外科休克病人的護(hù)理總結(jié)

外科休克病人護(hù)理雷蕾外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第1頁(yè)定義

機(jī)體在各種病因侵襲下引發(fā)以有效循環(huán)血容量驟減﹑組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功效受損為共同特點(diǎn)病理生理改變綜合征。簡(jiǎn)言之，休克就是人們對(duì)有效循環(huán)血量降低反應(yīng)，是組織灌流不足引發(fā)代謝和細(xì)胞受損病理過(guò)程?？稍斐啥嗥鞴俟πд系K綜合征（MODS）或多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第2頁(yè)有效循環(huán)血量：

是指單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)血量（不包含貯存于肝、脾淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中血量）。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第3頁(yè)【機(jī)體維持足夠血液灌流三大原因】１）充分血容量２）有效心排出量３）良好周圍血管張力外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第4頁(yè)

休克分類按休克原因分類低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。感染性休克：主要由細(xì)菌感染引發(fā)。如嚴(yán)重膽道感染，急性化膿性腹膜炎等。心源性休克：因?yàn)榧毙孕募」Ｈ?、?yán)重心律失常等使左心室收縮功效減退致心輸出量銳減引發(fā)休克。神經(jīng)性休克：因?yàn)槊土掖碳と缣弁匆l(fā)強(qiáng)烈神經(jīng)反射血管擴(kuò)張引發(fā)休克。過(guò)敏性休克：一些藥品過(guò)敏使血管驟然擴(kuò)張引發(fā)休克。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第5頁(yè)

休克分類按休克發(fā)生始動(dòng)原因分類低血容量性休克：始動(dòng)原因是血容量降低。心源性休克：始動(dòng)步驟是心功效不全引發(fā)心輸出量急劇降低。心外阻塞性休克：始動(dòng)原因是心外阻塞性疾病引發(fā)心臟后負(fù)荷增加。分布性休克：始動(dòng)原因是外周血管(主要是微小血管)擴(kuò)張所致血管容量擴(kuò)大。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第6頁(yè)

休克分類按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類低排高阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管收縮致外周血管阻力增高，心輸出量降低。高排低阻型休克：其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是外周血管擴(kuò)張致外周血管阻力降低，心輸出量正?；蛟黾印Ｍ饪菩菘瞬∪说淖o(hù)理總結(jié)第7頁(yè)病理生理各種休克共同病理生理基礎(chǔ):

有效循環(huán)血容量銳減

組織血液灌注不足

——微循環(huán)改變代謝改變內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第8頁(yè)微循環(huán)

微動(dòng)脈與微靜脈之間血液循環(huán)。功效：實(shí)現(xiàn)血液和組織之間物質(zhì)交換外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第9頁(yè)微循環(huán)組成毛細(xì)血管前括約?。浩鹗疾坑衅交@，它收縮和開(kāi)放可控制毛細(xì)血管關(guān)閉或開(kāi)放。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第10頁(yè)直捷通路特點(diǎn)作用經(jīng)常開(kāi)放路徑短，血流快流經(jīng)范圍小血液回流主要通路迂回通路輪番交替開(kāi)放路徑長(zhǎng)，血流慢流經(jīng)范圍大物質(zhì)交換場(chǎng)所動(dòng)-靜脈短路經(jīng)常處于關(guān)閉狀態(tài)路徑最短血流最快加速血液回流調(diào)整體溫外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第11頁(yè)（一）微循環(huán)改變

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第12頁(yè)休克早期特點(diǎn):毛細(xì)血管連續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開(kāi)放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注降低外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第13頁(yè)休克早期表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)

→煩躁不安；交感興奮

→泌汗增加；皮膚血管收縮

→皮膚蒼白、四肢濕冷；腎血管收縮

→少尿；血管收縮

→血壓不下降，脈壓縮小。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第14頁(yè)微循環(huán)血量進(jìn)入毛細(xì)血管血量組織灌流不足，氧和養(yǎng)份不能帶進(jìn)組織組織代謝紊亂乏氧代謝酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆積毛細(xì)血管前括約肌失去對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)能力擴(kuò)張期外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第15頁(yè)

微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張毛細(xì)血管后小靜脈仍收縮（對(duì)酸中毒耐受性較大）

大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)

毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓水分、小分子血漿蛋白滲至血管外

血液濃縮、血液粘稠度增加外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第16頁(yè)

組織缺氧刺激

毛細(xì)血管周圍肥大細(xì)胞分泌組織胺關(guān)閉狀態(tài)毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)大開(kāi)放范圍

