神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)專家講座

第九章神經(jīng)癥及癔癥中南醫(yī)院神經(jīng)科高永哲神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第1頁第一節(jié)概述一、神經(jīng)癥共性1起病常與心理社會(huì)原因相關(guān)2患者病前常有一定易患素質(zhì)和人格基礎(chǔ)3癥狀沒有對應(yīng)器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)4社會(huì)功效相對完好5普通沒有顯著或連續(xù)精神病性癥狀6普通自知力完整，有求治要求.神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第2頁第一節(jié)概述二、神經(jīng)癥流行病學(xué)史資料三、神經(jīng)癥分類1恐懼癥2焦慮癥3強(qiáng)迫癥4軀體形式障礙5神經(jīng)衰弱6其它四、神經(jīng)癥診療與判別診療神經(jīng)癥總診療標(biāo)準(zhǔn)：1癥狀標(biāo)準(zhǔn)2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)3病程標(biāo)準(zhǔn)4排除標(biāo)準(zhǔn)判別診療：器質(zhì)性精神障礙，精神病性障礙和心境障礙，應(yīng)激相關(guān)障礙、人格障礙五、神經(jīng)癥治療：心理治療、藥品治療神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第3頁第二節(jié)恐懼癥恐怖性神經(jīng)癥：是一個(gè)以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物為主要表現(xiàn)神經(jīng)癥患者明知這種恐懼反應(yīng)不合理，但仍重復(fù)出現(xiàn)，難以控制恐懼發(fā)作常伴顯著焦慮和自主神經(jīng)癥狀，并極力回避神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第4頁第二節(jié)恐懼癥臨床表現(xiàn)1場所恐懼癥（廣場恐懼癥）2社交恐懼癥3單一恐懼癥診療標(biāo)準(zhǔn)（CCMD3）1符合神經(jīng)癥診療標(biāo)準(zhǔn)2以恐懼癥狀為主要臨床相，符合①對一些客體或場全部強(qiáng)烈恐懼，恐懼程度與實(shí)際危險(xiǎn)不符②焦慮、自主神經(jīng)癥狀③有重復(fù)或連續(xù)回避行為④知道無須要，但無法控制3對恐懼情境和事物回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀4排除焦慮癥、疑病癥和精神分裂癥神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第5頁第二節(jié)恐懼癥判別診療1正常恐懼2焦慮、強(qiáng)迫、疑病等其它神經(jīng)癥3顳葉癲癇治療1行為治療：首選2藥品治療：三環(huán)類，SSRI，苯二氮卓類神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第6頁第三節(jié)焦慮癥是一個(gè)以焦慮情緒為主神經(jīng)癥，以廣泛和連續(xù)性焦慮或重復(fù)發(fā)作驚慌不安為主要特征，常伴有自主神經(jīng)紊亂、肌肉擔(dān)心與運(yùn)動(dòng)不安。病因與發(fā)病機(jī)制1遺傳原因2生化原因：NE、5-HT、氨基丁酸、苯二氮卓受體3心理原因神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第7頁第三節(jié)焦慮癥臨床表現(xiàn)（一）廣泛性焦慮（慢性焦慮）最常見，慢性起病，以經(jīng)?；蜻B續(xù)存在焦慮為主要臨床相1精神焦慮：精神上過分擔(dān)心是焦慮關(guān)鍵癥狀2軀體焦慮：運(yùn)動(dòng)不安，肌肉擔(dān)心，植物神經(jīng)癥狀3覺醒度增高：4其它癥狀：合并其它神經(jīng)癥癥狀（二）驚慌障礙（急性焦慮發(fā)作）患者在日常生活中并無特殊恐懼性處境時(shí)突然感到一個(gè)突如其來驚慌體驗(yàn)，伴瀕死感或失控感以及嚴(yán)重自主神經(jīng)功效紊亂癥狀。突發(fā)驟止，歷時(shí)數(shù)分鐘。神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第8頁第三節(jié)焦慮癥診療（CCMD）廣泛性焦慮：病程標(biāo)準(zhǔn)最少6個(gè)月驚慌發(fā)作：一個(gè)月最少3次，或首發(fā)后繼發(fā)害怕再發(fā)焦慮連續(xù)1月判別診療1軀體疾病所致焦慮：如甲亢，腦炎2藥源性焦慮3精神疾病所知焦慮治療心理治療1健康教育2行為治療3認(rèn)知治療藥品治療1苯二氮卓類2抗抑郁劑3β-受體阻滯劑4丁螺環(huán)酮神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第9頁第四節(jié)強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥是一個(gè)以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為特征疾病。