無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座

無(wú)創(chuàng)通氣氣道內(nèi)正壓通氣胸外負(fù)壓通氣美國(guó)婦女戴安·奧德?tīng)栍描F肺60年無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第1頁(yè)發(fā)展史1989年Meduri等報(bào)道NPPV用于COPD急性加重期(AECOPD)造成呼吸衰竭臨床研究可分為2個(gè)階段：第一階段(1989—1995年)主要是開(kāi)放式觀察研究；第二階段(1995年后)是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第2頁(yè)

NPPV臨床應(yīng)用被認(rèn)為

是近十余年機(jī)械通氣領(lǐng)域

主要進(jìn)步之一無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第3頁(yè)優(yōu)點(diǎn)NPPV因?yàn)椤盁o(wú)創(chuàng)”特點(diǎn)使機(jī)械通氣“早期應(yīng)用”成為可能；NPPV降低了氣管插管或氣管切開(kāi)使用，從而降低人工氣道并發(fā)癥；NPPV在單純氧療與有創(chuàng)通氣之間，提供了“過(guò)渡性”輔助通氣選擇：在有創(chuàng)通氣應(yīng)用有困難時(shí)，可嘗試NPPV治療；在撤機(jī)過(guò)程中，NPPV能夠作為一個(gè)“橋梁”或“降低強(qiáng)度”輔助通氣方法，有利于成功撤機(jī)；無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第4頁(yè)NPPV作為一個(gè)短時(shí)或間歇輔助通氣方法擴(kuò)展了機(jī)械通氣應(yīng)用領(lǐng)域，如：輔助進(jìn)行纖維支氣管鏡檢驗(yàn)、長(zhǎng)久家庭應(yīng)用、康復(fù)治療、插管前準(zhǔn)備等，伴隨NPPV技術(shù)進(jìn)步和臨床研究進(jìn)展，形成了有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣相互親密配合機(jī)械通氣新時(shí)代，提升了呼吸衰竭救治成功率。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第5頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第6頁(yè)NIPPV:臨床效果無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第7頁(yè)教授共識(shí)和指南年，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)首先建立NPPV臨床應(yīng)用教授共識(shí)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)等也建立了臨床應(yīng)用指南眾多關(guān)鍵雜志也分別登載專題綜述和薈萃分析中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組也在年草擬了我國(guó)“無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中幾點(diǎn)提議”無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用教授共識(shí)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第8頁(yè)NPPV應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭嚴(yán)重程度；基礎(chǔ)疾病；意識(shí)狀態(tài)；感染嚴(yán)重程度；是否存在多器官功效損害等各種原因；應(yīng)用者經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第9頁(yè)NPPV應(yīng)用指征（1）總體應(yīng)用指征；（2）在不一樣疾病中應(yīng)用；（3）在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決議。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第10頁(yè)NPPV總體應(yīng)用指征和臨床切入點(diǎn)在急性呼吸衰竭中，其參考應(yīng)用指征：疾病診療和病情可逆性評(píng)價(jià)適合使用NPPV無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第11頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第12頁(yè)NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒(méi)有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒(méi)有NPPV禁忌證患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第13頁(yè)NIPPV與ARFJAAPA?NOVEMBER?24(11)?無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第14頁(yè)MECHANICSOFNIPPVcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP),pressuresupportmode,bilevelpositiveairwaypressure(BiPAP),無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第15頁(yè)CAUSESOFARFANDTHEROLEOFNIPPVCOPDexacerbationsCardiogenicpulmonaryedemaAcuteexacerbationsofasthmaOthercauses無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第16頁(yè)Brochardandcolleaguesfoundasignificantimprovementinrespiratoryrate,PaCO2,PaO2,andpHmeasurementsduringthefirsthouroftreatmentintheNIPPVgroupcomparedtothestandardtreatmentgroupNIPPVfailsinonly10%to20%ofcases無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用

經(jīng)常是“用不好”

