公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿

安徽省立醫(yī)院藥劑科公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討屈建公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第1頁2023/4/252公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討醫(yī)改是一個(gè)世界性難題，而在中國(guó)似乎更是一件難上加難事情作為公認(rèn)“疑難雜癥”，醫(yī)改動(dòng)向與進(jìn)程牽動(dòng)著億萬人神經(jīng)相關(guān)醫(yī)改方向爭(zhēng)論20年不休醫(yī)改模式探索20年未停這其中，有兩個(gè)熱點(diǎn)話題一再被廣泛提及，那就是耳熟能詳“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第2頁2023/4/253公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”是醫(yī)藥體制改革中“難兄難弟”，相伴而行雖也不乏贊譽(yù)之詞，但更多是埋怨之聲本文擬探討“公立醫(yī)院改革”與“醫(yī)藥分開”相關(guān)問題，方便我們能理清20年來醫(yī)改脈絡(luò)梳理各個(gè)方案異同愈加理性地思索未來公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第3頁2023/4/254公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開探討醫(yī)改聚焦：公平PK效率公立醫(yī)院改革：困境與出路醫(yī)藥分開：正在進(jìn)行時(shí)醫(yī)改在望：痛并前進(jìn)著5234醫(yī)改歷程：20年路漫漫1公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第4頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫1985年是醫(yī)改元年，開啟中國(guó)醫(yī)改第一句話是：“衛(wèi)生部門也要按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事！”其關(guān)鍵思緒是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)基本上是復(fù)制國(guó)有企業(yè)改革模式，改革伎倆十分明確“給政策不給錢”

1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革幾點(diǎn)意見》今后，點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般涌現(xiàn)1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開啟城鎮(zhèn)職員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，史稱“兩江試點(diǎn)”2023/4/255公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第5頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫1998年，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職員、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)藥分開、藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理等一系列政策但政策落實(shí)步履維艱年，SARS攻擊使人們意識(shí)到，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺點(diǎn)，當(dāng)年進(jìn)行了第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，所得數(shù)據(jù)令人震驚（見表1、表2）2023/4/256公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第6頁2023/4/257公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第7頁2023/4/258公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第8頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作研究匯報(bào)被披露其中明確指出中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功”此匯報(bào)被廣泛解讀為因?yàn)槭袌?chǎng)化改革所致醫(yī)改失敗，激起強(qiáng)烈社會(huì)情緒“看病難、看病貴”從此成為社會(huì)焦點(diǎn)議題2023/4/259公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第9頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年9月，國(guó)務(wù)院成立10余個(gè)部委組成醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，由國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)主任和衛(wèi)生部部長(zhǎng)任雙組長(zhǎng)

年1月，由衛(wèi)生部主導(dǎo)制訂醫(yī)改新方案披露，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。該方案引發(fā)激烈爭(zhēng)議

年2月中旬，發(fā)改委和衛(wèi)生部邀請(qǐng)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、世界銀行、世界衛(wèi)生組織、麥肯錫咨詢企業(yè)6個(gè)單位獨(dú)立開展“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案意向”設(shè)計(jì)，以后又?jǐn)U大到北京師范大學(xué)和中國(guó)人民大學(xué)參加2023/4/2510公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第10頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年5月底，8個(gè)獨(dú)立醫(yī)改方案接收醫(yī)改協(xié)調(diào)小組及國(guó)內(nèi)外教授評(píng)議。與先前預(yù)測(cè)相左，大部分方案傾向于市場(chǎng)化年7月23日，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，要求年在79個(gè)城市試點(diǎn)，年覆蓋全國(guó)。這意味著政府新增醫(yī)療衛(wèi)生支出將主要用于補(bǔ)助居民醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶，而非是對(duì)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加投入。這一決議被認(rèn)為是為醫(yī)改方案確定了基調(diào)-補(bǔ)需方，而非補(bǔ)供方，醫(yī)療服務(wù)提供將更市場(chǎng)化2023/4/2511公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第11頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年9月初，國(guó)家發(fā)改委宣告，最新醫(yī)改方案業(yè)已形成，并上報(bào)國(guó)務(wù)院，將對(duì)社會(huì)公布，征求全民意見年10月15日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十七次全國(guó)代表大會(huì)在北京開幕，胡錦濤同志在匯報(bào)中指出：“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性質(zhì)，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，實(shí)施政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策?！敝链?，“醫(yī)藥分開”首次出現(xiàn)在黨十七大匯報(bào)中2023/4/2512公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第12頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年10月17日，國(guó)家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開了南北兩大片區(qū)“醫(yī)改座談會(huì)”，國(guó)家發(fā)改委副主任張茅和衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺參加此次會(huì)議，會(huì)上討論醫(yī)改方案文本，是融合了九份教授意見稿內(nèi)容，形成一套中國(guó)式醫(yī)療改革新版本年10月18日，衛(wèi)生部黨組書記、副部長(zhǎng)高強(qiáng)在十七大新聞中心舉行“民生與友好社會(huì)”集體專題采訪中表示，經(jīng)過一年多工作，現(xiàn)在已經(jīng)制訂出一個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基本思緒和總體框架年10月29日，第11屆全球衛(wèi)生研究論壇在北京召開，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在會(huì)上表示，中國(guó)正在經(jīng)過不停加大衛(wèi)生投入，主動(dòng)推行“人人享受初級(jí)衛(wèi)生保健”莊重承諾2023/4/2513公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第13頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年12月26日，在十屆全國(guó)人大第三十一次常委會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺受國(guó)務(wù)院委托，做了題為《國(guó)務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和加強(qiáng)食品藥品安全監(jiān)管情況匯報(bào)》，這是“醫(yī)改匯報(bào)”首次高規(guī)格出現(xiàn)在我國(guó)最高權(quán)力機(jī)關(guān)，匯報(bào)提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)思想、基本標(biāo)準(zhǔn)、總體目標(biāo)和重點(diǎn)工作，明晰醫(yī)改基本思緒總體框架：到年在全國(guó)將初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，到年建立覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政府投入兼顧供方需方，

醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)重基層公立醫(yī)院要逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，降低藥品價(jià)格適當(dāng)提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以完善公立醫(yī)院賠償機(jī)制醫(yī)療保障體系多層次，基本醫(yī)療“政府主導(dǎo)”公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)“公益”2023/4/2514公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第14頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年10月14日，國(guó)家發(fā)改委在其官方網(wǎng)站上公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見（征求意見稿）》，并向全社會(huì)公開征求意見據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止年11月14日16時(shí)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)小組共收到各類反饋意見35260條2023/4/2515公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第15頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫年1月21日，溫家寶總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議并標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》和《-年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》明確了今后3年階段性工作目標(biāo)，重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革2023/4/2516公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第16頁1醫(yī)改歷程：20年路漫漫重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革

一是加緊推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)二是初步建立國(guó)家基本藥品制度三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革初步測(cè)算，為保障上述五項(xiàng)改革，3年內(nèi)各級(jí)政府預(yù)計(jì)投入8500億元2023/4/2517公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第17頁教授解讀公立醫(yī)院改革在16城市試點(diǎn)五大亮點(diǎn)

年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合公布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)絡(luò)指導(dǎo)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地域。