共同特點(diǎn)為：①意識到這種強(qiáng)迫觀念、意向和動(dòng)作是無須要，但不能為主觀意志加以控制。②為這些強(qiáng)迫癥狀所苦惱和不安。③可僅有強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作，或現(xiàn)有強(qiáng)迫觀念又有強(qiáng)迫動(dòng)作，強(qiáng)迫動(dòng)作可認(rèn)為是為了減輕焦慮不安而做出來準(zhǔn)儀式性活動(dòng)。④自知力保持完好，求治心切神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第10頁第四節(jié)強(qiáng)迫癥一病因與發(fā)病機(jī)制二臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(1)強(qiáng)迫性懷疑：對業(yè)已完成事依然放心不下，如門已鎖好，仍懷疑是否鎖好，或信已投出，又懷疑是否貼了郵票，醫(yī)生處方后，懷疑劑量是否過小,而貽誤病情等?？偸且蓱]不安，重復(fù)查對才能放心神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第11頁第四節(jié)強(qiáng)迫癥二臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(2)強(qiáng)迫性回想：對于往事、經(jīng)歷，重復(fù)回想；明知缺乏實(shí)際意義，沒有必要，但不停縈回于腦海之中，無法擺脫。(3)強(qiáng)迫性窮思竭慮：對于一些缺乏實(shí)際意義問題，如對于大自然現(xiàn)象，日常生活中常見事實(shí)無休止地加以思索，如“樹上葉子為何會(huì)落下”，“人為何要分男女”等。神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第12頁第四節(jié)強(qiáng)迫癥二臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念(4)強(qiáng)迫性對立思維：病人腦中總是出現(xiàn)一些對立思想，如當(dāng)看到“高興”二字時(shí)，則出現(xiàn)對立詞“悲傷”，談到“戰(zhàn)爭”時(shí)，則立刻反應(yīng)出一“和平”等相反概念。(5)強(qiáng)迫意向：患者體會(huì)到一個(gè)強(qiáng)烈內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違反自己意愿事，普通不會(huì)轉(zhuǎn)為行動(dòng)，患者明知沖動(dòng)是非理性，但無法擺脫。如一位深愛自己孩子母親，一見到自己孩子就出現(xiàn)將孩子扔下陽臺欲望，無法抑制，但決不采取行動(dòng)，病人深恐這種想法被付諸于行動(dòng)而總是極力回避去摟抱孩子，以免引發(fā)恐懼和焦慮不安。神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第13頁第四節(jié)強(qiáng)迫癥二臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫行為1強(qiáng)迫檢驗(yàn)·2強(qiáng)迫洗滌3強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：病人不可抑制計(jì)數(shù)，與強(qiáng)迫性聯(lián)想相關(guān)，如見到電桿，則要計(jì)數(shù)，見到窗子，也要計(jì)數(shù)，不計(jì)數(shù)則感到煩躁，難以抑制。4強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作：病人總要做一定動(dòng)作，以此象征著吉兇禍福，如一病人進(jìn)門時(shí)先進(jìn)二步，再退一步，表示他父親病就能逢兇化吉，如未完成這么動(dòng)作則必須重復(fù)，明知這是毫無意義，但不做此動(dòng)作，則焦慮不安。神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第14頁第四節(jié)強(qiáng)迫癥診療病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)月判別診療1精神分裂癥2恐懼癥與焦慮癥恐懼、焦慮、強(qiáng)迫癥都有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是關(guān)鍵恐懼起源于客體焦慮和強(qiáng)迫均能夠回避行為，但強(qiáng)迫往往起源于患者主觀體驗(yàn)3器質(zhì)性精神障礙治療1心理治療：認(rèn)知治療、行為治療、精神分析2藥品治療：氯米帕明，SSRI，苯二氮卓類，卡馬西平（心境穩(wěn)定劑）

