十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度關(guān)鍵點通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生計生委：

為深入落實落實《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》，指導醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度建設，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制訂了《醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度關(guān)鍵點》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生計生行政部門應該制訂本轄區(qū)詳細細則和實施工作要求，加強解讀和宣貫培訓，扎實基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級各類醫(yī)療機構(gòu)應該依據(jù)關(guān)鍵點完善本機構(gòu)關(guān)鍵制度、配套文件和工作流程，加強對醫(yī)務人員培訓、教育和考評，確保醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度得到有效落實。

國家衛(wèi)生健康委員會

4月18日

（信息公開形式：主動公開）

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第1頁醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮主要基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應該嚴格恪守一系列制度。依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理方法》，醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度共18項。本關(guān)鍵點是各級各類醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度基本要求。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第2頁一、首診負責制度

（一）定義指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其它醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理制度。醫(yī)療機構(gòu)和科室首診責任參考醫(yī)師首診責任執(zhí)行。

（二）基本要求1、明確患者在診療過程中不一樣階段責任主體。

2、保障患者診療過程中診療服務連續(xù)性。

3、首診醫(yī)師應該作好醫(yī)療統(tǒng)計，保障醫(yī)療行為可追溯。

4、非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應通知患者或其法定代理人，并提議患者前往對應醫(yī)療機構(gòu)就診。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第3頁二、三級查房制度

（一）定義：指患者住院期間，由不一樣級別醫(yī)師以查房形式實施患者評定、制訂與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)實施科主任領(lǐng)導下三個不一樣級別醫(yī)師查房制度。三個不一樣級別醫(yī)師能夠包含但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2、遵照下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，全部醫(yī)師服從科主任工作標準。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第4頁3、醫(yī)療機構(gòu)應該明確各級醫(yī)師醫(yī)療決議和實施權(quán)限。

4、醫(yī)療機構(gòu)應該嚴格明確查房周期。工作日天天最少查房2次，非工作日天天最少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別醫(yī)師每七天最少查房2次，中間級別醫(yī)師每七天最少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后二十四小時內(nèi)查房。

5、醫(yī)療機構(gòu)應該明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。

6、開展護理、藥師查房可參考上述要求執(zhí)行。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第5頁三、會診制度

（一）定義：會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外醫(yī)務人員幫助提出診療意見或提供診療服務活動。規(guī)范會診行為制度稱為會診制度。

（二）基本要求1、按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應該由醫(yī)療管理部門組織。

2、按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應該在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應該在會診發(fā)出后二十四小時內(nèi)完成。

3、醫(yī)療機構(gòu)應該統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診詳細流程。

4、標準上，會診請求人員應該陪同完成會診，會診情況應該在會診單中統(tǒng)計。會診意見處置情況應該在病程中統(tǒng)計。

5、前往或邀請機構(gòu)外會診，應該嚴格遵照國家相關(guān)要求執(zhí)行。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第6頁四、分級護理制度

（一）定義：指醫(yī)護人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應該按照國家分級護理管理相關(guān)指導標準和護理服務工作標準，制訂本機構(gòu)分級護理制度。

2、標準上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3、醫(yī)護人員應該依據(jù)患者病情和（或）自理能力改變動態(tài)調(diào)整護理級別。

4、患者護理級別應該明確標識。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第7頁五、值班和交接班制度（一）定義：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員經(jīng)過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應該建立全院性醫(yī)療值班體系，包含臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持后勤部門，明確值班崗位職責并確保常態(tài)運行。

2、醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)院總值班制度，有條件醫(yī)院能夠在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接收對應培訓并經(jīng)考評合格。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第8頁3、醫(yī)療機構(gòu)及科室應該明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應該在全院公開，值班表應該涵蓋與患者診療相關(guān)全部崗位和時間。

4、當值醫(yī)務人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得私自離崗，休息時應該在指定地點休息。

5、各級值班人員應該確保通訊通暢。

6、四級手術(shù)患者手術(shù)當日和急危重患者必須床旁交班。

7、值班期間全部診療活動必須及時記入病歷。

8、交接班內(nèi)容應該專冊統(tǒng)計，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第9頁六、疑難病例討論制度

