AECOPD診斷和治療專題知識(shí)

AECOPD診療和治療關(guān)鍵點(diǎn)慢性阻塞性肺病急性加重期定義是呼吸系統(tǒng)癥狀急劇惡化，需要醫(yī)療關(guān)注并可能需要調(diào)整常規(guī)治療方案急性加重期與患者死亡率升高、加速肺功效下降、降低生活質(zhì)量相關(guān)急性加重期三個(gè)主要癥狀：呼吸急促加重咳嗽加重咳痰量或者膿痰加重您應(yīng)該使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇(ABC)治療急性加重期患者急性加重期經(jīng)常出現(xiàn)呼吸衰竭，您可能需要使用無創(chuàng)通氣AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第1頁慢性阻塞性肺病急性加重對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，這和疾病本身嚴(yán)重程度無關(guān)。急性加重（尤其是需要住院治療急性加重）發(fā)作次數(shù)增加造成死亡率升高。定義急性加重指是慢性阻塞性肺病癥狀在短期內(nèi)快速惡化。正式定義是："慢性阻塞性肺病癥狀從穩(wěn)定狀態(tài)快速惡化，而且天天都在改變，需要調(diào)整患者常規(guī)治療藥品。"4癥狀急性加重通常指是患者基本癥狀發(fā)生改變：有三個(gè)主要癥狀3：呼吸急促加重咳嗽加重咳痰量或者膿痰加重為了評(píng)定使用抗生素治療急性加重期需求，Anthonisen等人依據(jù)這三個(gè)主要癥狀將急性加重期分為三個(gè)類型5：1型：出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀2型：出現(xiàn)兩個(gè)主要癥狀3型：出現(xiàn)一個(gè)主要癥狀，和以下癥狀之一：過去5天內(nèi)出現(xiàn)上呼吸道感染排除其它病因發(fā)燒喘息或者咳嗽加重和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相比，呼吸頻率或者心率增加20%。不過患者也可能表現(xiàn)其它癥狀，比如3：身體不適運(yùn)動(dòng)耐量下降體液潴留疲憊加重意識(shí)含糊。胸痛和發(fā)燒不是急性加重期常見癥狀，假如出現(xiàn)胸痛和發(fā)燒您應(yīng)該考慮其它病因，比如心肌梗塞或肺炎AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第2頁病因普通認(rèn)為慢性阻塞性肺病急性加重是由宿主、細(xì)菌、病毒和污染原因相互作用引發(fā)。已經(jīng)發(fā)表資料提醒：50-70%急性加重是由呼吸道感染引發(fā)約10%是由環(huán)境污染引發(fā)另外30%不能確定發(fā)病原因。感染性急性加重病例中，約30%是由細(xì)菌感染引發(fā)。支氣管鏡研究發(fā)覺，約50%急性加重期患者在下呼吸道發(fā)覺高濃度細(xì)菌。分離出最常見微生物包含：流感嗜血桿菌(11%)肺炎鏈球菌(10%)卡它莫拉菌(10%)副流感嗜血桿菌(10%)銅綠假單胞菌(10%)。不過這些患者大部分在疾病穩(wěn)定時(shí)下呼吸道都有細(xì)菌定植。普遍認(rèn)為在急性加重期細(xì)菌負(fù)荷增加；另外患者也會(huì)感染新菌株。約20-40%急性加重病例是是由病毒感染引發(fā)。最常見分離出微生物包含：鼻病毒(23%)呼吸道合胞病毒(11%)流感病毒、副流感病毒、腺病毒和冠狀病毒(6%).AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第3頁診療出現(xiàn)咳嗽、咳痰和呼吸急促，伴呼吸音減弱和喘息，通常提醒急性加重診療。病史問詢是否出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀：呼吸急促加重咳嗽加重咳痰量或者膿痰加重檢驗(yàn)以下原因，這些原因和急性加重期嚴(yán)重程度增加相關(guān)：FEV1下降幅度連續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、惡化程度增加或者出現(xiàn)新癥狀既往急性加重和住院治療次數(shù)出現(xiàn)合并癥社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低。體格檢驗(yàn)慢性阻塞性肺病急性加重期患者可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：上呼吸道癥狀（比如咳嗽和喉嚨痛）喘息加重胸部緊迫感運(yùn)動(dòng)耐量下降疲憊加重AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第4頁以下表現(xiàn)是嚴(yán)重急性加重特點(diǎn)：呼吸急促顯著呼吸窘迫縮唇呼吸靜息時(shí)需要輔助?。ㄐ劓i乳突肌和腹肌）參加呼吸運(yùn)動(dòng)胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)突發(fā)性意識(shí)含糊紫紺惡化或者新發(fā)紫紺新發(fā)周圍性水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭日?