ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座

介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場評價(ROSE)系統(tǒng)(玫瑰系統(tǒng))構(gòu)建馮 靖天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸與危重癥科主任醫(yī)師教授 博士生導(dǎo)師美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心博士后美國國立衛(wèi)生研究院 博士后客座教授ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第1頁近年來,介入呼吸病學(xué)快速發(fā)展,成為當代呼吸病學(xué)最活躍分支之一.呼吸系統(tǒng)腫瘤性疾病需借助介入方式診療,更需要借助介入方式治療;實際上,呼吸系統(tǒng)感染性疾病診療和治療對介入伎倆要求則愈加直接與迫切.在介入診療實際操作中,尤其是介入診療過程中,快速現(xiàn)場評價(ROSE-玫瑰)發(fā)揮了至關(guān)主要作用,儼然成為介入操作"天然伴侶".ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第2頁筆者將ROSE概念加以放大,擴充為"玫瑰系統(tǒng)".玫瑰系統(tǒng)可做以下定義:以快速現(xiàn)場細胞學(xué)評價(ROSCE)為關(guān)鍵,綜合各種雜交技術(shù),從而提升介入診療敏感性、特異性和效率.詳細地,以ROSCE實時地伴隨介入操作,并據(jù)此調(diào)整介入操作方式和伎倆;經(jīng)ROSCE進行評價與質(zhì)量控制以后,取材以適當渠道進入不一樣跟進評價步驟,并將部分取材送交平行科室與輔助科室,如檢驗科與病理科,最終完成介入診療操作.而在這一系列方式、伎倆、渠道、步驟中要混雜應(yīng)用各種雜交技術(shù).ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第3頁各單位可依據(jù)自己實際情況構(gòu)建自己玫瑰系統(tǒng).在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科,玫瑰系統(tǒng)由4個快速現(xiàn)場平臺和7個跟進評價步驟組成.這4個快速現(xiàn)場平臺包含:1.通用平光ROSCE平臺;2.倒置相差熒光ROSCE平臺;3.沉降與離心液基薄層ROSCE平臺;4.快速現(xiàn)場流式細胞術(shù)平臺.7個跟進評價步驟包含:1.ARMSPCR;2.染色體熒光原位雜交(FISH);

3.跟進特殊染色(特染);4.跟進流式細胞術(shù);5.BuffyCoatROSCE;6.細菌與細胞培養(yǎng);7.免疫微磁珠特殊細胞分離.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第4頁現(xiàn)場平臺1-通用平光ROSCE平臺ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第5頁現(xiàn)場平臺2-倒置相差熒光ROSCE平臺ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第6頁現(xiàn)場平臺3-沉降與離心液基薄層ROSCE平臺ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第7頁現(xiàn)場平臺4-快速現(xiàn)場流式細胞術(shù)平臺ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第8頁跟進步驟1-ARMSPCR武漢友芝友科技ARMS

PCR技術(shù)ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第9頁跟進步驟2-染色體熒光原位雜交(FISH)ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第10頁跟進步驟3-特殊染色(特染)ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第11頁跟進步驟4-跟進流式細胞術(shù)ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第12頁跟進步驟5-BuffyCoatROSCEROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第13頁跟進步驟6-細菌與細胞培養(yǎng)ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第14頁跟進步驟7-免疫微磁珠特殊細胞分離ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第15頁在整個玫瑰系統(tǒng)中,通用平光ROSCE平臺是其它快速現(xiàn)場平臺和全部跟進步驟基礎(chǔ),也是所取得標本樞紐.該平臺包含:1.科研級平光顯微鏡;2.廣視野科研級高數(shù)值孔徑免油干物鏡鏡頭(×10、×40、×100);3.廣視野科研級目鏡鏡頭(×10、×15);4.必要時顯微鏡鏡身加裝內(nèi)部中央放大變倍系統(tǒng);5.高分辨率CCD(所謂"高超視網(wǎng)膜")圖文成像攝影系統(tǒng).ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第16頁通用平光ROSCE平臺ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第17頁玫瑰系統(tǒng)工作者應(yīng)有極高臨床素養(yǎng),要全身心有熱情地投入,要有龐雜交叉學(xué)科知識,熟悉當代呼吸病學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科綜合知識.要依據(jù)平光ROSCE平臺下細胞形態(tài)學(xué)特點,利用多學(xué)科知識,結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、試驗室檢驗等等綜合分析,最終做出正確判斷與初步診療.再將所取得標本以適當渠道進入不一樣跟進步驟.所以玫瑰系統(tǒng)工作是一個診療流程而非檢驗流程,這就決定了玫瑰系統(tǒng)必須由臨床醫(yī)生為主導(dǎo).ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第18頁玫瑰系統(tǒng)工作主要技術(shù)理念和標準:1.玫瑰系統(tǒng)能做什么當然主要,更主要是玫瑰系統(tǒng)后面要做什么.比如,對于腫瘤性疾病,只有經(jīng)過平光ROSCE平臺初步診療與質(zhì)量控制以后,才能輸入下一個有效環(huán)節(jié),如電子顯微鏡、免疫組織/細胞化學(xué)、染色體熒光原位雜交(FISH)、ARMSPCR、測序等等;而對于感染性疾病,也只有經(jīng)過ROSCE初步診療與質(zhì)量控制后,方能進行病理學(xué)檢查和各種特染、微生物學(xué)檢驗和相關(guān)特染、肺活檢標本切割滾涂、肺活檢標本研磨培養(yǎng)、肺活檢標本直接增菌操作、防污染毛刷直接涂碟、基因測序等等.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第19頁2.玫瑰系統(tǒng)雖可提供部分微生物病原形態(tài)學(xué)和中性粒細胞、巨噬細胞或淋巴細胞吞噬細菌等信息,但看到細菌或真菌本身,不是最主要!最主要是,它提供細胞分類、計數(shù)及其百分比等清楚"細胞學(xué)"背景,代表了機體"對微生物如何反應(yīng)"幾乎全部信息,經(jīng)驗豐富玫瑰工作者可據(jù)此進行病情全方面分析、預(yù)判甚至初步診療.這一點與傳統(tǒng)經(jīng)驗性治療理念有著本質(zhì)不一樣.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第20頁3.就像血液科醫(yī)師要會看"血片"一樣,呼吸科醫(yī)師總要會看"肺片".作為呼吸科醫(yī)師,總要明白面正確是何種疾病,