（一）定義：指為盡早明確診療或完善診療方案，對診療或治療存在疑難問題病例進行討論制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應該明確疑難病例范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：沒有明確診療或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效周期內(nèi)未能到達預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功效嚴重損害并發(fā)癥等。

2、疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論標準上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機構(gòu)外人員參加。

3、醫(yī)療機構(gòu)應統(tǒng)一疑難病例討論統(tǒng)計格式和模板。討論內(nèi)容應專冊統(tǒng)計，主持人需審核并簽字。討論結(jié)論應該記入病歷。

4、參加疑難病例討論組員中應該最少有2人含有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格。十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第10頁七、急危重患者搶救制度（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)及臨床科室應該明確急危重患者范圍，包含但不限于出現(xiàn)以下情形患者：病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或出現(xiàn)主要臟器功效嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2、醫(yī)療機構(gòu)應該建立搶救資源配置與緊急調(diào)配機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構(gòu)應該為非本機構(gòu)診療范圍內(nèi)急危重患者轉(zhuǎn)診提供必要幫助。

3、臨床科室急危重患者搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參加或主持急危重患者搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4、搶救完成后6小時內(nèi)應該將搶救統(tǒng)計記入病歷，統(tǒng)計時間應詳細到分鐘，主持搶救人員應該審核并簽字。十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第11頁八、術(shù)前討論制度（一）定義：指以降低手術(shù)風險、保障手術(shù)安全為目標，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)手術(shù)指征、手術(shù)方式、預期效果、手術(shù)風險和處置預案等進行討論制度。

（二）基本要求1、除以緊急搶救生命為目標急診手術(shù)外，全部住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2、術(shù)前討論范圍包含手術(shù)組討論、醫(yī)師團體討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應該明確本科室開展各級手術(shù)術(shù)前討論范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應該由科主任或其授權(quán)副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)包括多學科或存在可能影響手術(shù)合并癥，應該邀請相關(guān)科室參加討論，或事先完成相關(guān)學科會診。

3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4、術(shù)前討論結(jié)論應該記入病歷。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第12頁九、死亡病例討論制度

（一）定義：指為全方面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不停提升診療服務水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例死亡原因、死亡診療、診療過程等進行討論制度。

（二）基本要求1、死亡病例討論標準上應該在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢匯報出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2、死亡病例討論應該在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3、死亡病例討論情況應該按照本機構(gòu)統(tǒng)一制訂模板進行專冊統(tǒng)計，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應該記入病歷。

4、醫(yī)療機構(gòu)應該及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出連續(xù)改進意見。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第13頁十、查對制度

（一）定義指為預防醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查正確制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)查對制度應該涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2、每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應該最少使用兩種身份查對方式，禁止將床號作為身份查正確標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人查對。用電子設備區(qū)分患者身份時，仍需口語化查對。

3、醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家相關(guān)要求和標準執(zhí)行。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第14頁十一、手術(shù)安全核查制度（一）定義：指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參加核查，以保障患者安全制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應該建立手術(shù)安全核查制度和標準化流程。

2、手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家相關(guān)要求執(zhí)行。

3、手術(shù)安全核查表應該納入病歷。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第15頁十二、手術(shù)分級管理制度

（一）定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不一樣，對手術(shù)進行分級管理制度。

（二）基本要求

1、按照手術(shù)風險性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級。詳細要求按照國家相關(guān)要求執(zhí)行。

2、醫(yī)療機構(gòu)應該建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3、醫(yī)療機構(gòu)應該建立手術(shù)分級授權(quán)管理機制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4、醫(yī)療機構(gòu)應該對手術(shù)醫(yī)師能力進行定時評定，依據(jù)評定結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進行動態(tài)調(diào)整。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第16頁十三、新技術(shù)和新項目準入制度（一）定義：指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應用醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評定全流程規(guī)范管理制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)擬開展新技術(shù)和新項目應該為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用技術(shù)和項目。