；顒?dòng)顯著降低AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第5頁急性加重期判別診療10-30%存在顯著慢性阻塞性肺病急性加重期患者對(duì)治療無反應(yīng)。10對(duì)這些患者，您應(yīng)該再次檢驗(yàn)是否患有其它可能使癥狀惡化或者與慢性阻塞性肺病急性加重期癥狀相同疾病。包含11：肺炎氣胸胸腔積液肺癌上呼吸道阻塞肋骨骨折支氣管擴(kuò)張肺栓塞充血性心力衰竭心律失常。學(xué)習(xí)小知識(shí)您可能會(huì)發(fā)覺極難判別診療肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。這是因?yàn)槁宰枞苑尾⊥砥诮?jīng)常會(huì)出現(xiàn)右心室肥大和肺動(dòng)脈擴(kuò)張，這兩項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果也支持肺栓塞診療。收縮壓低，高流量吸氧仍不能使PaO2升至8.0kPa以上，提醒肺栓塞診療。假如疑診肺栓塞，您應(yīng)該在等候CT肺血管造影時(shí)候同時(shí)治療治療肺栓塞和慢性阻塞性肺病急性加重期。3檢驗(yàn)?zāi)鷳?yīng)該檢驗(yàn)以下項(xiàng)目胸部X線檢驗(yàn)?zāi)軌蚺袆e其它診療動(dòng)脈血?dú)夥治霭l(fā)覺呼吸衰竭和呼吸性酸中毒ECG有利于診療右心肥大、心律失常和心肌缺血全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及尿素和電解質(zhì)檢測(cè)假如患者正在使用茶堿，應(yīng)在入院時(shí)檢測(cè)茶堿血藥濃度膿性痰革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)假如患者發(fā)燒，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第6頁治療藥品治療治療急性加重期經(jīng)常使用ABC方法（抗生素、支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇）。不過抗生素治療科學(xué)性證據(jù)水平低于支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇。我們會(huì)在討論支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)類固醇之后，討論抗生素。1213支氣管擴(kuò)張劑一線治療包含：速效β受體激動(dòng)劑比如沙丁胺醇或者特布他林抗膽堿藥比如異丙托溴胺。它們能夠緩解癥狀并改進(jìn)氣流阻塞。3兩類支氣管擴(kuò)張劑作用連續(xù)時(shí)間是4-6小時(shí)，通常耐受性良好。兩類支氣管擴(kuò)張劑能夠合并用藥。不過支持合并用藥含有附加利益證據(jù)極少。349手持式計(jì)量吸入器配或不配儲(chǔ)霧器和霧化器，在吸入支氣管擴(kuò)張劑時(shí)，療效相同。使用霧化器時(shí)患者不費(fèi)勁，所以重癥患者使用霧化器會(huì)更舒適。您應(yīng)該給高碳酸血癥患者使用壓縮空氣式霧化器。34二線治療甲基黃嘌呤類生物堿比如氨茶堿因?yàn)榀熜胀ǘ弊饔冒l(fā)生率較高，使用氨茶堿治療慢性阻塞性肺病急性加重期一直存有爭(zhēng)議。314當(dāng)前指南提議，在中重度急性加重期患者或者霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑無效患者標(biāo)準(zhǔn)治療中添加靜脈給藥氨茶堿。349沒有口服茶堿患者13：安排心電監(jiān)護(hù)給予負(fù)荷劑量5mg/kg，注射時(shí)間最少20分鐘隨即維持注射劑量是0.5mg/(kg?h)。假如患者已經(jīng)在服用茶堿，應(yīng)省略氨茶堿負(fù)荷劑量步驟，檢驗(yàn)患者茶堿血藥濃度后，開始維持劑量0.5mg/(kg?h)。天天檢測(cè)患者氨茶堿血藥濃度，并調(diào)整注射速度，維持血藥濃度10-20mg/l(55-110μmol/l)全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇有益于治療慢性阻塞性肺病急性加重。假如患者FEV1基礎(chǔ)值<50%，除支氣管擴(kuò)張劑外您應(yīng)該考慮添加此藥品。患者能夠在家中或者住院接收治療。3類固醇1516:縮短恢復(fù)時(shí)間改進(jìn)FEV1改進(jìn)低氧血癥能夠降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗和住院時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。不論是在家中還是住院治療患者，您應(yīng)該給予30-40mg強(qiáng)松口服，天天一次，連續(xù)7-10天。3您應(yīng)該在開始治療時(shí)給予重癥或者不能吞咽患者100-200mg氫化可松靜脈用藥，或者甲基強(qiáng)松龍0.5mg/kg，每8小時(shí)一次。13皮質(zhì)類固醇用藥時(shí)間不能超出2周，因?yàn)檠娱L(zhǎng)治療對(duì)患者沒有幫助。