亮點(diǎn)1

公益性位居首位亮點(diǎn)2

取消藥品加成收入

亮點(diǎn)3

非公醫(yī)院一視同仁亮點(diǎn)4

公立醫(yī)院統(tǒng)一管理

亮點(diǎn)5

引保險(xiǎn)處理醫(yī)患糾紛《新京報(bào)》

年2月24日21:572023/4/2518公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第18頁2.1社會(huì)熱點(diǎn)：“看病貴”、“看病難”《中國(guó)青年報(bào)》調(diào)查顯示，90%人感覺是“醫(yī)院越來越多，看病卻越來越難了”有些人將“醫(yī)療、教育、養(yǎng)老”支出看作是百姓“新三座大山”比喻在坊間不脛而走關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)實(shí)狀況“七個(gè)不滿意”說法即“政府不滿意醫(yī)院、醫(yī)生不滿意病人不滿意城里人不滿意鄉(xiāng)下人不滿意富人不滿意窮人更不滿意”也在網(wǎng)上廣為流傳2023/4/2519公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第19頁2.1社會(huì)熱點(diǎn)：“看病貴”、“看病難”而一些令人辛酸順口溜如“辛辛勞苦幾十年，一病回到解放前”“三天醫(yī)療費(fèi)，一生還不起”等，更是時(shí)常耳聞“看病貴”、“看病難”等問題已成為百姓擔(dān)憂、醫(yī)院埋怨、媒體聚集、政府關(guān)注爭(zhēng)議話題（見圖1）社會(huì)埋怨愈演愈烈，醫(yī)院形象低下，媒體負(fù)面報(bào)道推波助瀾社會(huì)反應(yīng)強(qiáng)烈主要有7類問題（見表3）2023/4/2520公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第20頁表3社會(huì)反應(yīng)強(qiáng)烈七大類醫(yī)療問題2023/4/2521公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第21頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制醫(yī)療衛(wèi)生體制各種目標(biāo)相互沖突，常易顧此失彼各國(guó)體制千差萬別，似乎難以發(fā)覺一個(gè)最正確模式然而，是否存在一個(gè)相對(duì)理想模式或狀態(tài)能夠兼顧各種目標(biāo)，取得相對(duì)最正確投入產(chǎn)出效益？2023/4/2522公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第22頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制猶太學(xué)者將看似復(fù)雜醫(yī)療衛(wèi)生體制，簡(jiǎn)化為籌資和生產(chǎn)兩個(gè)支柱或兩個(gè)坐標(biāo)，簡(jiǎn)明形象，便于了解醫(yī)藥費(fèi)完全由個(gè)人掏腰包，或完全由政府支付，代表了籌資方式兩個(gè)極端醫(yī)療服務(wù)完全由競(jìng)爭(zhēng)性企業(yè)提供，或完全由政府集中提供，代表了生產(chǎn)方式兩個(gè)極端假如將這些點(diǎn)在坐標(biāo)區(qū)間上表示出來，便為我們提供了一個(gè)極為直觀形象、比較各種不一樣體制分析工具所以，坐標(biāo)區(qū)間內(nèi)一點(diǎn)便代表了一個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制（Chemichovsky，）2023/4/2523公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第23頁圖2中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)2023/4/2524公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第24頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制區(qū)間左上角點(diǎn)，代表了一個(gè)在生產(chǎn)組織和支付融資兩方面同時(shí)實(shí)施高度集中醫(yī)療衛(wèi)生體制，即我國(guó)改革前醫(yī)療衛(wèi)生體制我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制，在形式上看，似乎從改革前左上角移動(dòng)到右上角，即政府集中組織生產(chǎn)和分散籌資結(jié)合但從醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金起源看，我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制位于左下角，即生產(chǎn)組織和籌資方式都是分散型所以，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，應(yīng)該位于坐標(biāo)區(qū)間上右下方2023/4/2525公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第25頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制醫(yī)療衛(wèi)生籌資能夠采取病人直接支付或由醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)能夠細(xì)分為個(gè)人保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)（包含個(gè)人、企業(yè)和政府在內(nèi)）和政府保險(xiǎn)這些不一樣支付方式，能夠以不一樣比重，組成多樣化籌資結(jié)構(gòu)資金起源范圍越廣，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)人群面越廣，籌資公平性便越高所以，社會(huì)保險(xiǎn)或政府保險(xiǎn)占比重越大，籌資公平性便越高（見表9、表10）2023/4/2526公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第26頁表9醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)國(guó)際比較

