臨床醫(yī)學(xué)概要痛風(fēng)演示文稿

臨床醫(yī)學(xué)概要痛風(fēng)演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)（優(yōu)選）臨床醫(yī)學(xué)概要痛風(fēng)目前二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)授課內(nèi)容一、概述二、病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、診斷要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、預(yù)后目前三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)概述定義：痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高引起組織損傷的一組代謝性疾病。臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥（hyperuricemia）痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石慢性間質(zhì)性腎炎（痛風(fēng)性腎?。┖湍I尿酸結(jié)石形成目前四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)流行病學(xué)西方:“帝王病、富貴病”培根、達(dá)爾文、牛頓、富蘭克林在我國(guó)，痛風(fēng)患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升目前五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)流行病學(xué)亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)（臺(tái)灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,2004目前六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)嘌呤的代謝與清除尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物細(xì)胞代謝分解的核酸其它嘌呤類化合物食物中的嘌呤尿酸內(nèi)源性80%外源性20%目前七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)嘌呤的代謝與清除尿酸呈弱酸性，其解離度與血pH值有關(guān)。人體血液的pH為7.4，血清中約98%的尿酸為游離狀態(tài)的尿酸離子。血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即達(dá)達(dá)到飽和狀態(tài)。尿酸在超飽和狀態(tài)時(shí)容易形成針狀微結(jié)晶（尿酸鈉結(jié)晶）析出，沉積在關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)締組織。腎髓質(zhì)因鈉濃度較高，易形成尿酸鈉結(jié)晶。目前八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)每天產(chǎn)生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸鈉尿酸鈉尿囊素+CO2細(xì)菌產(chǎn)生10%90%排泄痛風(fēng)目前九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)腎臟對(duì)尿酸的排泄目前十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)腎臟尿酸的排泄90%痛風(fēng)患者是屬于尿酸排除不良型主要是腎臟排除尿酸的閥值較正常人高腎臟尿酸排泄有賴于：1腎小球的濾過（GFR）2近端腎小管的再吸收3分泌4分泌后再吸收藥物（利尿劑、小劑量司斯匹林、抗癆藥、環(huán)孢素A）引起的高尿酸血癥均與分泌作用的抑制有關(guān)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥正常男性：150~380mol/L（2.4~6.4mg/dl）女性血尿酸水平為100~300mol/L（1.6~5mg/dl）37℃時(shí)血清尿酸的飽和濃度約為420mol/L（7mg/dl）>420mol/L（7mg/dl）為高尿酸血癥380420目前十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng)高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為痛風(fēng)高尿酸血癥痛風(fēng)？目前十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)

無高尿酸血癥無痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)目前十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)二、痛風(fēng)的分類原發(fā)性痛風(fēng)：尿酸排泄減少（≈90%）：腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。

尿酸產(chǎn)生增多（≈10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿尿酸排出超過3.57mmol（600mg），可認(rèn)為是尿酸生成過多。繼發(fā)性痛風(fēng)：腎臟疾?。阅I功能衰竭）致尿酸排泄減少骨髓增生疾病致尿酸生成增多藥物抑制尿酸的排泄目前十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)

遺傳獲得性尿酸排泄減少嘌呤代謝障礙高尿酸血癥尿酸鹽結(jié)晶、沉積關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎皮下（痛風(fēng)石）皮下小結(jié)腎臟間質(zhì)性腎炎腎結(jié)石血尿酸增高

組織損傷目前十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)病因尿酸生成過多——10%特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾病橫紋肌溶解；劇烈運(yùn)動(dòng)；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少——70%原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排出↓）腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥物混合因素——20%目前十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)發(fā)病機(jī)制血液中尿酸濃度異常升高到一定程度時(shí)男：420 女：350尿酸濃度為“過飽和”狀態(tài)，就會(huì)形成尿酸鹽結(jié)晶并沉積在足、踝、膝、手腕、手指等部位的關(guān)節(jié)附近由此引發(fā)劇烈難忍的疼痛（傷口上撒鹽一般）而一旦尿酸鹽結(jié)晶析出，血尿酸濃度即下降，故尿酸鹽不會(huì)持續(xù)不斷地析出，待軟組織耐受尿酸鹽結(jié)晶后，疼痛即可緩解或消失目前十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)二、臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥期2.急性發(fā)作期3.痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期4.腎臟病變目前十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)

痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上中年人居多，男女之比為20：1。

痛風(fēng)的病程可分4期：

1.無癥狀高尿酸血癥患者血尿酸增高，但患者無癥狀，多數(shù)終身不發(fā)作痛風(fēng)，約5%-12%高尿酸血癥的病人出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。

二、痛風(fēng)臨床表現(xiàn)目前二十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)2、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）：是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作，下肢遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰部位：最常見為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，其他部位依次為足底>踝>足跟>膝>腕>指>肘等關(guān)節(jié)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)2～3天或多到幾周后可自行緩解。急性期過后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)

