中醫(yī)內科學癃閉專家講座

癃閉2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第1頁一、概述二、歷史源流三、范圍四、診療關鍵點五、辨證論治2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第2頁概述定義：指小便量少，點滴而出，甚則小便不通為主證一個疾患。癃：小便不利，點滴而短少，病勢較緩者。閉：小便閉塞，點滴不通，病勢較急者。二者均是指排尿困難，不過程度不一樣，臨床上難以截然分開，故多合稱為癃閉。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第3頁歷史源流內經：病位：在膀胱，“膀胱者，州都之官，津液足焉，氣化則能出矣。病機：膀胱氣化不利，而膀胱氣化不利又與三焦氣化有親密關系。膀胱不利為癃，不約為遺。三焦不利實則癃閉，虛則遺溺。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第4頁歷史源流漢·張仲景奠定了癃閉辨證施治基礎。因為漢殤帝姓名中有癃，為避諱把癃改為淋，所以當初淋與癃有點混同。張認為本病病機，膀胱氣化不利水濕互結，瘀血夾熱，脾腎兩虛治療：五苓散——氣化不利水熱互結——豬苓湯瘀血夾熱者——蒲灰散或滑石血魚散脾腎兩虛夾濕者——茯苓鹽湯2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第5頁歷史源流隨唐時期巢元方：《諸病源候論》孫思邈《千金要方》載了小便不通和小便困難區(qū)分及治療方劑《千金方》并記載了用蔥管做為導尿管治尿潴留，這是最早尿尿術。宋元時代：治療本病有了深入發(fā)展朱丹溪：對本病病因較前人有了深入認識，并施用探吐法治本病，為滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，下竅必利2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第6頁歷史源流明代：將癃、淋分開張景岳對癃病因，治法詳細描述病因歸為：火邪結聚小腸膀胱者熱質肝腎，敗精，搞血一陽塞，真陽下竭，元海無根，氣虛不化，肝強氣逆——氣實而閉。并用左歸、右歸、氣化、八味等治療清代：李用《證治匯補》2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第7頁范圍尿潴留，無尿癥，義神經性尿閉，膀胱括約肌痙攣，尿道結石，尿路腫瘤，前列腺增生，脊髓病變引發(fā)尿潴，急性腎功效不全。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第8頁范圍病因病機：基本病機為膀胱氣化不昨，下焦?jié)駸帷螂资茏璺螣釟廑铡朗ㄆ獠簧獫彡幭陆蹈纹鉁獨鈾C壅塞腎元虧虛——陽衰陰竭異物阻塞——尿路不通2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第9頁范圍正常人小便通暢，有賴于氣化正常，而三焦氣化主要又依靠肺、脾、腎三臟來維持在生理情況下，水液經過胃受納，脾轉輸，肺肅降，下達于腎，再經過腎氣化功效，使清者上升于肺而布散周身，濁者下輸膀胱而排出體外。維持正常水液運化2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第10頁診療關鍵點病理 1、肺失肅降，不能通調水道，下輸膀胱——癃閉2、脾主運化，脾運化水稍微及水濕，脾失運化，升氣不升，濁陰不降——小便不利3、腎主水液，依靠其氣化作用，腎氣化正常則開合有度，若腎陽不足，命門大表——膀胱氣化無權——癃閉。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第11頁診療關鍵點4、腎陰不足，所謂無陰則陽無以化——癃閉5、膀胱濕熱下注——氣化不利6、肝氣郁結，疏泄無權——三焦水液運化及氣化功效受損——不能通調水道——癃閉2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第12頁辨證論治（一）辨證關鍵點：1、細審主證，辨分型小便短赤灼熱，苔通舌紅，脈數者——熱口渴欲飲，咽干，氣促——熱壅于肺口渴不欲飲，小腹脹滿者——熱積膀胱尿線變細或時而迫暢，時而不通——尿路阻塞年老排尿無力，點滴而下，甚或尿用——腎虛命門火衰小便不利兼小腹重脹，肛門下墜——中氣不足2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第13頁辨證論治2、辨虛實實證：發(fā)病急驟，小腹脹或疼痛，小便短赤灼熱，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數虛證：發(fā)病遲緩，面色不華或白，小便排出無力，語聲低細，舌淡，脈沉細弱。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第14頁辨證論治3、辨輕重：由癃——閉，多為病勢由輕轉重，由閉——癃，多為病勢由重轉輕癃閉兼氣息喘促，惡心嘔吐，甚或昏迷抽搐則表明病情危重。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第15頁辨證論治4、辨淋與癃《丹溪心法》癃者，罷也，不通為癃，不約屬遺，小便滴瀝澀痛謂之淋。癃閉：小便困難，甚則點滴難出，閉塞不通，但溺時不疼痛，每日排出尿量多正常。關格：大便不通謂之內關小便不通謂之外格二便俱不通，為關格伴有嘔吐，上下不通轉脆為妊娠壓迫膀胱致排尿困難2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第16頁辨證論治（二）治療標準依據“腑以通為用”標準，著眼于通，但迫之法，又因證候虛實而各異。實證：清濕熱，最瘀結，利氣機，通水道。虛證：補脾腎，助氣化，到達氣化得行，則小便自通目標。依據病因，審證論治，依據病變在肺、在脾、在腎不一樣，進行辨證施治，不可濫用通利小便之品。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第17頁辨證論治診療關鍵點：相關檢驗分型論治1、春澤湯——王苓散加人參2、代抵當湯：歸尾、山甲、桃仁、大黃、芒硝——通瘀化結3、滋腎通關散：知母、黃柏、肉桂4、香茸丸《證治準繩》——補養(yǎng)精血，另陽通竅麝香——活血散結2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第18頁辨證論治一、辨證關鍵點癃閉辨證首先要判別病之虛實。實證當辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝；虛證當辨脾、腎虛衰之不一樣，陰陽虧虛之差異。其次要了解病情之緩急，病勢之輕重。水蓄膀胱，小便閉塞不通為急病；小便量少，但點滴能出，無水蓄膀胱者為緩證。由“癃”轉“閉”為病勢加重，由“閉”轉“癃”為病勢減輕。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第19頁辨證論治二、治療標準應以“腑以通為用”為標準，但通利之法，又因證候虛實之不一樣而異。