2023/4/2527公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第27頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制表9選擇了世界上含有代表性七個(gè)國(guó)家數(shù)據(jù)，他們分別代表了四種不一樣類型衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)第一個(gè)類型是以英國(guó)為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，即政府醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用主導(dǎo)地位（約83%）私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付分別只占衛(wèi)生總費(fèi)用7%和9%，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則不存在第二種類型是以日本和德國(guó)為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)占主要地位，分別占兩國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用66%和69%而政府醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人現(xiàn)金支付作用相對(duì)不主要，分別占衛(wèi)生總費(fèi)用20%以下2023/4/2528公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第28頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制第三種類型是以俄國(guó)和美國(guó)為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于政府保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)都發(fā)揮了一定作用但其中沒有一個(gè)含有壓倒性決定作用，而個(gè)人現(xiàn)金支付作用相對(duì)不主要第四種類型是以印度和我國(guó)當(dāng)前情況為代表衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，其特點(diǎn)在于個(gè)人現(xiàn)金支付占了壓倒性決定作用，分別為兩國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用78%和63%而其它醫(yī)療保險(xiǎn)形式作用都較弱2023/4/2529公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第29頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制醫(yī)療衛(wèi)生生產(chǎn)方式也能夠簡(jiǎn)單分為營(yíng)利性、非營(yíng)利性和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些不一樣性質(zhì)機(jī)構(gòu)，能夠占不一樣比重，組成多樣化生產(chǎn)方式或市場(chǎng)結(jié)構(gòu)從醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性來看，非公立機(jī)構(gòu)比重越高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度越大，醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)效率和服務(wù)質(zhì)量便越高（見表12）2023/4/2530公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第30頁表12各國(guó)醫(yī)院全部制結(jié)構(gòu)2023/4/2531公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第31頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制表12選擇了世界上八個(gè)含有代表性國(guó)家，依據(jù)其醫(yī)院全部制結(jié)構(gòu)，將他們劃分為三種類型第一個(gè)是以英國(guó)、澳大利亞和新加坡為代表類型，其特點(diǎn)在于政府直接主辦公立醫(yī)院占了壓倒優(yōu)勢(shì)，占全部醫(yī)院總數(shù)75%以上，而社會(huì)性非營(yíng)利性醫(yī)院不占一席之地第二種是以法國(guó)、加拿大、德國(guó)和我國(guó)當(dāng)前為代表類型，其特點(diǎn)在于盡管政府主辦公立性醫(yī)院非常主要，社會(huì)性非營(yíng)利性醫(yī)院也含有舉足輕重地位第三種便是以美國(guó)為代表類型，非營(yíng)利性醫(yī)院占主要地位，占全部醫(yī)院總數(shù)60%左右，而公立醫(yī)院和私人營(yíng)利性醫(yī)院相對(duì)不主要2023/4/2532公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第32頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制“英國(guó)模式”代表了一個(gè)極端從籌資結(jié)構(gòu)看，政府直接支付醫(yī)療費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用84%，個(gè)人直接支付部分只占9%。從全部制結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院占到90%這種模式籌資公平性高，但醫(yī)療服務(wù)效率偏低，服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度偏低“印度模式”代表了另一個(gè)極端即78%衛(wèi)生總費(fèi)用由病人直接支付，而私人醫(yī)療結(jié)構(gòu)占了大多數(shù)顯然，其籌資公平性極低；盡管醫(yī)療服務(wù)效率高，但只有少數(shù)人才能享受2023/4/2533公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第33頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制在發(fā)達(dá)國(guó)家中，“美國(guó)模式”代表了不一樣于“英國(guó)模式”另一個(gè)極端但從世界范圍看，“美國(guó)模式”卻居中從其籌資結(jié)構(gòu)看，政府財(cái)政支付醫(yī)療費(fèi)用占31%，社會(huì)保險(xiǎn)占14%，各種私人醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用占41%，由病人直接支付醫(yī)療費(fèi)只占14%，即政府只管老幼病殘，大部分交給市場(chǎng)其籌資公平性低于英國(guó)，但遠(yuǎn)高于印度美國(guó)公立醫(yī)院只占23%，非營(yíng)利性醫(yī)院高達(dá)61%，營(yíng)利性醫(yī)院只占16%因而其醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性遠(yuǎn)高于英國(guó)2023/4/2534公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第34頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制以德國(guó)為代表許多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制，居于發(fā)達(dá)國(guó)家中間狀態(tài)盡管政府直接支付醫(yī)療費(fèi)只占10%，但由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用高達(dá)69%，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接支付部分分別只占11%和10%從醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)看，公立醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院分別各占42%，營(yíng)利性醫(yī)院只占18%與“英國(guó)模式”和“美國(guó)模式”相比，“德國(guó)模式”更加好地兼顧了籌資公平性和醫(yī)療服務(wù)效率2023/4/2535公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第35頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制在醫(yī)療衛(wèi)生籌資方面強(qiáng)調(diào)公共和公平，在醫(yī)療衛(wèi)生供給方面強(qiáng)調(diào)競(jìng)爭(zhēng)和效率，這么體制將公平和效率、社會(huì)和市場(chǎng)、集中和競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)地結(jié)合起來公共/社會(huì)有利于處理看病貴問題，而競(jìng)爭(zhēng)/市場(chǎng)有利于處理看病難問題即市場(chǎng)化能夠提升效率，優(yōu)化資源配置，不過公平性卻難以確保相反，政府主導(dǎo)能夠確保醫(yī)療公平，不過效率卻難以提升，浪費(fèi)也不可防止所以，過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)或市場(chǎng)主導(dǎo)，都不是處理醫(yī)改根本方法二者之間應(yīng)該存在一定分工與協(xié)調(diào)，在一些方面如公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療應(yīng)以政府主導(dǎo)為基調(diào)而另一些方面如非基本醫(yī)療則由市場(chǎng)主導(dǎo)，配之予政府監(jiān)管更為合理2023/4/2536公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第36頁2.2籌資與生產(chǎn)：兩個(gè)支柱撐起一個(gè)體制從世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)來看，兼顧籌資公平和醫(yī)療服務(wù)效率代表了一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)英國(guó)醫(yī)改，引入更多競(jìng)爭(zhēng)性原因，提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量美國(guó)醫(yī)改，意在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群和提升服務(wù)質(zhì)量德國(guó)醫(yī)改，突出籌資公平性，增加不一樣保險(xiǎn)基金之間風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)盡管還沒有哪個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制已到達(dá)盡善盡美，盡管因?yàn)楦鞣N原因不停改變，可能永遠(yuǎn)也不會(huì)到達(dá)完美境界，不過相對(duì)理想模式和努力方向已是清楚可辨（見圖8-圖10）2023/4/2537公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第37頁圖8世界醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時(shí)尚（資料起源：DovChemichovsky，）2023/4/2538公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第38頁2023/4/25393公立醫(yī)院改革：困境與出路當(dāng)前，國(guó)外醫(yī)改模式主要有四種分別是以英國(guó)為代表國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式、以德國(guó)為代表社會(huì)保險(xiǎn)模式、以美國(guó)為代表商業(yè)保險(xiǎn)模式，及以新加坡為代表個(gè)人儲(chǔ)蓄模式四種模式均各有利弊為處理面臨困難，各國(guó)都進(jìn)行了有益探索，推出各種各樣辦法和對(duì)策這些辦法和對(duì)策，對(duì)我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)療體制改革，將起到一個(gè)參考和借鑒作用公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第39頁3.1.1英國(guó)英國(guó)公立醫(yī)院改革詳細(xì)辦法是把原有公立醫(yī)院組建成含有獨(dú)立法人地位醫(yī)院托拉斯新組建醫(yī)院托拉斯在財(cái)務(wù)、人事和日常管理方面擁有更多自主權(quán)成為含有自我管理和發(fā)展能力法人實(shí)體“內(nèi)部市場(chǎng)”建立和公立醫(yī)院改革使政府由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)變?yōu)椤肮茚t(yī)院”由提供服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橘?gòu)置服務(wù)，使政府部門能夠有更多財(cái)力和精力追求醫(yī)療服務(wù)社會(huì)公平性和可及性并有利于政府部門對(duì)全部類型醫(yī)院公平監(jiān)督和嚴(yán)格執(zhí)法公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第40頁3.1.1英國(guó)英國(guó)公立醫(yī)院改革詳細(xì)辦法①管理制度改革②產(chǎn)權(quán)制度改革③籌資機(jī)制改革④賠償機(jī)制、支付制度改革包含總額預(yù)算協(xié)議（bIockcontract）成本與服務(wù)量協(xié)議（costandvolumecontract）每病例成本協(xié)議（costpercasecontract）⑤服務(wù)質(zhì)量管理改革⑥內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第41頁3.1.1英國(guó)需要指出是，醫(yī)院托拉斯并不是完整意義上法人而是不一樣于企業(yè)法人公法人（醫(yī)院全部權(quán)歸國(guó)家全部）其治理結(jié)構(gòu)與企業(yè)制企業(yè)治理結(jié)構(gòu)不一樣董事會(huì)組員不是醫(yī)院全部者，也不存在股東大會(huì)對(duì)董事會(huì)監(jiān)督公法人特征決定了對(duì)醫(yī)院管理層監(jiān)督約束機(jī)制不健全為了填補(bǔ)醫(yī)院托拉斯治理結(jié)構(gòu)缺點(diǎn)除了對(duì)醫(yī)院托拉斯董事會(huì)組成做出特殊安排外（如最少包含兩名執(zhí)行董事來自地方小區(qū)，代表小區(qū)利益）還需要政府對(duì)改革后公立醫(yī)院實(shí)施外部監(jiān)管以確保社會(huì)功效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第42頁3.1.1英國(guó)該模式優(yōu)點(diǎn)能合理利用衛(wèi)生資源覆蓋面廣和基本無償特征保障了“人人享受初級(jí)衛(wèi)生保健”公平性同時(shí)降低了衛(wèi)生總費(fèi)用該模式缺點(diǎn)該體系保健資金很大一部分用于維持龐大醫(yī)護(hù)體系真正用到病人身上費(fèi)用不到總數(shù)40%無償醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)護(hù)人員工資待遇不高造成主動(dòng)性低下公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第43頁3.1.2美國(guó)美國(guó)政府對(duì)醫(yī)院監(jiān)管主要表達(dá)在質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)項(xiàng)目控制、費(fèi)用控制等方面公立醫(yī)院普通由當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)管理和控制而內(nèi)部管理則是在醫(yī)院內(nèi)部建立董事會(huì)并由董事會(huì)決定院長(zhǎng)人選自主管理美國(guó)直屬聯(lián)邦政府醫(yī)院經(jīng)費(fèi)全部來自于聯(lián)邦政府醫(yī)護(hù)人員也全部是國(guó)家雇傭，不需要外界任何人、財(cái)、物支援全部公立醫(yī)院是非營(yíng)利性、免稅只按服務(wù)水平收費(fèi)，收入用于醫(yī)院生存和發(fā)展公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第44頁3.1.2美國(guó)美國(guó)公立醫(yī)院近期改革始于1980年安全網(wǎng)醫(yī)院建立并成立國(guó)家公立醫(yī)院協(xié)會(huì)（NAPH）詳細(xì)改革辦法以下①管理體制改革②運(yùn)行機(jī)制改革③監(jiān)管機(jī)制改革包含質(zhì)量控制費(fèi)用控制管理醫(yī)療服務(wù)審查④賠償機(jī)制改革公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第45頁3.1.2美國(guó)美國(guó)醫(yī)療體制主要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成該模式實(shí)施醫(yī)療保障和醫(yī)療體制分離制度沒有社會(huì)化醫(yī)療制度或全民性健康保險(xiǎn)有一定規(guī)模企業(yè)會(huì)為其雇員到私營(yíng)保險(xiǎn)企業(yè)購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)其它人則需自己購(gòu)置政府責(zé)任是管窮人和老人