而不是“不好用”無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第17頁(yè)Cardiogenicpulmonaryedema無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第18頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第19頁(yè)NPPV在不一樣疾病中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第20頁(yè)AECOPD與NIPPVNPPV是AECOPD常規(guī)治療伎倆[A級(jí)]存在NPPV應(yīng)用指征，而沒(méi)有NPPV禁忌證患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改進(jìn)癥狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管需要和病死率，縮短住院或住ICU時(shí)間[A級(jí)]對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）AECOPD患者是否需要應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療耐受性對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）AECOPD患者，NPPV治療成功率相對(duì)較低，能夠在嚴(yán)密觀察前提下短時(shí)間（1~2h）試用，有改進(jìn)者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改進(jìn)者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第21頁(yè)AECOPD與NIPPV對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家眷明確拒絕氣管插管前提下，在一對(duì)一親密監(jiān)護(hù)條件下，作為一個(gè)替換治療辦法[C級(jí)]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第22頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第23頁(yè)穩(wěn)定時(shí)COPD與NIPPV因?yàn)楝F(xiàn)有研究結(jié)果不一致，當(dāng)前還未能得出統(tǒng)一提議。對(duì)于有應(yīng)用指征患者，能夠嘗試應(yīng)用NPPV，假如有效和依從性好(>4h/d)，則繼續(xù)應(yīng)用[C級(jí)]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第24頁(yè)心源性肺水腫NPPV可改進(jìn)心源性肺水腫患者氣促癥狀，改進(jìn)心功效，降低氣管插管率和死亡率[A級(jí)]。首選CPAP，而B(niǎo)iPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg患者。當(dāng)前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第25頁(yè)免疫功效受損合并呼吸衰竭對(duì)于免疫功效受損合并呼吸衰竭患者，提議早期首先試用NPPV，能夠降低氣管插管使用和病死率[A級(jí)]。因?yàn)檫@類患者總死亡率較高，提議在ICU親密監(jiān)護(hù)條件下使用。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第26頁(yè)支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中應(yīng)用存在爭(zhēng)論,在沒(méi)有應(yīng)用禁忌證前提下能夠嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。假如NPPV治療后無(wú)改進(jìn)應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第27頁(yè)NPPV輔助撤機(jī)提議在適當(dāng)病例中，能夠應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭患者[A級(jí)]。此策略應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意親密監(jiān)護(hù)和做好再插管準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略有效性依據(jù)尚不足[C級(jí)]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適適用于氣管插管操作難度大患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第28頁(yè)輔助支氣管纖維鏡檢驗(yàn)對(duì)于有呼吸困難和低氧血癥和高碳酸血癥患者，NPPV輔助支氣管纖維鏡檢驗(yàn)操作過(guò)程能夠改進(jìn)低氧血癥和降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)[B級(jí)]，但應(yīng)做好緊急氣管插管準(zhǔn)備。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第29頁(yè)手術(shù)后呼吸衰竭NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后作用尤為顯著[B級(jí)]，但不提議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后呼吸功效不全中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第30頁(yè)肺炎NPPV治療肺炎造成低氧血癥失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者臨床情況和疾病進(jìn)展等問(wèn)題，權(quán)衡NPPV治療利弊。對(duì)于適當(dāng)患者，能夠慣用在ICU中親密監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療[C級(jí)]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第31頁(yè)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不提議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對(duì)于尤其適合者可在親密監(jiān)護(hù)下試行治療[C級(jí)]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改進(jìn)或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第32頁(yè)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病對(duì)于適合患者，NPPV能夠改進(jìn)胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者動(dòng)脈血?dú)?、生活治療和減緩肺功效下降趨勢(shì)[C級(jí)]。但不適合于咳嗽無(wú)力和吞咽功效異常者。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第33頁(yè)胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷患者給予足夠局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒(méi)有其它并發(fā)癥和無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證者，應(yīng)選取NPPV治療[B級(jí)]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第34頁(yè)拒絕氣管插管呼吸衰竭對(duì)于拒絕氣管插管呼吸衰竭患者，NPPV能夠作為一個(gè)有效替換治療[C]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第35頁(yè)其它疾病盡管NPPV有應(yīng)用于各種疾病造成呼吸衰竭或短暫輔助通氣支持，但臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來(lái)選擇應(yīng)用NPPV[D級(jí)]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第36頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第37頁(yè)在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決議NPPV使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第38頁(yè)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第39頁(yè)NPPV失敗指標(biāo)神志惡化或煩躁不安不能去除分泌物無(wú)法耐受連接方法血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合功效惡化CO2潴留加重治療1~4h后如無(wú)改進(jìn)[PaCO2無(wú)改進(jìn)或加重、出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH<7.20）或嚴(yán)重低氧血癥（FiO2≥0.5條件下，PaO2≤8kPa或OI<120mmHg)]無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第40頁(yè)在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決議NPPV使用對(duì)于沒(méi)有NPPV禁忌證呼吸衰竭患者，可采取“試驗(yàn)治療-觀察反應(yīng)”策略[D級(jí)]。治療觀察1～2h后，依據(jù)治療后反應(yīng)來(lái)決定是否繼續(xù)應(yīng)用NPPV或改為有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第41頁(yè)禁忌證無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)臨床應(yīng)用專家講座第42頁(yè)NPPV主要禁忌證心跳或呼吸停頓、意識(shí)障礙、誤吸危險(xiǎn)性高、呼吸道保護(hù)能力差、氣道分泌物去除障礙和多器官功效衰竭