實證者宜清邪熱，利氣機，散瘀結；虛證者宜補脾腎，助氣化，不可不經辨證，濫用通利小便之法。對于水蓄膀胱之急癥，應配合針灸、取嚏、探吐、導尿等法急通小便。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第20頁辨證論治三、證治分類1．膀胱濕熱證小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質紅，苔黃膩，脈數。證機概要：濕熱壅結下焦，膀胱氣化不利。治法：清利濕熱，通利小便。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第21頁辨證論治代表方：八正散加減。本方有清熱利濕、通利小便功效，適合用于濕熱蘊結膀胱之排尿不暢，小便黃赤灼熱等癥。慣用藥：黃柏、山梔、大黃、滑石清熱利濕；瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便.2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第22頁辨證論治舌苔厚膩者，可加蒼術、黃柏以加強清化濕熱；若兼心煩、口舌生瘡糜爛者，可合導赤散以清心火，利濕熱；若濕熱久戀下焦，造成腎陰灼傷而出現口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅，可改用滋腎通關丸加生地黃、車前子、牛膝等，以滋腎陰，清濕熱，而助氣化；若因濕熱蘊結三焦，氣化不利，小便量極少或無尿，面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語，宜用黃連溫膽湯加車前子、通草、制大黃等，以降濁和胃，清熱利濕。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第23頁辨證論治2．肺熱壅盛證小便不暢或點滴不通，咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌紅，苔薄黃，脈數。證機概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調水道，無以下輸膀胱。治法：清泄肺熱，通利水道。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第24頁辨證論治代表方：清肺飲加減。本方清肺泄熱利水，適合用于熱壅肺氣，氣不布津之癃閉。慣用藥：黃芩、桑白皮、魚腥草清泄肺熱；麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮清肺生津養(yǎng)陰；車前子、茯苓、澤瀉、豬苓通利小便。有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者，加大黃、杏仁以通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者，加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者，合八正散上下并治。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第25頁辨證論治3．肝郁氣滯證小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌紅，苔薄黃，脈弦。證機概要：肝氣失于疏泄，三焦氣機失宣，膀胱氣化不利。治法：疏利氣機，通利小便。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第26頁辨證論治代表方：沉香散加減。本方疏達肝氣，活血行水，適合用于氣機郁滯所致癃閉。慣用藥：沉香、橘皮、柴胡、青皮、烏藥疏肝理氣；當歸、王不留行、郁金行下焦氣血；石韋、車前子、冬葵子、茯苓通利小便。若肝郁氣滯癥狀嚴重者，可合六磨湯以增強其疏肝理氣作用；若氣郁化火，而見舌紅、苔薄黃，可加丹皮、山梔以清肝瀉火2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第27頁辨證論治4．濁瘀阻塞證 小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌紫暗，或有瘀點，脈澀。證機概要：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散結，通利水道。代表方：代抵當丸加減。本方活血化瘀散結，適合用于瘀血阻塞尿道所致癃閉。慣用藥：當歸尾、山甲片、桃仁、莪術活血化瘀；大黃、芒硝、郁金通瘀散結；肉桂、桂枝助膀胱氣化。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第28頁辨證論治瘀血現象較重，可加紅花、川牛膝以增強其活血化瘀作用；若病久氣血兩虛，面色不華，宜益氣養(yǎng)血行瘀，可加黃芪、丹參、當歸之類；若尿路有結石，可加金錢草、海金沙、冬葵子、瞿麥、石韋以通淋排石利尿；若一時性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.09—0.15克裝膠囊內吞服，以急通小便。此藥芳香走竄，能通行十二脈，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第29頁辨證論治5．脾氣不升證小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌淡，苔薄脈細。證機概要：脾虛運化無力，升清降濁瀆職。治法：升清降濁，化氣行水。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第30頁辨證論治代表方：補中益氣湯合春澤湯加減。前方益氣升清，用于中氣下陷所致諸癥；后方益氣通陽利水，用于氣陽虛損，不能化水，口渴而小便不利之證。二方適用益氣升清，通陽利水，適適用于中氣下陷之癃閉。慣用藥：人參、黨參、黃芪、白術益氣健脾；桂枝、肉桂通陽以助膀胱氣化；升麻、柴胡升提中氣；茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第31頁辨證論治氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌紅苔少，可改用參苓白術散；若脾虛及腎，可合濟生腎氣丸以溫補脾腎，化氣利水。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第32頁辨證論治6．腎陽衰憊證小便不通或點滴不爽，排出無力，面色咣白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，舌淡胖，苔薄白，脈沉細或弱。證機概要：腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。治法：溫補腎陽，化氣利水。2023/4/25中醫(yī)內科學中醫(yī)內科學癃閉第33頁辨證論治代表方：濟生腎氣丸加減。本方溫腎通陽，化氣行水，適合用于腎陽不足，氣化無權之癃閉。慣用