公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第46頁3.1.2美國(guó)該模式優(yōu)點(diǎn)經(jīng)過供需雙方博弈最大程度地滿足人們不一樣消費(fèi)需求實(shí)施強(qiáng)有力管制醫(yī)療質(zhì)量安全方面有很好確保另外，將新技術(shù)、新設(shè)備研發(fā)成本計(jì)入生產(chǎn)成本將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠(chéng)信制度掛鉤極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量提升公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第47頁3.1.2美國(guó)該模式缺點(diǎn)市場(chǎng)化帶來服務(wù)和保險(xiǎn)不公平醫(yī)院會(huì)排斥無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)病人保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)經(jīng)過提升保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生收入與服務(wù)量直接掛鉤使其增加開“大處方”、“大檢驗(yàn)”動(dòng)機(jī)所以美國(guó)醫(yī)療成本非常昂貴人均醫(yī)療費(fèi)用每年約5000美元公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第48頁3.1.3日本日本公立醫(yī)院改革主要目標(biāo)是使公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院各自發(fā)揮作用確保當(dāng)?shù)赜蚓用駥?duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要為當(dāng)?shù)赜蛱峁└哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)以及經(jīng)營(yíng)環(huán)境為穩(wěn)定就醫(yī)場(chǎng)所各醫(yī)院改革計(jì)劃必須包含三項(xiàng)內(nèi)容即醫(yī)院管理效率化、醫(yī)院重組以及經(jīng)營(yíng)形態(tài)重新審閱一是提升醫(yī)院管理效率部分主要包括一些詳細(xì)經(jīng)營(yíng)指標(biāo)提升二是醫(yī)院改組重建以及各醫(yī)院之間實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理三是要經(jīng)過引進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)手法改革醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第49頁3.1.3日本該模式優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前日本國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為99%基本實(shí)現(xiàn)了“全民皆保險(xiǎn)”日本極少存在“看病難、看病貴”現(xiàn)象除了國(guó)民收入較高更因?yàn)槿毡緸槿w國(guó)民提供了醫(yī)療保障另外還有各類補(bǔ)充保險(xiǎn)分擔(dān)剩下自付醫(yī)藥費(fèi)日本國(guó)民極少因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因該就診而未就診該住院而未住院公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第50頁3.1.3日本該模式缺點(diǎn)伴隨醫(yī)療費(fèi)總額上升國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)也在快速增加同時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)率不停提升被保險(xiǎn)者負(fù)擔(dān)增加在醫(yī)療體制方面還存在著醫(yī)療制度分立保險(xiǎn)者財(cái)力不均保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)不一樣老年人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)不均醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量分布不均等問題公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第51頁3.1.4新加坡

新加坡代表是儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式是指由國(guó)家立法強(qiáng)制要求國(guó)民到指定機(jī)構(gòu)開設(shè)個(gè)人賬戶以保障國(guó)民在生病時(shí)取得賠償一個(gè)社會(huì)保障形式改革新加坡公立醫(yī)院努力經(jīng)過了三個(gè)相互重合階段第一個(gè)階段從80年代中期連續(xù)到了90年代早期并專注于公立醫(yī)院企業(yè)化改造和促進(jìn)醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第52頁3.1.4新加坡

第二個(gè)階段開始于90年代早期并以重申政府對(duì)醫(yī)院指導(dǎo)為特點(diǎn)方向轉(zhuǎn)變產(chǎn)生于這么認(rèn)識(shí)競(jìng)爭(zhēng)有利于質(zhì)量改進(jìn)但也增加了成本政府希望能經(jīng)過對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)進(jìn)行更多指導(dǎo)來控制這一點(diǎn)到90年代后期為止政府對(duì)醫(yī)療保健市場(chǎng)運(yùn)作有了更多認(rèn)識(shí)并開始采取愈加微妙工具促進(jìn)控制和競(jìng)爭(zhēng)重點(diǎn)放在規(guī)模經(jīng)濟(jì)、認(rèn)證和為消費(fèi)者提供信息上所以引領(lǐng)了第三個(gè)改革階段而這個(gè)階段現(xiàn)在仍在連續(xù)之中公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第53頁3.1.4新加坡第三階段公立醫(yī)院改革包含治理機(jī)制改革、賠償機(jī)制改革、監(jiān)管機(jī)制改革、運(yùn)行機(jī)制改革，分別為①治理機(jī)制改革政府試圖鞏固并寄希望于其過去改革結(jié)果，還著手建立制度和程序，以促使醫(yī)院經(jīng)理行為符合其希望，同時(shí)又無須介入過多干預(yù)②賠償機(jī)制改革采取病歷組合津貼撥款方案，這種為標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)支付固定費(fèi)用病歷組合安排給醫(yī)院提供激勵(lì)機(jī)制，促使更加好地利用其資源，因?yàn)槟軌虮Ａ羧魏斡啖郾O(jiān)管機(jī)制改革為了提升醫(yī)院績(jī)效，政府最近使用另一個(gè)政策工具是勉勵(lì)它們到達(dá)甚至超出國(guó)家和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)④運(yùn)行機(jī)制改革第三個(gè)改革階段中另一個(gè)政策轉(zhuǎn)變是政府對(duì)醫(yī)生數(shù)量態(tài)度公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第54頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容