毛細(xì)血管容積血液淤滯

回心血量心排出量血壓下降主要器官供血

休克抑制期外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第17頁(yè)休克期特點(diǎn):微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第18頁(yè)休克期表現(xiàn)腦缺血→表情冷淡，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血→紫紺、濕冷；腎缺血加重→尿量深入降低。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第19頁(yè)休克晚期特點(diǎn):微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)改變加重且可能出現(xiàn)DIC。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第20頁(yè)休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn):

昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第21頁(yè)（二）代謝改變

無(wú)氧代謝→代酸能量代謝障礙→高血糖細(xì)胞代謝紊亂、變性、死亡外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第22頁(yè)（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

因?yàn)檫B續(xù)缺血、缺氧，細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死，造成內(nèi)臟器官功效障礙，甚至衰竭。多系統(tǒng)器官功效衰竭:

是指急性疾病過(guò)程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多主要器官功效障礙或衰竭,是休克病人主要死因。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第23頁(yè)臨床表現(xiàn)（一）休克早期，表現(xiàn)為精神擔(dān)心、興奮或煩燥不安，但神志尚清楚。這是大腦缺氧表現(xiàn)。嚴(yán)重休克時(shí)，表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)逐步含糊，乃至昏迷。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第24頁(yè)（二）皮膚和粘膜蒼白、潮濕，末梢血管充盈不良，肢端發(fā)涼；嚴(yán)重時(shí)口唇、肢端發(fā)紺，四肢厥冷，周圍靜脈收縮，凹陷，重者硬如索狀。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第25頁(yè)（三）血壓改變：休克早期，可能有短暫血壓升高，但舒張壓升高更顯著，因而脈壓差?。?．7Kpa以下）。失代償期，出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降。血壓改變有主要參考價(jià)值但不能以血壓下降做為診療休克唯一標(biāo)準(zhǔn)。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第26頁(yè)(四)脈搏細(xì)弱而快：因?yàn)檠萘坎蛔?，回心血量下降，心臟代償增快，以維持組織灌流。以后心肌缺氧、收縮乏力，致脈搏無(wú)力細(xì)如線狀，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等周圍動(dòng)脈摸不清。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第27頁(yè)（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒代償表現(xiàn)。早期尚可有呼吸性堿中毒。晚期出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)吸氧不能改進(jìn)，應(yīng)考慮并發(fā)ARDS。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第28頁(yè)（六）尿量降低：早期尿量降低為腎前性，反應(yīng)血容量不足、腎血液灌流不良；后期出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿還可能是腎實(shí)質(zhì)性損害結(jié)果。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第29頁(yè)臨床表現(xiàn)分期休克代償期休克期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開(kāi)始蒼白發(fā)涼蒼白發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏＜１００次／分有力１００－１２０次／分速而細(xì)弱，摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓９０－７０mmHg脈壓小收縮壓＜７０mmHg或測(cè)不到體表血管正常表淺靜脈塌陷，ＣＡＰ充盈遲緩表淺靜脈塌陷，ＣＡＰ充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿預(yù)計(jì)失血量＜２０％（＜８００ml)２０％－４０％（８００－１６００ml>40%(>１６００ml)外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第30頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)

盡早去除病因，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功效。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第31頁(yè)(一)、普通緊急辦法：馬上控制創(chuàng)傷所致大出血，保持平靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。搶救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法局部—壓迫傷口、抬高受傷部位休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改進(jìn)組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開(kāi)始遲緩放氣，每１５Ｓ測(cè)量血壓一次，若血壓下降超出5mmHg應(yīng)停頓放氣，重新注氣。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第32頁(yè)指壓止血法:

指壓止血法是指較大動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液起源。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第33頁(yè)

顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第34頁(yè)外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第35頁(yè)

肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部出血。方法是在病人上臂前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第36頁(yè)外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第37頁(yè)

下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方股動(dòng)脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間足背皺紋中點(diǎn)。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第38頁(yè)

加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒(méi)有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采取屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國(guó)窩加墊屈肢固定。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第39頁(yè)包扎止血法：

包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位處理辦法。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第40頁(yè)止血帶止血法:

作為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)四肢大出血最終一個(gè)方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都能夠前述兩種方法止住，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，不然，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴(yán)重?fù)p害。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第41頁(yè)使用止血帶應(yīng)注意：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂下1/3處，不能扎在上臂中部，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶部位應(yīng)該有襯墊，不然會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷?，把衣服當(dāng)襯墊。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第42頁(yè)松緊度：應(yīng)以出血停頓，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為適當(dāng)。過(guò)松達(dá)不到止血目標(biāo)，過(guò)緊會(huì)損傷組織。時(shí)間：普通不應(yīng)超出5小時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為1分鐘。標(biāo)識(shí)：使用止血帶者應(yīng)有顯著標(biāo)識(shí)統(tǒng)計(jì)并貼在前額或胸前易發(fā)覺(jué)部位，寫(xiě)明時(shí)間。如馬上送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說(shuō)明扎止血帶時(shí)間和部位。使用止血帶應(yīng)注意：外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第43頁(yè)保持呼吸道通暢:及時(shí)去除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧。必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。采取休克體位:頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高１５－２０°以增加回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。其它：注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官血液量和增加氧消耗，盡可能降低搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。

