發(fā)熱的原因和急診處理專家講座

發(fā)燒原因和急診處理嘉興二院康復科曾明發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第1頁定義發(fā)燒

體溫超出正常致熱原

體溫調(diào)整中樞正常36~37℃生理變異（改變不超出1℃）午間高婦女特殊時間增高老年人偏低發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第2頁發(fā)燒機制產(chǎn)熱散熱增加降低失平衡發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第3頁致熱原性發(fā)燒外源性致熱原內(nèi)源性致熱原1.微生物及其產(chǎn)物2.炎性滲出物及無菌性壞死組織3.抗原抗體復合物4.一些類固醇5.多醣體成份又稱為：白細胞致熱原白介素，腫瘤壞死因子，干擾素外源性致熱原都是大分子，不能透過血腦屏障，不直接起作用，而是經(jīng)過內(nèi)源性致熱原起作用經(jīng)過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞調(diào)定點垂體內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝增加，寒戰(zhàn)產(chǎn)熱增加交感神經(jīng)皮膚血管及豎毛肌收縮停頓排汗產(chǎn)熱降低非致熱原性發(fā)燒發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第4頁1.體溫調(diào)整中樞直接收損如：顱腦外傷、出血、炎癥等，2.引發(fā)產(chǎn)熱過多疾病，如：癲癇連續(xù)狀態(tài)，甲亢等，3.引發(fā)散熱降低疾病如：廣泛性皮膚病變，心力衰竭等非致熱原性發(fā)燒發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第5頁病因與分類非感染性1.血液?。喝绨籽　⒘馨土?、惡性組織細胞病等，2.結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、類風濕性關節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎3.變態(tài)反應性疾?。喝顼L濕熱、藥品熱、血清病、溶血反應等，4.內(nèi)分泌代謝疾病：如甲狀腺功效亢進癥、甲狀腺炎、痛風、重度脫水等。感染性

病原體感染最常見

病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第6頁非感染性5.血栓及栓塞疾病：如心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢體壞死等，通常稱為吸收熱。6.顱內(nèi)疾?。喝缒X出血、腦震蕩、腦挫傷等，為中樞性發(fā)燒。癲癇連續(xù)狀態(tài)可引發(fā)發(fā)燒，為產(chǎn)熱過多所致。7.皮膚病變：皮膚廣泛病變致皮膚散熱降低而發(fā)燒，如廣泛性皮炎、魚鱗病等。慢性心力衰竭使皮膚散熱降低也可引發(fā)發(fā)燒。8.惡性腫瘤：各種惡性腫瘤都有可能引發(fā)發(fā)燒。9.物理及化學性損害：如中暑、大手術后、內(nèi)出血、骨折、大面積燒傷、重度安眠藥中毒等。10.自主神經(jīng)功效紊亂發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第7頁非感染性10.自主神經(jīng)功效紊亂因為植物神經(jīng)功效紊亂，影響正常調(diào)整過程，使產(chǎn)熱大于散熱，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功效紊亂其它表現(xiàn)，屬于功效性發(fā)燒。1）原發(fā)性低熱：因為自主神經(jīng)功效紊亂所致體溫調(diào)整障礙或體質(zhì)異常，低熱可連續(xù)數(shù)月至多年之久，體溫波動范圍小，常在0.5℃之內(nèi)。2）感染治愈后低熱：因為病毒、細菌、原蟲感染致發(fā)燒后，低熱不退，而原油感染已經(jīng)治愈。此為體溫調(diào)整功效仍未恢復正常所致。但要注意排除其它感染原因。3）生理性低熱：精神擔心、猛烈運動、女性月經(jīng)前及妊娠早期。發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第8頁臨床表現(xiàn)1.發(fā)燒分度：以口腔溫度為標準1）低熱：37.3~38℃，2）中等度熱：38.1~39℃3）高熱：39.1~41℃4）超高熱：41℃以上接地氣鐘伯高就在超市接低7中8高9在超4發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第9頁2.發(fā)燒臨床過程及特點1）體溫上升期：常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒寒戰(zhàn)等。體溫調(diào)整中樞改變交感神經(jīng)興奮皮膚血管收縮淺層血流降低散熱少和皮膚溫度下降皮膚冷覺感受器興奮反饋中樞畏寒寒戰(zhàn)和豎毛肌收縮產(chǎn)熱多發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第10頁體溫上升方式有兩種I.驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39~40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或者藥品反應II.緩升型：體溫逐步上升在數(shù)日內(nèi)大高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第11頁2）高熱期體溫上升達高峰后保留一定時間。病因不一樣連續(xù)時間不一樣。瘧疾數(shù)小時，大葉性肺炎、流感數(shù)天，傷寒數(shù)周。此階段：體溫到達調(diào)定點水平，寒戰(zhàn)消失，皮膚血管舒張，皮膚紅熱，呼吸快，出汗逐步增多。產(chǎn)熱與散熱動態(tài)平衡。發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第12頁3）體溫下降期：病因消除，體溫調(diào)定點將至正常水平。產(chǎn)熱相對降低，散熱大于產(chǎn)熱，體溫逐步正常。此階段出汗多，皮膚潮濕。I.驟降，數(shù)小時內(nèi)快速下降至正常，如瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應等。II.逐降，體溫在數(shù)天內(nèi)逐步將至正常，如傷寒，風濕熱等發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第13頁熱型1.不經(jīng)典2.當前極少要靠熱型來診療疾病感興趣再討論發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第14頁熱型