“一個(gè)目標(biāo)、三個(gè)領(lǐng)域和九項(xiàng)任務(wù)”形成了比較全方面、系統(tǒng)、完整公立醫(yī)院改革政策框架同時(shí)給各地留下了遼闊探索空間首先，公立醫(yī)院改革沒有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蛘瞻?，沒有成熟模式能夠模仿其次，全國(guó)各地域、各城市在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求、管理能力等方面差異很大所以需要各地域依據(jù)本身特點(diǎn)進(jìn)行探索就每個(gè)試點(diǎn)城市而言在試點(diǎn)工作中不要求面面俱到為了在較短時(shí)間內(nèi)取得成熟經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)推廣勉勵(lì)各地依據(jù)各自工作基礎(chǔ)和有利條件在《指導(dǎo)意見》確定框架之內(nèi)因地制宜選擇重點(diǎn)公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第55頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容尤其要抓住創(chuàng)新體制機(jī)制這一關(guān)鍵深入探索，大膽創(chuàng)新，力爭(zhēng)取得成效，有所突破國(guó)家對(duì)16個(gè)試點(diǎn)城市選定，主要考慮兩個(gè)層面原因首先是兼顧地域差異即在東部、中部、西部等不一樣發(fā)展水平地域選擇含有代表性城市其次是模式差異即依據(jù)不一樣城市不一樣改革模式來選擇含有代表性城市也就是說，試點(diǎn)城市改革模式各有側(cè)重點(diǎn)和特色公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第56頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容除了國(guó)家選定16個(gè)城市之外還有些城市已經(jīng)展開了對(duì)應(yīng)改革探索如江蘇無錫、四川成都等城市這些城市跟國(guó)家選定16個(gè)城市之間并不沖突各類試點(diǎn)都有值得總結(jié)經(jīng)驗(yàn)地方國(guó)家試點(diǎn)和地方試點(diǎn)能夠相互對(duì)比，從中發(fā)覺好改革路徑和可供全國(guó)推廣路徑近期公立醫(yī)院改革推進(jìn)思緒表現(xiàn)為①堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)②堅(jiān)持綜合改革標(biāo)準(zhǔn)③堅(jiān)持分層次推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)④堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧標(biāo)準(zhǔn)公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第57頁3.2.1公立醫(yī)院改革主要內(nèi)容近年我國(guó)公立醫(yī)院改革主要做法表現(xiàn)為①實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃探索衛(wèi)生資源合理配置新路徑②改革公立醫(yī)院管理體制探索管辦分開各種實(shí)現(xiàn)形式③主動(dòng)探索公立醫(yī)院法人治理和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革④改革公立醫(yī)院賠償和監(jiān)管機(jī)制⑤以樣本為引導(dǎo)全方面推進(jìn)公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第58頁3.2.3改革中存在問題

從全國(guó)17個(gè)城市試點(diǎn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)情況來看當(dāng)前改革大多圍繞較易推進(jìn)外圍項(xiàng)目來進(jìn)行如住院醫(yī)師培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)信息化、集團(tuán)化等對(duì)深層次關(guān)鍵問題如管辦分離、法人治理結(jié)構(gòu)和人事制度改革等卻并未從根本上給予觸及公立醫(yī)院改革瓶頸到底在哪里？怎樣突破這些瓶頸？這其中有政府原因比如“公立醫(yī)院法人治理”問題各地都沒有方法獨(dú)自處理一定要有國(guó)家統(tǒng)一布署同時(shí)也有一些概念、理論需要厘清公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第59頁3.2.3改革中存在問題從社會(huì)政策角度而言公立醫(yī)院運(yùn)行政策環(huán)境主要包括“供給”、“支付”和“監(jiān)管”即“誰來辦、誰出錢、誰監(jiān)管”等三個(gè)方面問題而改革中心也是要厘清這三者之間關(guān)系使之形成有效銜接與聯(lián)動(dòng)從而創(chuàng)造一個(gè)現(xiàn)有活力又有秩序醫(yī)療服務(wù)環(huán)境“誰出錢”問題主要包括政府財(cái)政賠償和醫(yī)療保險(xiǎn)支付“誰監(jiān)管”問題則包括衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管而“誰來辦”則包括管辦分開、多元化（多層次）辦醫(yī)以及公立醫(yī)院管理體制改革等公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第60頁4醫(yī)藥分開：正在進(jìn)行時(shí)“醫(yī)藥分開”正式寫入十七大匯報(bào)，表明醫(yī)藥分開將成為一個(gè)不可抗逆改革趨勢(shì)不過，醫(yī)藥分開在我國(guó)并無先例，醫(yī)與藥終究該怎么分、分給誰、分到多大程度？政府財(cái)力怎樣投入醫(yī)療事業(yè)？小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“零差率”售藥能否行得通？帶著這些問題，讓我們來了解一下國(guó)內(nèi)外相關(guān)情況2023/4/2561公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第61頁4.1國(guó)外醫(yī)藥分開現(xiàn)實(shí)狀況伴隨我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不停深入，越來越多有識(shí)之士都將“降低醫(yī)療費(fèi)用、糾正醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)和促進(jìn)醫(yī)藥流通與醫(yī)療保障改革”希望寄托在實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”政策上醫(yī)藥分業(yè)包括到兩方面含義一是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在專業(yè)上分工，這種醫(yī)藥分業(yè)在各國(guó)都是類似二是醫(yī)生診療與藥品銷售在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)上分離這種經(jīng)濟(jì)意義上醫(yī)藥分業(yè)各個(gè)國(guó)家、地域情況則有著很大不一樣2023/4/2562公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第62頁4.1.1美國(guó)每家醫(yī)院均設(shè)有藥劑部，下設(shè)住院藥房，收入歸醫(yī)院全部多數(shù)大醫(yī)院和部分中、小醫(yī)院不設(shè)門診藥房縱觀美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)結(jié)構(gòu)演變歷史，從1951年“醫(yī)藥分業(yè)”到20世紀(jì)70年代健康維護(hù)組織（HMOs）發(fā)展，再到20世紀(jì)80年代藥品利益管理機(jī)構(gòu)（PBM）出現(xiàn)均反應(yīng)出其正試圖不停均衡醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)主體力量即經(jīng)過專業(yè)分工，均衡醫(yī)、患信息，建立促進(jìn)合理用藥有效市場(chǎng)均衡機(jī)制。