消化系統(tǒng)影像學講解專家講座

消化系統(tǒng)天鐵醫(yī)院放射中心王獻忠消化系統(tǒng)影像學講解第1頁第一章胃腸道概論檢驗方法鋇餐造影CTDSA血管造影MRIUS核素掃描消化系統(tǒng)影像學講解第2頁鋇餐造影常規(guī)鋇劑造影檢驗食道造影鋇劑：130%W/V，鋇:水=3～4:1粘膜法、充盈法立位、后前位、左右前斜位觀察：輪廓

粘膜皺襞

蠕動

柔軟度消化系統(tǒng)影像學講解第3頁鋇餐造影規(guī)鋇劑造影檢驗胃十二指腸造影鋇劑：鋇水之比為1:1~1.560~200W/V250ml粘膜法、充盈法、壓迫法觀察：形態(tài)、輪廓

粘膜皺襞

蠕動、張力

動度、排空消化系統(tǒng)影像學講解第4頁鋇餐造影

常規(guī)鋇劑造影檢驗小腸造影(全消化道造影):于檢驗前日晚飯后禁食，次日清晨于檢驗前約1.5小時左右讓病人服50％w／v之鋇劑300m1。之后于右側(cè)臥位半小時，開始進行間隔x線透視檢驗，依據(jù)情況間隔半小時一1小時，次序觀察各段小腸，直至鋇劑充盈回腸末端，抵達盲腸、升結(jié)腸為止。消化系統(tǒng)影像學講解第5頁鋇餐造影

常規(guī)鋇劑造影檢驗結(jié)腸造影：

用較稀鋇劑，鋇水百分比約為1:3—4。充盈法：足量鋇劑從直腸充盈至盲腸。輪廓形態(tài)、張縮功效。

粘膜法：充盈法后鋇劑排出，少許殘鋇顯示結(jié)腸粘膜皺襞。

壓迫法：上述檢驗中，可疑病變部位適度壓迫，清楚顯示病變。消化系統(tǒng)影像學講解第6頁鋇餐造影

雙對比造影檢驗1．對比劑

(1)含量：硫酸鋇含量應(yīng)在95％以上(2)顆粒：細小而均勻或不一樣粒徑(3)粘度：附著性、流動性均佳，當鋇劑濃度為100％w／v時，粘度為15—20CPS為宜

(4)懸浮穩(wěn)定性：要求硫酸鋇濃度為100％w／v時，靜置3小時后，沉淀率小于10％(5)耐酸性；要求鋇劑在pH1.5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影時，不會發(fā)生絮凝現(xiàn)象(6)濃度：部位不一樣，濃度不一。食管、胃造影濃度為160％w／v，小腸為50％—60％w／v，結(jié)腸為60％—65％w／v。消化系統(tǒng)影像學講解第7頁鋇餐造影

雙對比造影檢驗2．低張藥品應(yīng)用

藥品：慣用鹽酸山莨菪堿(654—2)。為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，使平滑肌顯著松弛，副作用較小。肌注20ms，5分鐘后起效。作用：抑制胃腸道蠕動，減低張力，在充以適量鋇劑與空氣后，能充分地擴張，使粘膜面展平，以顯示出微細粘膜結(jié)構(gòu)和病變。同時，還含有降低胃液分泌，鋇劑粘膜附著好；減慢胃腸道排空，降低檢驗部位以外腸道影像重合；以及消除功效性原因影響，易發(fā)覺器質(zhì)性疾患等優(yōu)點。禁忌證：腦出血急性期及青光眼病人禁用。消化系統(tǒng)影像學講解第8頁鋇餐造影

雙對比造影檢驗上消化道雙對比造影攝影體位：01.食道左前斜位02.食道右前斜位03.胃竇部胃體下部雙對比相04.胃體上中部雙對比相05.胃底雙對比相（賁門正面相）06.胃竇前壁雙對比相（或粘膜相）07.胃竇部充影相（腹臥位）08.十二指腸球部充盈相09.十二指腸球部+幽門前區(qū)雙對比相10.十二指腸框雙對比相11.胃竇部或球部加壓相12.胃立位充盈相消化系統(tǒng)影像學講解第9頁胃X線雙重對比造影檢驗優(yōu)點