小劑量抗精神病藥神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第15頁第五節(jié)軀體形式障礙概念：是一個(gè)以持久擔(dān)心或相信各種軀體癥狀優(yōu)勢觀念為特征神經(jīng)癥患者往往拒絕探討心理原因，常伴焦慮或抑郁情緒臨床醫(yī)生往往對此認(rèn)識不足，造成巨大資源浪費(fèi)和患者病情深入加重病因與發(fā)病機(jī)制1遺傳2個(gè)性特征（敏感多疑，對身體過分關(guān)注）3神經(jīng)生理（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，邊緣系統(tǒng)）4心理社會(huì)原因：文化（潛在勉勵(lì)表現(xiàn)軀體癥狀而非心理癥狀）認(rèn)知原因精神分析：病人角色（情緒發(fā)泄、賠償）神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第16頁第五節(jié)軀體形式障礙臨床表現(xiàn)（一）軀體化障礙臨床表現(xiàn)為各種、重復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常改變軀體不適癥狀為主神經(jīng)癥（疼痛與情緒相關(guān)，部位多變，性質(zhì)不強(qiáng)、消化道癥狀、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀、假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）伴有顯著焦慮抑郁，重復(fù)就醫(yī)，社會(huì)功效受損，病程大于2年（二）未分化軀體形式障礙常訴一個(gè)或各種軀體癥狀，并多變，臨床表現(xiàn)類似軀體化障礙，但組成經(jīng)典性不足，部位不如軀體化障礙多，病程在六個(gè)月以上，2年以下。神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第17頁第五節(jié)軀體形式障礙臨床表現(xiàn)（三）疑病癥主要表現(xiàn)擔(dān)心或相信自己患有某種嚴(yán)重軀體疾病各種檢驗(yàn)陰性結(jié)果和醫(yī)生解釋均不能消除患者顧慮重復(fù)就醫(yī)伴焦慮抑郁情緒患者疑病觀念未到達(dá)荒謬、妄想程度患者大多知道自己患病證據(jù)不充分，希望經(jīng)過重復(fù)檢驗(yàn)以明確診療并要求治療（四）軀體形式疼痛障礙神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第18頁第五節(jié)軀體形式障礙診療1癥狀標(biāo)準(zhǔn)2嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功效受損3病程標(biāo)準(zhǔn)（軀體化2年，疑病3月，未分化、疼痛障礙6月）4排除標(biāo)準(zhǔn)判別診療1軀體疾病2抑郁癥3精神分裂4其它神經(jīng)癥神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第19頁第五節(jié)軀體形式障礙治療（一）治療時(shí)應(yīng)注意問題1重視醫(yī)患關(guān)系2重視早期醫(yī)學(xué)評定3盡早引入心理社會(huì)原因致病話題4給予適當(dāng)解釋、確保5適當(dāng)控制病人要求和處理辦法（二）心理治療是主要治療形式（三）藥品治療神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第20頁第六節(jié)神經(jīng)衰弱是一個(gè)以腦和軀體功效衰弱為主神經(jīng)癥。以精神易興奮、腦力易疲勞為特征，常伴有擔(dān)心、煩惱、易激惹等情緒癥狀及肌肉擔(dān)心性疼痛、睡眠障礙等生理功效紊亂癥狀。易興奮：不論工作、學(xué)習(xí)均易引發(fā)興奮，表現(xiàn)為回想和聯(lián)想增多，控制不住，但無言語運(yùn)動(dòng)增多，不易專心于做某一件事。同時(shí)病人常有軀體不適或尤其敏感，對強(qiáng)光、噪聲等刺激厭煩，易激惹，稍不如意則暴怒，易與人爭吵等，事后又后悔。易疲勞：腦力易疲乏如看書、學(xué)習(xí)或用腦時(shí)則易疲乏，即所謂“看不進(jìn)去”，腦力遲鈍。訴頭脹、頭昏、頭痛，同時(shí)注意力不集中，看書用腦則不易掌握中心內(nèi)容，難以持久，記憶力差，久而久之，感肢體無力，懶于外出活動(dòng)，工作、學(xué)習(xí)效率降低和成績下降，往往有力不從心之感

神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第21頁第六節(jié)神經(jīng)衰弱診療癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)（＞3月）、排除標(biāo)準(zhǔn)判別診療抑郁癥、焦慮癥、精神分裂治療1心理治療：認(rèn)知治療、放松療法、森田療法2藥品治療：不確定3其它：神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第22頁第七節(jié)癔癥概述：1又稱歇斯底里，系因?yàn)轱@著心理原因，如生活事件或強(qiáng)烈情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等作用于易感個(gè)體引發(fā)一組病癥2臨床主要表現(xiàn)為癔癥性精神障礙（分離癥狀）和癔癥性軀體障礙（轉(zhuǎn)化癥狀）兩大類癥狀3這些癥狀沒有能夠證實(shí)器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)4癥狀含有做作、夸大或富有情感色彩等特點(diǎn)，有時(shí)可由暗示誘發(fā)，有時(shí)可由而消失5有重復(fù)發(fā)作傾向神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第23頁第七節(jié)癔癥流行病學(xué)：女＞男，文化低＞文化高病因與發(fā)病機(jī)制：病因：1遺傳2神會(huì)心理原因：應(yīng)激事件發(fā)病機(jī)制：巴普洛夫?qū)W說：皮層處于保護(hù)性抑制，皮層下功效亢進(jìn)精神分析學(xué)說：轉(zhuǎn)化癥狀：無意識動(dòng)機(jī)促成。