413出院時(shí)：清楚地通知患者為何、什么時(shí)間以及怎樣停用皮質(zhì)類固醇提醒患者注意皮質(zhì)類固醇最正確治療連續(xù)時(shí)間，以及延長(zhǎng)治療副作用-高血糖、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和體重增加。您應(yīng)該考慮經(jīng)?？诜べ|(zhì)類固醇患者接收骨質(zhì)疏松預(yù)防性治療。4抗生素中重度急性加重期患者使用抗生素能夠降低治療失敗、死亡和膿性痰風(fēng)險(xiǎn)。17NICE推薦使用抗生素治療急性加重期伴有大量膿痰病史患者。慢性阻塞性肺病全球倡議(GOLD)提供愈加明確推薦意見：您應(yīng)該給慢性阻塞性肺病患者使用抗生素：出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀（呼吸急促、痰量和膿痰加重）假如膿痰已經(jīng)加重，出現(xiàn)二個(gè)主要癥狀病情非常嚴(yán)重，需要通氣支持。AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第7頁非藥品治療包含：控制性氧療無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣?？刂菩匝醑熆刂菩匝醑熡欣谥委熉宰枞苑尾〖毙约又仄诔霈F(xiàn)急性呼吸衰竭。能夠改進(jìn)PaO2伴PaCO2略有升高，緩解呼吸急促癥狀。12慢性阻塞性肺病急性加重期內(nèi)，急性或者慢性呼吸衰竭急性定義是，臨床表現(xiàn)特征是PaO2下降(<8kPa)伴或者不伴有PaCO2升高(>6.0kPa)。9您應(yīng)該使用文丘里式面罩給患者吸氧，維持動(dòng)脈血氧飽和度在90%以上。9文丘里式面罩開口尺寸必須確保適當(dāng)百分比氧氣和空氣混合，提供固定氧氣濃度。低流量設(shè)備（比如鼻導(dǎo)管）不能提供固定氧濃度，因?yàn)檫@時(shí)吸氧濃度取決于患者呼吸速率和潮氣量。吸入氣氧濃度改變不定，可能造成呼吸驅(qū)動(dòng)力受抑制、二氧化碳麻醉和呼吸停頓。高碳酸血癥型呼吸衰竭患者，開始供氧時(shí)氧濃度是24%。您應(yīng)該升高PaO2，使其維持在8.0kPa以上理想狀態(tài)，同時(shí)沒有二氧化碳潴留和酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。供氧30-60分鐘后，您應(yīng)該復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄓ绕涫歉咛妓嵫Y型呼吸衰竭患者）。這有利于您發(fā)覺是否因?yàn)榈脱躜?qū)動(dòng)作用消失造成PaCO2深入升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。通氣支持慢性阻塞性肺病急性加重期出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者，通氣支持目標(biāo)是：降低發(fā)病和死亡緩解癥狀。通氣支持包含無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣。AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第8頁無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣是一項(xiàng)性價(jià)比較高干預(yù)辦法。假如給予患者最正確藥品治療和控制性氧療后，高碳酸血癥型呼吸衰竭依然連續(xù)存在，您應(yīng)該使用無創(chuàng)通氣。觀察發(fā)覺，能夠318：改進(jìn)呼吸性酸中毒-升高pH，降低PaCO2降低呼吸速率降低死亡率降低對(duì)氣管插管通氣需求縮短住院時(shí)間。無創(chuàng)通氣僅適合用于指定環(huán)境，由受過使用培訓(xùn)，富有經(jīng)驗(yàn)并了解不足專業(yè)人員操作。4無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥是3：中至重度呼吸困難、輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)以及出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒(pH≤7.35)和/或高碳酸血癥(PaCO2>6.0kPa)呼吸速率是每分鐘25次以上排除標(biāo)準(zhǔn)3相對(duì)禁忌癥過分肥胖心血管不穩(wěn)定-低血壓、心律失常和心肌梗塞精神狀態(tài)改變；不合作患者誤吸高風(fēng)險(xiǎn)粘性或者大量分泌物。絕對(duì)禁忌癥：最近接收過面部或者胃-食管手術(shù)顱面部外傷確診鼻咽部畸形燒傷呼吸停頓。AECOPD診斷和治療專題知識(shí)第9頁有創(chuàng)通氣機(jī)械通氣能夠?qū)崿F(xiàn)相對(duì)很好存活情況，存活率50-89%而且預(yù)后更加好，前提是12：患者之前沒有其它合并癥呼吸衰竭是由可逆原因，比如感染引發(fā)患者仍有一定活動(dòng)能力，沒有使用長(zhǎng)久氧療。機(jī)械通氣適應(yīng)癥是3：不能耐受、或