此項檢驗對胃癌診療和判別診療非常有利，其優(yōu)點：

1.能夠觀察到胃小區(qū)、胃小溝改變，有利于發(fā)覺胃粘膜皺壁微小病變，有助判斷病變范圍。2.能夠分別拍照胃前壁和后壁像，取得病變正位觀，同時又可觀察大小彎胃側(cè)壁，觀察范圍較大。3.對胃上部和賁門區(qū)病變觀察較清楚。4.借助氣體增減對比，能夠了解胃壁活動度和伸展性，對胃壁肌層受累情況范圍提供診療參考。消化系統(tǒng)影像學講解第10頁胃四相X線造影（FCMD）充盈相（Fillingphase）加壓相（Compressionphase）粘膜相（Mucosalphase）雙對比相（Doublecontrastphase）消化系統(tǒng)影像學講解第11頁動態(tài)上消化道檢驗基本要求消化道檢驗“四定”診療：定位定性定量定時消化系統(tǒng)影像學講解第12頁鋇餐造影

雙對比造影檢驗：小腸灌腸造影氣鋇造影法:日本作者都用此法，導管插到十二指腸空腸曲，經(jīng)導管注入50％(W／V)混懸液300一400m1，透視下檢驗各腸段，直到鋇頭達回盲部，再注入氣體1000m1，使整個小腸呈雙對比相，然后注射低張藥品，并攝片。

水鋇造影法：Sellink主張在導管內(nèi)注入比重為1.25硫酸鋇混懇液600—1200m1，然后注入600m1以上水，小腸在l5—30min內(nèi)完全充盈

。MC鋇造影法：Hertinger主定張灌池85％(W／V)硫酸鋇混懸液180—400ml，然后再注入0.5％羧甲基纖維素溶液1000—m1，可使整個小腸直至終末回腸皆呈半透明雙重相。稀鋇造影法：18％(W／V)稀鋇混懸液800—m1，利用重力，作連續(xù)灌注，本方法操作較簡便、易行，盆腔內(nèi)相互看疊回腸，也可經(jīng)過薄層鋇劑觀察其粘膜。消化系統(tǒng)影像學講解第13頁消化系統(tǒng)影像學講解第14頁消化系統(tǒng)影像學講解第15頁雙對比造影檢驗：結(jié)腸雙對比造影

造影前5min給予肌注低張藥品，造影用鋇漿濃度為70％一80％W／V，雖約300m1左右。病人取俯臥頭低位10一15°，透視下注鋇，普通在鋇頭過脾曲達橫結(jié)腸中部時即可停頓注鋇，然后遲緩注氣，氣體注入量約在700—1000m1，見右半結(jié)腸直徑擴張至約5cm即可停頓注氣，然后拔除肛管。讓患者作俯臥一仰臥、仰臥一俯臥翻轉(zhuǎn)數(shù)次。剛翻轉(zhuǎn)時最好右側(cè)向下，主要是為了防止升結(jié)腸內(nèi)鋇漿過早返流入末端回腸，引發(fā)盆部小腸和乙狀結(jié)腸等影像之間重合。注入鋇漿和氣體并經(jīng)數(shù)次翻轉(zhuǎn)后，見鋇劑在結(jié)腸表面已形成良好涂布時，即可攝片。消化系統(tǒng)影像學講解第16頁攝片體位：俯臥頭低足高15°前后正位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸前壁。仰臥前后位顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端后壁。仰臥右前斜位和/或仰臥左前斜位，顯示直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸下端，將乙狀結(jié)腸展開。左側(cè)向下或右側(cè)向下，直腸、乙狀結(jié)腸側(cè)位片。半立左前斜位，顯示結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸上中部和橫結(jié)腸左半部。

半立右前斜位，顯示結(jié)腸肝曲，升結(jié)腸肝曲部和橫結(jié)腸右半部。仰臥或半立正位，顯示橫結(jié)腸。

仰臥頭低15°，顯示盲腸、升結(jié)腸近端和回盲部。全結(jié)腸仰臥前后位或全結(jié)腸俯臥前后位。全結(jié)腸左側(cè)水平側(cè)臥位或全結(jié)腸右側(cè)水平側(cè)臥位。全結(jié)腸立位前后位。消化系統(tǒng)影像學講解第17頁Ｃ

Ｔ檢驗前20min患者飲水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪堿20mg?；颊呷⊙雠P位,平掃后行三期動態(tài)增強掃描。注射非離子型對比劑180ml,前100ml注射流率為3ml/ｓ,后80ml為1ml/s作為維持量。掃描動脈期開始于對比劑注射后30s,范圍包含整個胃部,60s后為實質(zhì)期,掃描從膈頂向下至整個胃部,2min后為平衡期。取得胃部腫瘤及周圍組織(尤其是胃周圍淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移和后腹膜情況)資料。掃描后重建。消化系統(tǒng)影像學講解第18頁CT掃描注意事項