2023/4/2563公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第63頁4.1.1美國(guó)健康維護(hù)組織（HMOs）更多地表達(dá)了在醫(yī)療服務(wù)使用和管理及成本控制等方面專業(yè)優(yōu)勢(shì)如嚴(yán)格藥品使用審核，對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為監(jiān)管與分析等而藥品利益管理機(jī)構(gòu)（PBM）服務(wù)則深入將HMOs在藥品管理方面職能獨(dú)立出來并拓展其在藥品管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及臨床診療管理等方面專業(yè)優(yōu)勢(shì)其次，“醫(yī)藥分業(yè)”將處方藥調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來，部分改變了醫(yī)師在診療過程中信息優(yōu)勢(shì)2023/4/2564公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第64頁4.1.1美國(guó)健康維護(hù)組織（HMOs）經(jīng)過要求醫(yī)療服務(wù)范圍和藥品報(bào)銷目錄等伎倆，抑制了藥品過分消費(fèi)及作為患者代理人，規(guī)范了醫(yī)師診療行為，弱化了醫(yī)師信息優(yōu)勢(shì)藥品利益管理機(jī)構(gòu)（PBM）經(jīng)過功效強(qiáng)大藥品和疾病信息數(shù)據(jù)庫，向HMOs提供藥品和疾病等相關(guān)信息依據(jù)不一樣疾病診療情況，適時(shí)提供最有效處方藥治療方案在保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付較少醫(yī)療費(fèi)用前提下，使患者取得較合理治療2023/4/2565公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第65頁4.1.2德國(guó)德國(guó)是一個(gè)傳統(tǒng)“醫(yī)藥分業(yè)”國(guó)家當(dāng)前，德國(guó)實(shí)施醫(yī)院與診所兩級(jí)分診制度，醫(yī)生看病與藥店賣藥嚴(yán)格分開醫(yī)院只接收住院和急診病人、門診病人到診所就醫(yī)患者憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡到醫(yī)院或者診所看病，持醫(yī)生處方到藥店拿藥，除醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議要求應(yīng)由患者自付費(fèi)用外，患者與醫(yī)生及藥店不發(fā)生直接金錢往來2023/4/2566公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第66頁4.1.2德國(guó)醫(yī)院醫(yī)生由醫(yī)院支付工資，診所醫(yī)生酬勞按接診病人數(shù)量以及醫(yī)生聯(lián)合會(huì)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)約定標(biāo)準(zhǔn)，由保險(xiǎn)基金支付，醫(yī)生處方不收費(fèi)除少數(shù)醫(yī)院擁有住院藥房外，大多數(shù)醫(yī)院沒有藥房如科隆市共有20家醫(yī)院，只有5家醫(yī)院擁有藥房，醫(yī)院藥房藥品只供住院病人使用，不得對(duì)外銷售藥品費(fèi)用包含在住院病人日床位費(fèi)中，不單獨(dú)計(jì)價(jià)診所醫(yī)生只能看病和開處方，不能銷售藥品，醫(yī)生開處方使用藥品商品名2023/4/2567公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第67頁4.1.3瑞典瑞典系福利型國(guó)家，為節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用開支、搞好社會(huì)福利事業(yè)，于20世紀(jì)60年代中期成立了藥房企業(yè)，實(shí)施類似連鎖店模式經(jīng)銷藥品全國(guó)醫(yī)院藥房均歸藥房企業(yè)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一供藥、統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)、統(tǒng)一與藥品廠商談判簽署供藥協(xié)議，其藥價(jià)壓得較低，折扣讓利較高其醫(yī)院無藥劑部，所以醫(yī)院藥學(xué)功效和任務(wù)均已取消，實(shí)際上已無醫(yī)院藥學(xué)這一學(xué)科但藥房企業(yè)對(duì)所屬各藥房藥品咨詢工作仍很重視應(yīng)該說，瑞典實(shí)施是比較徹底“醫(yī)藥分業(yè)”2023/4/2568公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第68頁4.1.4日本藥房受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，收入歸醫(yī)院全部近年來，日本也提倡發(fā)展小區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，引導(dǎo)患者到小區(qū)診所就診，普通憑處方在藥店取藥在醫(yī)院門診就診患者可在醫(yī)院藥房配藥，也可到藥店取藥，實(shí)際上，多數(shù)患者仍在醫(yī)院藥房取藥與我國(guó)同等規(guī)模醫(yī)院相比，日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量普通要少2倍-3倍以上當(dāng)前，日本采取一個(gè)漸進(jìn)策略，希望逐步將藥品調(diào)配從醫(yī)療服務(wù)中分離出來1956年，日本政府頒布《醫(yī)藥分業(yè)法》，直到1974年才開始提升處方費(fèi)，正式實(shí)施“醫(yī)藥分業(yè)”1974年成立日本醫(yī)生協(xié)會(huì)，禁止醫(yī)生從藥品上贏利，推出依靠技術(shù)收費(fèi)政策2023/4/2569公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第69頁4.1.4日本厚生省對(duì)此全方面支持，醫(yī)生不但在醫(yī)療單位開處方有處方費(fèi)，醫(yī)生向外開處方給藥店也有處方費(fèi)，將醫(yī)生在醫(yī)療單位內(nèi)處方費(fèi)用和醫(yī)生向外開方處方費(fèi)用形成差距，提升對(duì)外開出處方收入又分別于1994年和1997年深入提升處方費(fèi)和引入門診患者處方藥共付機(jī)制，以加速“醫(yī)藥分業(yè)”進(jìn)程到年4月，“醫(yī)藥分業(yè)”率已達(dá)48.3%為控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增加，日本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品全部實(shí)施政府定價(jià)，為引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，降低其中藥品收入比重日本厚生省在連續(xù)下調(diào)藥品價(jià)格同時(shí)，逐年縮小藥品進(jìn)銷差價(jià)2023/4/2570公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第70頁4.2.1藥房托管模式醫(yī)院藥房托管是指醫(yī)院藥房實(shí)施企業(yè)化托管經(jīng)營(yíng)，即醫(yī)院全部者經(jīng)過契約形式，在保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系三不變前提下將醫(yī)院藥房交由含有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)法人去有償經(jīng)營(yíng)明晰醫(yī)院藥房全部者、經(jīng)營(yíng)者權(quán)利關(guān)系確保醫(yī)院藥房財(cái)產(chǎn)保值增值并創(chuàng)造社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益一個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)（1）何謂“藥房托管”2023/4/2571公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第71頁（1）何謂“藥房托管”