稽留熱：體溫恒定維持于３９～４０°C以上，達數(shù)天或數(shù)周，２４小時體溫波動范圍不超出１°C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

弛張熱：體溫常在３９°C以上，波動幅度大，２４小時內(nèi)波動范圍超出２°C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核等。

間歇熱：體溫驟升至高峰后連續(xù)數(shù)小時，又快速降至正常水平，無熱期可連續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無熱期重復交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

波狀熱：體溫逐步上升達３９°C或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常水平，連續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復屢次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。

回歸熱：體溫急驟升至３９°C或以上，連續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各連續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)燒無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱等。

發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第15頁發(fā)燒常見癥狀和體征（一）１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應等。僅有發(fā)冷感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提醒肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有對應體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧顯著警覺ＡＲＤＳ。３、發(fā)燒伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提醒消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)燒伴有腹痛應考慮原發(fā)性腹膜炎。應注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)燒、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)燒伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提醒中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提醒結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)燒伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第16頁發(fā)燒常見癥狀和體征（二）6、發(fā)燒伴有皮疹，常見于：（１）、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)燒１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（２）、其它內(nèi)科疾?。海痢l(fā)燒伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風濕熱。Ｂ、發(fā)燒于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)燒伴有對稱性皮疹、瘙癢、關節(jié)肌肉酸痛應考慮藥品熱，此時白細胞計數(shù)正常但嗜酸性細胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有對應免疫系統(tǒng)檢驗異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第17頁發(fā)燒常見癥狀和體征（三）7、發(fā)燒伴有顯著出血傾向：（１）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（２）鉤端螺旋體?。喊l(fā)燒伴有出血傾向，同時有寒戰(zhàn)、顯著肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（３）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細胞增生癥、急性血小板降低性紫癜。（４）發(fā)燒、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第18頁發(fā)燒常見癥狀和體征（四）8、發(fā)燒伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單核細胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)燒考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第19頁發(fā)燒常見癥狀和體征（五）9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長久不規(guī)則發(fā)燒、巨脾、貧血、皮膚色素從容見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)燒、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒１０、發(fā)燒與心率無平行關系體溫升高１°C，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見于甲亢、風濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第20頁發(fā)燒常見癥狀和體征（六）１１、長久低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動性結(jié)核長久低熱伴有皮疹、關節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長久低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦顯著考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤１２、發(fā)燒伴有血壓下降考慮感染中毒性休克１３、發(fā)燒伴有顯著肌肉痛提醒皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第21頁診療1.病史（注意老人及免疫力低下者）2.體格檢驗（全身檢驗神志、心率、呼吸，頭頸部、胸部、皮膚四肢檢驗）3.輔助檢驗（常規(guī)檢驗、胸部影像、炎癥標志物、抗體、微生物培養(yǎng)+藥敏）發(fā)熱的原因和急診處理專家講座第22頁

處理標準1.病因治療2.快速評定，親密監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)神志改變、呼吸困難、血流動力學不穩(wěn)定時，馬上給予監(jiān)護、氧療