù)治療：存在關(guān)節(jié)骨折脫位早期進(jìn)行chopart關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，修復(fù)韌帶和關(guān)節(jié)囊一期對合并的骨折進(jìn)行相應(yīng)的固定，恢復(fù)足的內(nèi)外側(cè)縱弓和橫弓目前四十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)典型病例-Ⅰ型距骨頭骨折距舟關(guān)節(jié)脫位目前四十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)后目前四十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)典型病例-Ⅱ型13歲，男，chopart損傷后6個(gè)月疼痛，舟骨不愈合創(chuàng)傷后扁平足，前足外展目前五十頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)中探查距舟關(guān)節(jié)軟骨大部分存在解剖重建復(fù)位植骨，螺釘固定目前五十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)后情況目前五十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)典型病例-Ⅲ型45歲，男，chopart損傷后1年，疼痛，畸形距舟關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外側(cè)柱短縮目前五十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)中距舟關(guān)節(jié)融合外側(cè)柱延長，骰骨鎖定板固定目前五十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)后14個(gè)月目前五十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)典型病例-Ⅳ型45歲，男性，4米高處墜落傷目前五十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)中術(shù)中透視閉合復(fù)位3.5mm皮質(zhì)骨螺釘固定目前五十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)后短腿石膏固定6周14周取出螺釘目前五十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)典型病例-Ⅴ型20歲，男，右足砸傷診斷：右足Chopan關(guān)節(jié)合并Lisfranc關(guān)節(jié)損傷右足骨筋膜室綜合征目前五十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)術(shù)后處理短腿非負(fù)重石膏固定4-6周術(shù)后8周逐步部分負(fù)重行走3-4個(gè)月后逐步完全負(fù)重行走6-8周拔出克氏針6-12個(gè)月取出螺釘目前六十頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)跗中關(guān)節(jié)區(qū)損傷楔骨間關(guān)節(jié)舟楔關(guān)節(jié)骰舟關(guān)節(jié)目前六十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)病例一46歲，女性，車禍傷楔骨橫向骨折脫位、第Ⅰ~Ⅲ跖骨脫位（術(shù)后）目前六十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)病例二骰骨骨折（術(shù)后）目前六十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)病例三59歲，女性，車禍傷舟楔關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)骨折脫位（術(shù)后）目前六十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十六點(diǎn)預(yù)后在步態(tài)的生物力學(xué)研究中顯示，跗骨間骨折脫位后影像學(xué)關(guān)節(jié)病變并不會(huì)造成明顯的步態(tài)異常，而內(nèi)、外側(cè)柱長度丟失其一或者關(guān)節(jié)力線改變會(huì)嚴(yán)重影響步態(tài)，造成臨床殘障。MittlmeierT，KrowiorschR，BrosingerS，etal．Gaitfunctionafterfracturedislocationofthemidtarsaland／ortarsometatarsaljoints．ClinBiomech．1997，12：s16一s17與軟組織損傷程度、骨折脫位損傷的類型、是否發(fā)生骨筋膜室綜合癥、有無合并性損傷、手術(shù)的固定方式以及內(nèi)外側(cè)柱長度的恢復(fù)、跗橫關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷恢復(fù)的程度等有關(guān)。

RichterM，ThermannH，HuefnerT，etal．Chopartjointfracture-dislocation:initialopenreductionprovidesbetteroutcomethanclosedreduction［J］．FootAnkleInt，