首先由托管企業(yè)與需要托管藥房醫(yī)院簽署雙方合作意向，然后托管方對(duì)受托醫(yī)院藥房進(jìn)行實(shí)地考查和分析評(píng)定正式簽署托管協(xié)議后，托管方派出管理團(tuán)體進(jìn)入醫(yī)院藥房實(shí)施托管即藥品采購(gòu)、驗(yàn)收入庫、與供給商結(jié)算等，均由托管方完成其特點(diǎn)是藥房全部權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再過問藥房經(jīng)營(yíng)細(xì)節(jié)，只分享企業(yè)利潤(rùn)因?yàn)檫@一模式既不一樣于傳統(tǒng)醫(yī)院藥房運(yùn)行模式也不一樣于徹底醫(yī)藥分離模式，可謂是一條“中間道路”2023/4/2572公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第72頁（1）何謂“藥房托管”年以來，最早出現(xiàn)幾家醫(yī)院如吉林四平市醫(yī)院、柳州市中醫(yī)院、襄樊市中醫(yī)院、上海公惠醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)院等其中動(dòng)作最大是南京醫(yī)藥對(duì)南京市近200家二級(jí)以下醫(yī)院推行藥房托管，繼而對(duì)河南8家三級(jí)部隊(duì)醫(yī)院藥房托管后，現(xiàn)又在尋求對(duì)南京市屬三級(jí)醫(yī)院藥房托管當(dāng)前，南京市藥房托管大致有三種模式一是單獨(dú)式“藥房托管”模式其特點(diǎn)是由單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)過招標(biāo)方式進(jìn)行商談，單獨(dú)簽署藥房托管協(xié)議。當(dāng)前有7個(gè)區(qū)縣約53.8％醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取2023/4/2573公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第73頁（1）何謂“藥房托管”二是組合式“藥房托管”模式其特點(diǎn)是全區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)弱搭配、合理分組，數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組團(tuán)式招標(biāo)，再單獨(dú)簽約，確保全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加托管，有3個(gè)區(qū)縣約23.1％醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取三是集中式“藥房托管”模式將藥房托管與政府部門采購(gòu)、藥品集中采購(gòu)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償三者結(jié)合，以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購(gòu)權(quán)、購(gòu)藥資金結(jié)算權(quán)和藥品銷售收益分配權(quán)委托給政府采購(gòu)中心運(yùn)作，有3個(gè)區(qū)縣采取2023/4/2574公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第74頁（2）試點(diǎn)成效南京市推行藥房托管試點(diǎn)工作從糾正行業(yè)不正之風(fēng)著手，讓患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)企業(yè)三方都得到了實(shí)惠使藥品購(gòu)銷利益鏈中不正當(dāng)贏利者失去了利益空間，取得了主動(dòng)社會(huì)效應(yīng)正因?yàn)樗幏客泄芙?jīng)營(yíng)不是徹底“一刀切”（將藥房與醫(yī)院徹底剝離），所以辦法可能要溫和、平緩得多，改革阻力較小，在一定程度上起到過渡作用，醫(yī)院可能更輕易接收而這種模式帶給醫(yī)院、經(jīng)營(yíng)和生產(chǎn)企業(yè)、患者利益表現(xiàn)為以下3個(gè)方面2023/4/2575公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第75頁（2）試點(diǎn)成效1）醫(yī)院①增加醫(yī)院效益因?yàn)橥泄芷髽I(yè)不但要給醫(yī)院上繳利潤(rùn)，而且還負(fù)擔(dān)藥房、藥庫庫存資金，一定程度上會(huì)降低醫(yī)院成本，改進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益如雨花臺(tái)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年門診人次較去年同期上升55％，收入增加16.3％，藥品百分比下降3.16%經(jīng)濟(jì)效益增加使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力開設(shè)愛心病房、建立惠民門診、特困救助等一系列公益性讓利活動(dòng)，吸引更多患者前來就診2023/4/2576公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第76頁（2）試點(diǎn)成效②降低藥品費(fèi)用總體水平，遏制商業(yè)賄賂行為藥品流通中間步驟降低，在一定程度上切斷藥品“利益鏈”，降低了大處方和高價(jià)藥使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來藥品“采購(gòu)員”轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤凡少?gòu)“監(jiān)督員”據(jù)統(tǒng)計(jì)，托管后醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均單處方值為57.89元，比去年同期下降12.47％2023/4/2577公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第77頁（2）試點(diǎn)成效③優(yōu)化藥劑科工作內(nèi)容托管后，藥劑科能夠從繁雜藥事事務(wù)中解脫出來，主要精力放在業(yè)務(wù)拓展和管理上，加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作、開展合理用藥、進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、病患者用藥咨詢等工作把醫(yī)院藥學(xué)工作主要功效發(fā)揮出來，提升醫(yī)院整體診療水平引入托管企業(yè)先進(jìn)管理模式，細(xì)化藥劑科管理，提升管理效率2023/4/2578公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第78頁（2）試點(diǎn)成效2）藥品經(jīng)營(yíng)和生產(chǎn)企業(yè)藥房托管假如能夠良性循環(huán)，能夠使藥品生產(chǎn)企業(yè)有一個(gè)穩(wěn)定市場(chǎng)，省去大筆“公關(guān)”、廣告費(fèi)用能夠使藥品生產(chǎn)方、流通方和使用方能愈加好地溝通，降低了流通步驟，降低了銷售成本，規(guī)范了市場(chǎng)秩序同時(shí)，流通企業(yè)能夠愈加直接地了解終端客戶需求，使得服務(wù)和產(chǎn)品更具針對(duì)性而與此同時(shí)醫(yī)藥流通企業(yè)市場(chǎng)份額也因有固定銷售渠道而擴(kuò)大一些缺乏實(shí)力商業(yè)企業(yè)也將在這場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中逐步被淘汰2023/4/2579公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第79頁（2）試點(diǎn)成效3）患者藥品流通步驟降低，藥品進(jìn)價(jià)降低，使得患者在醫(yī)院能夠享受到平價(jià)藥房藥品價(jià)格或低于同等醫(yī)院藥品價(jià)格南京市政府要求，藥房托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從分成中間向群眾讓利據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，年全市推行藥房托管二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售近兩億元，直接從處方上讓利群眾1000多萬元2023/4/2580公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第80頁（3）存在問題①醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品購(gòu)銷利益紐帶依然存在因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)選擇藥房托管受托方，并自行制訂院內(nèi)用藥目錄在缺乏制衡情況下，可能會(huì)與醫(yī)藥企業(yè)形成利益聯(lián)合體不能有效改變過分用藥等問題，對(duì)降價(jià)作用有限2023/4/2581公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第81頁（3）存在問題②藥品流通局部形成壟斷因?yàn)闊o法得悉醫(yī)藥企業(yè)實(shí)際經(jīng)營(yíng)效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能經(jīng)過招標(biāo)形式把握利益分成空間中標(biāo)醫(yī)藥企業(yè)在打開醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一主要藥品銷售終端后，輕易發(fā)生局部壟斷出現(xiàn)供貨不及時(shí)、藥品質(zhì)量不過關(guān)等不規(guī)范行為反而助長(zhǎng)醫(yī)藥行業(yè)不正之風(fēng)2023/4/2582公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第82頁（3）存在問題③藥房托管操作仍需改進(jìn)和完善因?yàn)樗幏客泄芊桨钢粶p弱了藥品營(yíng)銷與醫(yī)生處方行為之間利益聯(lián)絡(luò)，并沒有改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品利益紐帶還需要配套其它舉措，如提升政府投入、提升醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品加成零差率或差異差率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線管理等不然，藥房托管可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)之間利益重新分配2023/4/2583公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第83頁（3）存在問題④深入推廣藥房托管難度大因?yàn)閲?guó)家還未調(diào)整“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償嚴(yán)重不足，藥品定價(jià)虛高源頭未得到有效控制推開藥房托管時(shí)機(jī)和條件并不成熟還有些人認(rèn)為，在當(dāng)前這種醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)收入不能表達(dá)其實(shí)際價(jià)值以及藥品供求之間信息不對(duì)稱情況下醫(yī)院藥房托管不可能使醫(yī)院從繁雜藥事事務(wù)中解脫出來2023/4/2584公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第84頁4.2.2改建模式“改建模式”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有藥房從醫(yī)療體系中獨(dú)立出來，以藥品零售商角色參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)其特點(diǎn)是醫(yī)藥分開核實(shí)、分別管理，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍擁有藥房全部權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)依據(jù)是否依靠外部力量，這種模式又可深入劃分為“自主改建”與“合作改建”兩種類型（1）何謂“改建模式”2023/4/2585公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第85頁（2）試點(diǎn)成效改建模式主要優(yōu)點(diǎn)在于改革阻力小，因?yàn)樗幏慨a(chǎn)權(quán)性質(zhì)不變、人事關(guān)系不變、藥房人員工資不變，因而不會(huì)造成職員太大心理負(fù)擔(dān)，抵觸情緒較小另外，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)公信力，消費(fèi)者對(duì)藥房提供藥品往往更為信任改建后藥房更易掌握市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)，而藥房引入市場(chǎng)機(jī)制后，效率提升，價(jià)格降低有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹立便民惠民良好形象，贏得更大市場(chǎng)份額2023/4/2586公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第86頁（2）試點(diǎn)成效“將醫(yī)院門診藥房改建成藥店，作為一個(gè)獨(dú)立單位來經(jīng)營(yíng)，與社會(huì)零售藥店同臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)，藥品價(jià)格顯著下降，不但有效緩解了百姓看病貴、看病難問題，醫(yī)院收入也不降反升?！?/p>