2、醫(yī)療機構(gòu)應該明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應用清單并定時更新。

3、醫(yī)療機構(gòu)應該建立新技術(shù)和新項目審批流程，全部新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第17頁4、新技術(shù)和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在安全隱患或技術(shù)風險，并制訂對應預案。

5、醫(yī)療機構(gòu)應該明確開展新技術(shù)和新項目臨床應用專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。

6、醫(yī)療機構(gòu)應該建立新技術(shù)和新項目臨床應用動態(tài)評定制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評定。

7、醫(yī)療機構(gòu)開展臨床研究新技術(shù)和新項目按照國家相關(guān)要求執(zhí)行。十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第18頁十四、危急值匯報制度（一）定義：指對提醒患者處于生命危急狀態(tài)檢驗、檢驗結(jié)果建立復核、匯報、統(tǒng)計等管理機制，以保障患者安全制度。

（二）基本要求

1、醫(yī)療機構(gòu)應該分別建立住院和門急診患者危急值匯報詳細管理流程和統(tǒng)計規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各步驟無縫銜接且可追溯。

2、醫(yī)療機構(gòu)應該制訂可能危及患者生命各項檢驗、檢驗結(jié)果危急值清單并定時調(diào)整。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第19頁3、出現(xiàn)危急值時，出具檢驗、檢驗結(jié)果匯報部門報出前，應該雙人查對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次查對。對于需要馬上重復檢驗、檢驗項目，應該及時復檢并查對。

4、外送檢驗標本或檢驗項目存在危急值項目標，醫(yī)院應該和相關(guān)機構(gòu)協(xié)商危急值通知方式，并建立可追溯危急值匯報流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5、臨床科室任何接收到危急值信息人員應該準確統(tǒng)計、復讀、確認危急值結(jié)果，并馬上通知相關(guān)醫(yī)師。

6、醫(yī)療機構(gòu)應該統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息匯報全流程人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第20頁十五、病歷管理制度

（一）定義：指為準確反應醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方正當權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書書寫、質(zhì)控、保留、使用等步驟進行管理制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應該建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關(guān)要求，建立病歷質(zhì)量檢驗、評定與反饋機制。

2、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應該做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫格式、內(nèi)容和時限。

3、實施電子病歷醫(yī)療機構(gòu)，應該建立電子病歷建立、統(tǒng)計、修改、使用、存放、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。

4、醫(yī)療機構(gòu)應該保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容統(tǒng)計與修改信息可追溯。

5、勉勵推行病歷無紙化。十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第21頁十六、抗菌藥品分級管理制度（一）定義：指依據(jù)抗菌藥品安全性、療效、細菌耐藥性和價格等原因，反抗菌藥品臨床應用進行分級管理制度。

（二）基本要求1、依據(jù)抗菌藥品安全性、療效、細菌耐藥性和價格等原因，抗菌藥品分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2、醫(yī)療機構(gòu)應該嚴格按照相關(guān)要求建立本機構(gòu)抗菌藥品分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限，并定時調(diào)整。

3、醫(yī)療機構(gòu)應該建立全院特殊使用級抗菌藥品會診教授庫，按照要求規(guī)范特殊使用級抗菌藥品使用流程。

4、醫(yī)療機構(gòu)應該按照抗菌藥品分級管理標準，建立抗菌藥品遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥品評價管理制度和詳細操作流程。

十八項醫(yī)療核心制度要點專家講座第22頁十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)各項程序和步驟進行審核和評定，以保障患者臨床用血安全制度。

（二）基本要求1、醫(yī)療機構(gòu)應該嚴格落實國家關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)臨床用血相關(guān)要求，設置臨床用血管理委員會或工作組，制訂本機構(gòu)血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評定、改進等管理制度、機制和詳細流程。

2、臨床用血審核包含但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等步驟，并全程統(tǒng)計，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評定與結(jié)果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。

3、醫(yī)療機構(gòu)應該完善搶救用血管理制度和流程，保障搶救治療