更主要是面對何種患者;知己知彼,百戰(zhàn)不殆;尚不知己,

何以知彼,知彼何用!!!臨床醫(yī)生(M.D.)具備觀察細胞形態(tài)學(xué)資質(zhì),具備細胞分類與計數(shù)資質(zhì),當然,也就具備玫瑰系統(tǒng)工作資質(zhì).ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第21頁玫瑰系統(tǒng)工作間設(shè)置—現(xiàn)場部分圖1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥科玫瑰系統(tǒng)現(xiàn)場平臺一部分.圖中包含:

1.通用平光ROSCE平臺;2.倒置相差熒光ROSCE平臺;

3.第四代沉降與離心液基薄層ROSCE平臺;4.臨床信息采集系統(tǒng);5.病理匯報、胸片、CT高清掃描系統(tǒng);

6.全自動染色"機械手"系統(tǒng).ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第22頁手術(shù)前玫瑰系統(tǒng)工作準備圖2超細支氣管鏡聯(lián)合DirectPath電子導(dǎo)航聯(lián)合GS外周超聲小攤頭K201系統(tǒng)檢驗外周感染性病灶準備工作,其中玫瑰工作準備非常主要.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第23頁介入呼吸病學(xué)快速現(xiàn)場評價(ROSE-玫瑰)系統(tǒng)常見工作誤區(qū)ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第24頁1.

組織病理是"金標準"因為當前腫瘤性疾病化療、放療甚或手術(shù)依然沿襲依據(jù)組織病理學(xué)最終判讀,所以一些醫(yī)生即把組織病理學(xué)作為衡量細胞病理學(xué)判讀結(jié)果是否有價值"金標準".細胞病理學(xué)不是組織病理學(xué)從屬品,更不是組織病理學(xué)分支.把組織病理學(xué)作為衡量細胞病理學(xué)標準,這一過程本身即把細胞病理學(xué)置于"弱勢"地位.按此"標準",細胞病理學(xué)即使做得再好,意義再大,也只是組織病理學(xué)臨床意義"百分數(shù)"而已.如果這個"百分數(shù)"再低一些話,有些醫(yī)生就會得到細胞病理學(xué)甚至玫瑰技術(shù)本身"意義不大"或者"臨床價值不足"結(jié)論.應(yīng)該意識到,組織病理學(xué)和細胞病理學(xué)是兩個獨立而又相互關(guān)聯(lián)"不一樣學(xué)科".以一個學(xué)科界定另一個學(xué)科成敗,這種方式本身就是極度不科學(xué).ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第25頁2.細胞病理無用論嚴格地講,每"一個"疾病都會對應(yīng)"一個"組織病理學(xué)改變.而經(jīng)過介入呼吸病伎倆得到"這種"組織病理學(xué)改變后,應(yīng)能反向推出"這種"疾病,從而最終決定整體診療方案和策略.這其實就是介入診療價值所在.而一樣地,每"一個"疾病也會對應(yīng)"一個"細胞病理改變.通過介入玫瑰得到"這種"細胞病理學(xué)改變后,也一樣能反推出"這種"疾病,并指導(dǎo)對應(yīng)臨床行為,這才是介入玫瑰技術(shù)目標.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第26頁3.認為玫瑰是一項檢驗、化驗或病理技術(shù)有介入呼吸病中心把病理學(xué)或檢驗學(xué)教授引入操作過程,認為介入玫瑰技術(shù)是一項病理或檢驗技術(shù),這也是玫瑰系統(tǒng)最常面臨誤區(qū).其實,玫瑰技術(shù)是一個完全意義上診斷過程,與病理和檢驗過程迥然不一樣.玫瑰系統(tǒng)中,臨床醫(yī)生居于主導(dǎo)地位.臨床醫(yī)生應(yīng)詳細了解病人病史,并具備相當影像學(xué)技術(shù)和能力,精準判讀胸片、CT及其它影像學(xué)資料和影像學(xué)前后對比改變;結(jié)合臨床各項化驗、檢驗結(jié)果,了解全部治療過程;從而在介入操作之前即形成整體臨床預(yù)判.介入操作中應(yīng)深入積累臨床信息,如氣管鏡各種鏡下表現(xiàn)以及所得標本物理性狀.而上述全部這些臨床行為、臨床過程以及臨床信息,歸根結(jié)底都是玫瑰系統(tǒng)一部分.在精準地獲取靶部位標本后,