約半數(shù)病人在發(fā)病中會(huì)形成一種堅(jiān)硬如石的結(jié)節(jié)，稱為“痛風(fēng)石”（見圖），又名痛風(fēng)結(jié)節(jié)，這是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引起慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪（見圖），其次手指，足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。嚴(yán)重病人可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和畸形（見圖）。

3痛風(fēng)石和慢性頭節(jié)炎期

目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)痛風(fēng)石目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)4.痛風(fēng)性腎病：（1）慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。（2）急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。（3）尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶三、輔助檢查目前三十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)1.血尿酸

119-416umol/L（女性368）

急性發(fā)作時(shí)也可正常

降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)

量－增多，外觀－白色

細(xì)胞數(shù)－增多

結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助檢查：關(guān)節(jié)液檢測(cè)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢查影像學(xué)：X線、CT、MRI目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)痛風(fēng)X線檢查目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)1.典型臨床表現(xiàn)，伴高尿酸血癥；2.秋水仙堿試驗(yàn)治療有效；3.滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查、X線檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作（跖趾(MTP)關(guān)節(jié)）7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）

9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)

五、痛風(fēng)治療要點(diǎn)治療目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)1、一般治療：(1).調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚蝦類等海味、肉類、豆制品等），嚴(yán)禁飲酒。（嚴(yán)格飲食控制使血尿酸下降1~2mg/dl。但無節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達(dá)到隨時(shí)發(fā)作的狀態(tài)）。(2).多飲水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄(3).不使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥(4).適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖(5).避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)尿PH在6.0以下時(shí)，宜服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1-2g，3次/日，使尿PH維持在為宜若晨尿呈酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)期的治療：臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重（1）秋水仙堿（colchicine）：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。作用機(jī)制可能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子；抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應(yīng)?？诜ǎ撼跏伎诜┝繛?mg，隨后每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。第一日最大劑量6mg。靜注法：只限不能口服用藥或開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。（2mg秋水仙堿溶于10ml生理鹽水，注射時(shí)間不短于5分鐘，如病情需要，每隔6h再給與1mg,24小時(shí)總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)）目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)秋水仙堿的副作用：胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達(dá)40~70%。胃腸道反應(yīng)可先于或臨床癥緩解同時(shí)發(fā)生。骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。肝腎功能不全者應(yīng)減量，痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。靜脈注射可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，故國(guó)內(nèi)極少應(yīng)用。靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)（2）、非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID共同的作用機(jī)制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量50mg，隨后每次50mg，q6h，每日總量<200mg；癥狀減輕后改為25mgtid，共用5~7天后停藥。其他NSAID：布洛芬：0.2~0.4g，bidpo，保泰松，炎痛喜康等早期大劑量使用，效果更佳。禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)（3）、糖皮質(zhì)激素用藥指征：上述藥常規(guī)治療無效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。該類藥的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。用法：潑尼松，起始劑量為10mg,TID,癥狀緩解后逐漸減量。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)3.高尿酸血癥和痛風(fēng)慢性期的外理治療目的：尿酸維持360mol/L以下水平；預(yù)防急性發(fā)作預(yù)防措施：秋水仙堿0.5~1mg/dpo可預(yù)防急性發(fā)作，預(yù)防效果達(dá)93%以上；每次發(fā)作之前，可感覺到刺痛的預(yù)兆，此時(shí)若能立即口服秋水仙堿0.5~1mg，?？捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作維持正常血尿酸值，并終生維持目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)降尿酸藥物的選擇：排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR>30ml/min)及尿尿酸排出量<3.57mmol/24h的患者抑制尿酸生成藥：適用于尿酸生成過多(尿尿酸排泄量>3.57mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)注：急性發(fā)作期不用降低血尿酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有10~20%患者因組織中尿酸鹽進(jìn)入血液而誘發(fā)急性發(fā)作目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)（1）.排尿酸藥：作用機(jī)制：主要是抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收，增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸的水平。反指征：當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)無效尿路已有尿酸鹽結(jié)石形成每天尿中排出的尿酸鹽>3.57mmol(600mg)注意事項(xiàng)：①用藥期間應(yīng)多飲水；②同時(shí)服碳酸氫鈉每日3~6g等堿性藥物；③劑量應(yīng)小劑量開始逐步遞增目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)常用排尿酸藥：苯溴馬?。⒓永桑河梅ǎ撼Ｓ昧?5mgqdpo；逐漸增加至50~100mg，qdpo不良反應(yīng)：少見且輕微，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)，過敏性皮炎、發(fā)熱少見丙磺舒：用法：初始劑量為0.25g，每日2次，兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過2g磺砒酮：用法：一般初始劑量50mg，每日兩次；漸增至100mg，每日3次，最大劑量每日600mg目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于點(diǎn)（2）抑制尿酸生成藥物：別嘌醇：作用機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶(E6)，使尿