胃ＣＴ掃描應(yīng)有特殊技術(shù)條件,不符合條件者檢驗價值不大,且可產(chǎn)生假象,造成誤診、漏診及分期錯誤等。胃ＣＴ掃描需掌握以下幾點:①胃腔內(nèi)要有足量對比劑或水充盈;②對比劑合理應(yīng)用;③選擇適當掃描條件,如層厚、螺距及分期掃描時間等;④病人合理體位及注射蠕動抑制劑等;⑤掃描后重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。檢驗技術(shù)規(guī)范化已成為評價胃癌ＣＴ分期價值前提。消化系統(tǒng)影像學講解第19頁胃腸道ＣＴ檢驗主要適應(yīng)證已確診胃腸道惡性腫瘤術(shù)前TNM分期。胃腸道惡性腫瘤治療后隨訪。對腹、盆腔內(nèi)發(fā)生腫塊性病變,排除胃腸道起源及胃腸道受侵。對已發(fā)覺消化道良、惡性腫瘤定位。對胃腸道造影檢驗時發(fā)覺良性腫塊,幫助定性。對已知轉(zhuǎn)移病變(如卵巢惡性腫瘤,原因不明血性腹水或腹水中找到癌細胞),找尋源于胃腸道原發(fā)腫瘤。胃腸道周圍膿腫。急、慢性胃腸道梗阻。消化道破裂。不明原因胃腸道出血、腹痛及體重顯著減輕。消化系統(tǒng)影像學講解第20頁胃CT粘膜強化，顯示正常粘膜皺襞小突起

消化系統(tǒng)影像學講解第21頁晚期胃癌突破漿膜層向后侵犯包繞脾靜脈

消化系統(tǒng)影像學講解第22頁DSA血管造影適應(yīng)證與作用：消化道腫瘤：

血管造影對少數(shù)向腔外生長之消化道腫瘤診療有很大作用；對內(nèi)鏡及小腸造影難以診療小腸腫瘤有特殊診療意義；對一些腫瘤良、惡性判別診療有一定價值。消化道出血

：血管造影對急性消化道出血及原因不明消化道出血有其診療與治療作用。血管造影可明確出血部位、程度及性質(zhì)。并在此診療基礎(chǔ)上可行介入性治療。消化道血管性疾患：缺血疾患、缺血性腸炎、血管畸形消化道外傷出血

消化道炎癥消化系統(tǒng)影像學講解第23頁消化系統(tǒng)影像學講解第24頁MRIMRI在術(shù)前胃癌分期中價值：術(shù)前對胃癌進行分期以了解癌腫對胃壁侵犯程度，有沒有漿膜外浸潤及周圍臟器轉(zhuǎn)移是外科醫(yī)師制訂手術(shù)方案、判斷能否切除主要依據(jù)。MRI準確率較高，主要因為MRI本身軟組織分辨力高，可多方位成像，綜合分析，能較準確判斷癌腫對胃壁及周圍組織器官侵犯情況。MRI水成像對于小腸腫瘤診療含有很大價值。消化系統(tǒng)影像學講解第25頁US消化道超聲波檢驗目標：x線消化道造影為主要檢驗方法，尤其對粘膜面診療極為優(yōu)越。

消化道超聲波檢驗主要目標不應(yīng)以發(fā)覺病變?yōu)榍疤?，而是為了了解病變?nèi)部結(jié)構(gòu)及其向周圍浸潤改變。內(nèi)鏡超聲是近年來開展新技術(shù)。它將內(nèi)鏡可直接觀察胃腸腔壁和高頻超聲觀察位腸壁各層結(jié)構(gòu)及其周圍空間結(jié)合起來，開闊了醫(yī)學影像學一個新領(lǐng)域。消化系統(tǒng)影像學講解第26頁消化系統(tǒng)影像學講解第27頁核素掃描胃腸道出血美克爾憩室炎性病變食道功效檢驗：

如食道動力及胃食道反流胃排空時間檢驗消化系統(tǒng)影像學講解第28頁美克爾憩室核素顯像：男，21歲。靜脈注射370GBq過锝酸鹽I.5h后顯像，下部濃集區(qū)(雙箭頭)為美克爾氏憩室內(nèi)胃粘膜，上部可見胃及十二指腸。消化系統(tǒng)影像學講解第29頁胃-食道反流

消化系統(tǒng)影像學講解第30頁正常解剖

消化系統(tǒng)影像學講解第31頁食道正常解剖食管于第6頸椎水平與下咽部相連，下端相當于T10-11水平與賁門相連。三個生理壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡右前斜位是慣用觀察位置消化系統(tǒng)影像學講解第32頁主動脈弓壓跡