株洲市從年底開始進(jìn)行“醫(yī)藥分業(yè)”管理試點(diǎn)現(xiàn)在，全市有8家醫(yī)院將其門診藥房改建成藥店，主動(dòng)主動(dòng)參加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)這8家醫(yī)院依據(jù)本身特點(diǎn)，在“醫(yī)藥分業(yè)”改革中，主要采取了兩種經(jīng)營(yíng)管理方式一是與醫(yī)藥企業(yè)合作聯(lián)辦藥店，全部權(quán)歸醫(yī)院，醫(yī)藥企業(yè)擁有經(jīng)營(yíng)權(quán)，共同管理二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)藥店，自負(fù)盈虧2023/4/2587公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第87頁（2）試點(diǎn)成效醫(yī)院將門診藥房改建成藥店后，普遍對(duì)藥房增加了投入，改進(jìn)了經(jīng)營(yíng)條件，深入完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，大大降低了過期藥品損耗率，藥品質(zhì)量得到愈加有效保障而且，經(jīng)過改革，醫(yī)院藥店藥品價(jià)格與社會(huì)零售藥店價(jià)格相差不多，而醫(yī)院擁有強(qiáng)大技術(shù)力量支撐，能有效指導(dǎo)患者安全用藥、合理用藥這么，醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力大大增強(qiáng)，醫(yī)療業(yè)務(wù)得到深入發(fā)展同時(shí)，有力遏制了藥品銷售過程中，相關(guān)人員收受回扣和開單分成等現(xiàn)象2023/4/2588公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第88頁（3）存在問題①未切斷醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)聯(lián)絡(luò)“改建模式”即使醫(yī)藥分開核實(shí)、分別管理，但因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)擁有醫(yī)與藥全部權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)，醫(yī)藥之間經(jīng)濟(jì)聯(lián)絡(luò)依然存在所引入先進(jìn)企業(yè)管理理念不過是提升了“以藥養(yǎng)醫(yī)”效率而已，藥品降價(jià)幅度有限②沒有打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷“改建模式”沒有取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥房全部權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)也就意味著沒有根本動(dòng)搖醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷售步驟中壟斷因而藥品采購(gòu)中不正之風(fēng)和不規(guī)范處方行為難以防止2023/4/2589公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第89頁（3）存在問題③增加了藥房成本改建后藥房不但必須照章納稅，而且還必須經(jīng)過GSP認(rèn)證，這些都要大大增加成本，而剛才改建藥房普遍不具備這個(gè)承受能力另外，采取“自主改建”模式藥房大多缺乏藥品經(jīng)營(yíng)環(huán)境管理、信息管理、財(cái)務(wù)管理等方面企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)，給運(yùn)行帶來困難2023/4/2590公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第90頁4.2.3剝離模式“剝離模式”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取出售、招標(biāo)、重組等方式將藥房分離出去使之成為自負(fù)盈虧獨(dú)立法人，自主經(jīng)營(yíng)，照章納稅，與社會(huì)藥店展開公平競(jìng)爭(zhēng)其特點(diǎn)是完全取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥房全部權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)，藥房與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)利益上完全分離該模式填補(bǔ)了前兩個(gè)模式最大缺點(diǎn)，打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)壟斷，切斷了醫(yī)藥之間經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)絡(luò)，因而含有顯著改革效果（1）何謂“剝離模式”2023/4/2591公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第91頁（2）試點(diǎn)成效①有利于規(guī)范醫(yī)師處方行為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，醫(yī)師不但含有信息優(yōu)勢(shì)，而且還飾演了間接藥品提供者和顧問代理人雙重角色所以，他們有條件誘導(dǎo)病人藥品需求實(shí)際上，因?yàn)榕c直接藥品提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)含有利益一致性，他們也有動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)需求另外，我國(guó)“醫(yī)藥合業(yè)”模式，使醫(yī)師人力資源價(jià)值得不到應(yīng)有尊重和表達(dá)，只能以藥補(bǔ)醫(yī)，這從機(jī)制上最終誘導(dǎo)了醫(yī)師開高價(jià)藥、大處方等不規(guī)范行為實(shí)施剝離模式，能夠完全切斷醫(yī)師與直接藥品提供者在經(jīng)濟(jì)利益上聯(lián)絡(luò)，確保醫(yī)師以病人為中心，以安全、經(jīng)濟(jì)、有效為標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，對(duì)癥下藥2023/4/2592公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第92頁（2）試點(diǎn)成效②有利于規(guī)范藥品流通市場(chǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品消費(fèi)市場(chǎng)壟斷占整個(gè)藥品銷售市場(chǎng)80%為了能讓自己產(chǎn)品進(jìn)入藥房并最終落實(shí)處處方上，許多企業(yè)采取了“帶金銷售”等不正當(dāng)營(yíng)銷方式，其結(jié)果勢(shì)必推進(jìn)醫(yī)藥費(fèi)用上漲實(shí)施剝離模式，能夠切斷醫(yī)師與藥房在經(jīng)濟(jì)利益上直接聯(lián)絡(luò)有利于藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)把競(jìng)爭(zhēng)注意力集中到經(jīng)過規(guī)范管理和降低物流成本上去2023/4/2593公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第93頁（2）試點(diǎn)成效年7月，四川大學(xué)華西醫(yī)院藥房分離出來轉(zhuǎn)歸一家股份制企業(yè)管理，領(lǐng)取獨(dú)立營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并更名為“利康藥房”，不再與華西醫(yī)院存在任何行政隸屬關(guān)系這么改革做到了完全“醫(yī)藥分家”但以后事實(shí)證實(shí)，這種模式不含有可推廣性深圳龍珠醫(yī)院將醫(yī)院藥房交給醫(yī)藥企業(yè)管理和經(jīng)營(yíng)，藥品收入不再歸醫(yī)院全部，病人持醫(yī)生開具處方能夠自由選擇醫(yī)藥企業(yè)購(gòu)置所需藥品藥房與醫(yī)院剝離后，對(duì)于國(guó)家政策限價(jià)藥品，在限價(jià)基礎(chǔ)上能夠再下降5%-10%對(duì)一些國(guó)產(chǎn)新特藥，價(jià)格能夠下降5%-15%2023/4/2594公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第94頁（3）存在問題①對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償困難當(dāng)前，藥品銷售占醫(yī)院總收入百分比，大醫(yī)院約為40%，中小型醫(yī)院為50%-60%藥房剝離使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)上大傷元?dú)庠偌由险t(yī)衛(wèi)投入總量增加乏力，分配結(jié)構(gòu)更傾向于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償出現(xiàn)困難2023/4/2595公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第95頁（3）存在問題②改革難度較大采取剝離模式，必須妥善處理一些歷史性債務(wù)和已成呆壞賬債權(quán)，而從醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)及整個(gè)國(guó)企改革實(shí)踐來看，這些債權(quán)債務(wù)處理起來都非常棘手剝離人員利益保障難到位是改革另一障礙藥房剝離后，藥房人員福利待遇難以完全落實(shí)社會(huì)保障、職稱評(píng)定等切身利益無法保障，輕易使職員感到前途渺茫，抵觸情緒大2023/4/2596公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第96頁（3）存在問題③藥品治療保障程度可能降低在“醫(yī)藥分業(yè)”前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)盡可能確保病人用藥，使病人得到及時(shí)治療而藥店作為一個(gè)以經(jīng)濟(jì)利益為主商業(yè)實(shí)體，難以確保用量少、利潤(rùn)薄治療藥品供給有些藥店為追求利潤(rùn)，甚至采購(gòu)一些質(zhì)次價(jià)高藥品，病人使用這些藥品勢(shì)必影響治療2023/4/2597公立醫(yī)院改革與醫(yī)藥分開的探討會(huì)議稿第97頁4.2.4收支兩條線管理模式所謂醫(yī)藥分開核實(shí)就是政府財(cái)政直接對(duì)藥品收支進(jìn)行核實(shí)并負(fù)盈負(fù)虧所謂醫(yī)藥分別管理，就是要將藥品由原來醫(yī)院直接管理收歸政府管理年3月，國(guó)務(wù)院體改辦等八部委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見》，明確了醫(yī)藥“分開核實(shí)、分別管理、統(tǒng)一上交、合理