軀體癥狀出現(xiàn)不但保護(hù)了患者使他不能意識到性沖動(dòng)存在，而且常是患者內(nèi)心沖突一個(gè)象征性表示，從而使患者面與焦慮（原發(fā)性獲益）?；颊邔|體癥狀漠視，則認(rèn)為是患者想經(jīng)過癥狀保留來獲取某種社會(huì)利益（繼發(fā)性獲益）行為主義理論：轉(zhuǎn)化癥狀是患者對遭受挫折適應(yīng)方式，病后獲益則經(jīng)過操作性條件反射使癥狀強(qiáng)化神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第24頁第七節(jié)癔癥臨床表現(xiàn)（一）癔癥性精神障礙（分離障礙）(1)意識障礙或稱意識改變狀態(tài)：為意識活動(dòng)狹窄，朦朧狀態(tài)，或“昏睡”。后者表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，四肢發(fā)硬，僵臥于床，可見雙目緊閉，眼臉顫動(dòng)，所謂癔癥性木僵，動(dòng)其肢體有反抗感，強(qiáng)行張開其眼，可見眼球快速偏向某側(cè)，以示有意回避醫(yī)生檢驗(yàn)。意識朦朧狀態(tài)，病人情感豐富，表情生動(dòng)，行為夸大，富于演出色彩，談話常以歌謠式，說話內(nèi)容多與精神創(chuàng)傷相關(guān)。神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第25頁第七節(jié)癔癥臨床表現(xiàn)（一）癔癥性精神障礙（分離障礙）（2）情感暴發(fā)：常在精神刺激后急起表現(xiàn)以盡情發(fā)泄為特點(diǎn)，如嚎啕痛哭，或時(shí)而大笑，或笑而不止，大吵大鬧，或聲嘶力竭吐露憤感，甚至扯頭發(fā)、撕衣服、捶胸頓足、以頭撞墻，或在地上打滾。人多時(shí)重多伴有選擇性遺忘神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第26頁第七節(jié)癔癥臨床表現(xiàn)（一）癔癥性精神障礙（分離障礙）(3)癔癥性遺忘：表現(xiàn)為發(fā)作后不足或階段性遺忘，病人常不能回想某一段時(shí)間生活經(jīng)歷，甚至否定既往生活和身份。有時(shí)連整個(gè)生活經(jīng)歷被遺忘，稱全部遺忘。連續(xù)時(shí)間可長可短，有時(shí)在暗示情況下能記起遺忘部分神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第27頁第七節(jié)癔癥臨床表現(xiàn)（一）癔癥性精神障礙（分離障礙）（4）癔癥性癡呆

有一個(gè)罕見所謂Ganser綜合征，多見于罪犯中。特征有：①近似回答，即有問必答，有答必錯(cuò)，錯(cuò)也近似，如問“人有幾只耳朵”?答“有3只”；②癔癥性精神和軀體癥狀；③視聽幻覺，以視幻覺為主；④波動(dòng)意識障礙

神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第28頁第七節(jié)癔癥臨床表現(xiàn)（一）癔癥性精神障礙（分離障礙）（5）癔癥性精神病可有妄想等精神病性癥狀，內(nèi)容多與精神創(chuàng)傷相關(guān)；富于情感色彩。病程呈發(fā)作性，時(shí)而清醒，時(shí)而不清，間隙期如常人，自知力存在；發(fā)作時(shí)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?、社?huì)功效顯著受損。病程短暫，歷時(shí)數(shù)日即止，尤其當(dāng)醫(yī)師使其快速鎮(zhèn)靜或睡眠后，即可快速恢復(fù)正常。普通不超出3周神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第29頁第七節(jié)癔癥臨床表現(xiàn)（二）癔癥性軀體障礙（轉(zhuǎn)化性障礙）1運(yùn)動(dòng)障礙：癱瘓，抖動(dòng)，抽搐，失音（失語）2感覺障礙：感覺過敏、感覺異常，感覺缺失，失聰失明

（三）癔癥特殊表現(xiàn)形式（流行性癔癥）分離型癔癥或轉(zhuǎn)換型癔癥可發(fā)生在一組人群中，呈集體發(fā)作。多發(fā)生在女性，男性少見。這些人大多文化程度不高。發(fā)生前常因該地有某種帶有威脅性疾病訛傳，由某位暗示性高人首先發(fā)病，病人表現(xiàn)可能富于演出色彩，爾后人群中易注意病人人或擔(dān)心害怕易感者，陸續(xù)發(fā)病。賠償性、職業(yè)性神經(jīng)癥及癔癥培訓(xùn)第30頁第七節(jié)