左主支氣管壓跡

左心房壓跡

消化系統(tǒng)影像學講解第33頁會厭嵴

會厭谷

梨狀隱窩

喉頭

消化系統(tǒng)影像學講解第34頁胃正常解剖胃型：牛角型

鉤型

瀑布狀

長型胃分區(qū)：

胃底、（賁門、賁門區(qū)、賁門下區(qū)）

胃體（上、中、下部）

胃竇（包含幽門竇部）

胃小彎（切線位、偏前壁、偏后壁）

胃大彎（切線位、偏前壁、偏后壁）

角切跡消化系統(tǒng)影像學講解第35頁消化系統(tǒng)影像學講解第36頁消化系統(tǒng)影像學講解第37頁胃正常解剖胃粘膜相顯示：粘膜皺襞和皺襞間溝

皺襞寬度：胃體胃竇部<5mm;胃底胃大彎約10mm。胃雙對比顯示：

胃微細結(jié)構(gòu)：胃小區(qū)—直徑約1-3mm，圓形、類圓形或多邊形小隆起，呈網(wǎng)眼狀，胃竇區(qū)易見。胃小溝—細線狀影，寬度小于1mm，粗細深淺均勻。消化系統(tǒng)影像學講解第38頁胃粘膜胃小區(qū)消化系統(tǒng)影像學講解第39頁小腸正常解剖空腸：位于左中上腹部，富環(huán)狀皺襞呈羽毛狀、雪花狀回腸：回腸腸腔小，粘膜皺襞少而淺，輪廓光滑小腸排空情況：服鋇后2-6小時鋇劑前端抵達盲腸，7-9小時小腸排空消化系統(tǒng)影像學講解第40頁消化系統(tǒng)影像學講解第41頁結(jié)腸正常解剖雙對比造影時粘膜面涂有鋇層和結(jié)腸內(nèi)氣體襯托，可使結(jié)腸輪廓清楚。結(jié)腸腔壁線光整、連續(xù)、形態(tài)自然。并有特征性結(jié)腸袋可見。結(jié)腸袋普通右半結(jié)腸為顯著。升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸位置變異較少，乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸和盲腸有不少解剖變異，盲腸最常見變異是活動度過大，引發(fā)癥狀時則考慮為一個疾病。結(jié)腸無名溝和無名小區(qū)：無名溝普通可表現(xiàn)為線型、網(wǎng)型和混合型數(shù)種，寬和深普通為0.2-0.3mm，無名小區(qū)寬度約為0.7-1.0mm。腔壁線上表現(xiàn)為小齒狀結(jié)構(gòu)。結(jié)腸生理性收縮環(huán)消化系統(tǒng)影像學講解第42頁消化系統(tǒng)影像學講解第43頁消化系統(tǒng)影像學講解第44頁乙狀結(jié)腸冗長

消化系統(tǒng)影像學講解第45頁異常影像消化道輪廓改變管腔大小改變位置及移動度改變粘膜皺襞改變功效性改變消化系統(tǒng)影像學講解第46頁消化道輪廓改變龕影（niche）是指鋇劑涂布輪廓有不足外突征象。胃壁不足潰瘍形成凹陷為鋇劑充盈，在切線位呈不足向胃輪廓外突出鋇影，軸位觀潰瘍呈火山口狀，鋇劑填充表現(xiàn)為類圓形鋇斑。充盈缺損（fillingdefect）

是指鋇劑涂布輪廓有不足向內(nèi)凹陷表現(xiàn)，因管壁不足腫塊突入腔內(nèi)所致。常見于腫瘤。憩室（diverticulum）表現(xiàn)為胃腸道管壁向外囊袋狀膨出，有正常粘膜通入。消化系統(tǒng)影像學講解第47頁龕影

消化系統(tǒng)影像學講解第48頁充盈缺損:胃底靜脈曲張(假瘤型)

消化系統(tǒng)影像學講解第49頁充盈缺損:淋巴瘤

消化系統(tǒng)影像學講解第50頁管腔大小改變：管腔狹窄腫瘤性狹窄—范圍小，不規(guī)則，與正常腸道分界截然炎癥性狹窄—范圍大，輪廓不光滑，與正常腸道分界不清外壓性狹窄—弧形狹窄合并移位粘連性狹窄—腸管聚攏固定先天性狹窄—發(fā)生于嬰幼兒痙攣性狹窄—胃腸道局部張力增加，一過性消化系統(tǒng)影像學講解第51頁管腔大小改變：管腔擴張局部腔壁張力減低，常見原因：某部腸段梗阻，梗阻上段張力減低擴張局部病變，如腫瘤、炎癥、狹窄上段擴消化系統(tǒng)影像學講解第52頁位置及移動度改變壓迫性移位—輪廓光滑、弧形壓跡粘連牽拉—粘連固定，活動度小腹水—小腸聚