外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第44頁(yè)（二）補(bǔ)充血容量

補(bǔ)充血容量，及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克基本辦法?？焖佥斎肫胶恹}溶液，并同時(shí)采血配血。輸入平衡鹽溶液所帶來(lái)血壓回升和脈率減慢僅是暫時(shí)，應(yīng)接著輸入全血，以改進(jìn)貧血和組織缺氧，加速組織細(xì)胞灌注。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第45頁(yè)（三）主動(dòng)處理原發(fā)病

及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血控制，消化道穿孔修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。若暫時(shí)性止血辦法難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第46頁(yè)（四）糾正酸堿平衡失調(diào)因?yàn)榻M織灌注不足和細(xì)胞缺氧常有不一樣程度酸中毒，而在休克早期，可因過(guò)分換氣引發(fā)低碳酸血癥、呼吸性堿中毒。故不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥品。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第47頁(yè)重度休克合并酸中毒經(jīng)擴(kuò)容治療不滿意時(shí)，常使用堿性藥品（5%碳酸氫鈉溶液，每100mlNaHCO3含HCO3-60mmol），按血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量。HCO3-需要量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測(cè)得值(mmol/L)]×體重(kg)×0.4外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第48頁(yè)（五）血管活性藥品應(yīng)用1、血管收縮劑2、血管擴(kuò)張劑3、強(qiáng)心劑外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第49頁(yè)1、血管收縮劑使小血管普遍收縮，雖可暫時(shí)升高血壓，但可使組織缺氧愈加嚴(yán)重，慎重選取。慣用：去甲、間羥胺、多巴胺外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第50頁(yè)2、血管擴(kuò)張劑能夠改進(jìn)微循環(huán)，但可使血管容量相對(duì)增加而血壓有不一樣程度下降，從而影響主要器官血液供應(yīng)，故只有當(dāng)血容量巳基本補(bǔ)足而病人微循環(huán)不好時(shí)候使用。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第51頁(yè)3、強(qiáng)心劑對(duì)于心功效不全，可用增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。慣用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第52頁(yè)（六）治療DIC改進(jìn)微循環(huán)早期馬上用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期抗纖溶藥：如氨甲苯酸，氨基已酸?？寡“逭掣?、聚集藥：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第53頁(yè)（七）控制感染

包含處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥(八)皮質(zhì)激素和其它藥品皮質(zhì)類固醇（大劑量，沖擊療法）使血管擴(kuò)張，改進(jìn)微循環(huán)。預(yù)防細(xì)胞內(nèi)溶酶體破壞。增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。促進(jìn)線粒體功效。促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第54頁(yè)護(hù)理[護(hù)理評(píng)定]一、健康史：了解引發(fā)休克各種原因：有沒(méi)有大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷等。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第55頁(yè)二、身體情況

經(jīng)過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢驗(yàn)、主要臟器功效評(píng)定了解休克嚴(yán)重程度。１、意識(shí)和表情：早期興奮，后期意識(shí)障礙。２、皮膚色澤及溫度：早期發(fā)白，后期發(fā)紺。３、血壓與脈壓：收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg４、脈搏：休克指數(shù)＝脈率／收縮壓（0.5無(wú)休克，

>1.0-1.5有休克，>2.0嚴(yán)重休克。６、體溫：多偏低，感染性休克有高熱，驟高驟低提示病情危重７、尿量及尿比重：反應(yīng)腎血液灌流情況主要指標(biāo)。三、心理和社會(huì)支持情況外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第56頁(yè)

常見(jiàn)護(hù)理診療／問(wèn)題體液不足與大量失血、失液相關(guān)。氣體交換受損

與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變相關(guān)。體溫異常

與感染、組織灌注不足相關(guān)。有感染危險(xiǎn)

與免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治療相關(guān)。有皮膚受損和意外受傷危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無(wú)力等。外科休克病人的護(hù)理總結(jié)第57頁(yè)[護(hù)理辦法]

補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。改進(jìn)組織灌流增強(qiáng)心肌功效

保持呼吸道通暢

預(yù)防感染調(diào)整體溫預(yù)防意外