再進行玫瑰判讀.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第27頁綜合交叉學(xué)科知識,如呼吸病學(xué)、介入呼吸病學(xué)、病理學(xué)、細胞學(xué)、臨床微生物學(xué)、腫瘤學(xué)等;再結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、試驗室檢驗等綜合分析,最終做出玫瑰判讀,將疾病和患者整體臨床情況加以全方面解釋,并指導(dǎo)臨床.再將靶病灶標本以適當渠道進入不一樣跟進評價步驟.所以玫瑰是一整套臨床行為,絕不是化驗、檢驗或病理過程.在此全部過程中,臨床醫(yī)生居于絕對主導(dǎo)地位.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第28頁4.不能取得診療即無價值有醫(yī)生認為玫瑰技術(shù)在部分病例不能取得即刻診療,即無臨床意義或臨床價值.其實,玫瑰意義遠不止即刻診斷那么單一.綜合多學(xué)科知識,結(jié)合病史、查體、影像學(xué)、實驗室檢查結(jié)果再去判讀玫瑰,在相當部分病例中,可獲即刻診斷.在其它病例中,即使不能取得初步診療,也能得到疾病和患者狀況完整描述和解釋.而且,玫瑰技術(shù)明確縮窄了判別診斷范圍和類型;使得漫無邊際診療猜測集中到某一種或幾種疾病上來,有較大臨床意義.不論是以后診療還是治療,玫瑰技術(shù)據(jù)此都能提供主要甚至是決定性參考.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第29頁5.錯了就是玫瑰錯介入玫瑰判讀成敗很大程度上取決于介入取材和制片成敗是否.假如介入醫(yī)生沒有拿到標本或者拿到病灶周邊不典型標本,此時玫瑰判讀僅能提醒標本不理想,需繼續(xù)取材并改變?nèi)〔姆绞?調(diào)整取材伎倆.當然,這也是玫瑰目之一,即伴隨指導(dǎo)操作.但對于疾病整體狀況解釋,尚不能基于此時玫瑰判讀結(jié)果,應(yīng)力爭拿到靶病灶后進行.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第30頁6.我咋看不到細菌感染性疾病玫瑰判讀,最常見誤區(qū)是有醫(yī)生一定要看見感染病原才認為玫瑰技術(shù)有臨床價值,這種誤區(qū)是由于對玫瑰系統(tǒng)了解得還不夠.對于曲霉菌等侵襲性感染,直接看到真菌孢子和菌絲有確認價值;但對常規(guī)球菌或桿菌等感染,細胞學(xué)背景價值要遠遠大于看到細菌本身;而對于大多數(shù)結(jié)核病灶,細胞學(xué)即有確認價值.細胞學(xué)背景能代表機體"對微生物怎樣反應(yīng)"幾乎全部信息,經(jīng)驗豐富玫瑰工作者可據(jù)此進行病情全方面分析、解讀甚至初步診療.這與傳統(tǒng)感染性疾病經(jīng)驗性治療理念有著本質(zhì)不一樣.ROSE平臺的構(gòu)建思路與工作誤區(qū)專家講座第31頁7.玫瑰只能做"伴隨"操作有醫(yī)生誤認為玫瑰就是介入操作時涂幾張片子,看有沒有惡性細胞,有了就停頓操作,沒有就繼續(xù),其結(jié)果就是4鉗子和6鉗子區(qū)分,不弄也罷;更有甚者,把這些設(shè)定為玫瑰臨床研究設(shè)計時全部納入信息.這其實連玫瑰系統(tǒng)功效十分之一都沒發(fā)揮出來.玫瑰在腫瘤介入診療中所