血脂指南的學(xué)習(xí)課件

血脂指南的學(xué)習(xí)課件第1頁/共32頁ESC關(guān)于血脂第2頁/共32頁血脂篩查人群

成年男性≥40歲，婦女≥50歲或絕經(jīng)后，任何血管床有動(dòng)脈硬化的患者或2型糖尿病患者，不論年齡都被視為高危人群;

過早心血管疾?。–VD）家族史的個(gè)體也值得

早期篩查。動(dòng)脈高血壓患者伴隨著代謝紊亂和血脂異常。中央型肥胖的患者，腰圍男性≥94厘米（歐洲患者）或90厘米

（亞洲患者）和女性≥80厘米，或30kg/m

2≥BMI≥25kg/m

2

（超重），或≥30kg/m

2（肥胖）。自身免疫性慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），牛皮癬

都可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。CKD患者（GFR

，60mL/min/1.73m

2

）可增加CVD風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行篩選的。遺傳性血脂異常，包括黃色瘤，黃色斑，家族性高脂血癥（FH），PAD患者以及家族性混合型高脂血癥（FCH），家族性混合高膽固醇血癥。第3頁/共32頁檢查方式對(duì)于TG和Friedewald公式計(jì)算的LDL-C必需采用空腹檢測(cè)。第4頁/共32頁總膽固醇TC用于估計(jì)總的心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)。然而，在個(gè)別情況下，TC可能是誤導(dǎo)性的。

婦女常常有很高的HDL-C水平而糖尿病或代謝綜合征（MetS）患者則經(jīng)常有低

HDL-C水平。因此對(duì)于一個(gè)適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分析，需對(duì)HDL-C和

LDL-C進(jìn)行分析。另外總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并不包括家族性高脂血癥的患者（

FH和FCH），或那些與TC＞8.0mmol/L的（≈310mg/dL）。

這些患者始終處于高風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)接受特殊關(guān)注。第5頁/共32頁Non-LDL-C國際公認(rèn)Non-HDL-C和載脂蛋白B可能更能準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的濃度，尤其是在糖尿病或代謝綜合征的高?；颊?。Non-HDL-C為TC減去HDL-CNone-HDL-C與LDL-C相比可以提供更好的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，

特別是合并糖尿病的高甘油三質(zhì)血癥（HTG）患者。第6頁/共32頁

載脂蛋白B 載脂蛋白B載脂蛋白B（ApoB）的濃度可良好的估計(jì)血漿中這些顆粒的數(shù)量。

一些前瞻性研究報(bào)道載脂蛋白B的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)相當(dāng)于LDL-C。

幾個(gè)他汀類藥物試驗(yàn)的事后分析表明

載脂蛋白B可能不僅是一個(gè)危險(xiǎn)的標(biāo)記，且是比LDL-C更好的治療目標(biāo)。

載脂蛋白B的主要缺點(diǎn)是它不包括在全球風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算的算法，

在控制實(shí)驗(yàn)中也沒有一個(gè)預(yù)先定義的治療目標(biāo)。最新數(shù)據(jù)的薈萃分析新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因子協(xié)作

，載脂蛋白B并不優(yōu)于None-HDL-C或傳統(tǒng)的脂質(zhì)。而在另一個(gè)

薈萃分析None-HDL-C，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和載脂蛋白B，后者是

優(yōu)越的心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記。第7頁/共32頁載脂蛋白B/載脂蛋白A1比，總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比例，和非高密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇的比例 不同比例給予類似的信息。其中載脂蛋白

B和/載脂蛋白A1在大型的前瞻性研究中已被用來作為風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白與HDL-C之間的比率（TC/HDL-C，non-HDL-C/HDL-C，載脂蛋白B/載脂蛋白A1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是有用的，但診斷和治療的目標(biāo)是必須各自考慮。第8頁/共32頁

脂蛋白（a）脂蛋白（a）在幾項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)是一個(gè)額外的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記。血漿脂蛋白（a）不建議用于風(fēng)險(xiǎn)篩查。脂蛋白（a）檢測(cè)用于心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高或早期動(dòng)脈粥樣硬化性疾病家族史的人群中。第9頁/共32頁脂蛋白顆粒大小

小而密的低密度脂蛋白的測(cè)定可被視為一個(gè)新的危險(xiǎn)因素，未來可能使用。第10頁/共32頁

基因分型研究表明，在未來的一組基因型可能是用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群?；蚍中偷妮d脂蛋白E（載脂蛋白E）與FH的基因

對(duì)于特定的遺傳高脂血癥的診斷。載脂蛋白E基因分型主要用于診斷β脂蛋白不良血癥和

嚴(yán)重的混合型高脂血癥。第11頁/共32頁治療目標(biāo) LDL-C的治療仍然是主要的目標(biāo)，最近的膽固醇治療試驗(yàn)

（CTT），涉及的薈萃分析，170000名患者證實(shí)了劑量依賴性降低LDL-C可降低CVD

風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病患者，

LDL-C的治療目標(biāo)是，1.8mmol/L的（＜70mg/dL）或降低≥基線的50％。第12頁/共32頁低載脂蛋白B基于現(xiàn)有的證據(jù)，載脂蛋白B是一個(gè)危險(xiǎn)因素，且在降低LDL-C治療中是一個(gè)比LDL-C更好的索引。

另外載脂蛋白B檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)誤差比的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低，尤其是HTG患者。然而，載脂蛋白B目前不是在所有臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)量。載脂蛋白B在搞CV風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)

80~100mg/dL。第13頁/共32頁Non-HDL-CNon-HDL-C的具體目標(biāo)應(yīng)小于2.6mmol/L（100mg/dL），高CV風(fēng)險(xiǎn)則小于3.3mmol/L（130mg/dL）。第14頁/共32頁生活方式影響第15頁/共32頁膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平

飽和脂肪酸（SFAS）是

影響LDL-C水平最強(qiáng)的飲食因素（每增加1％的能量可增加0.02-0.04mmol/L或0.8-

1.6mg/dLLDL-C水平）。硬脂酸，與SFA（月桂酸，肉豆蔻酸，和

棕櫚酸）相比，不增加TC的水平。

反式不飽和脂肪酸（脂肪總量的5％）有類似的提高LDL-C的影響

。飲食纖維（特別是可溶型）如

豆類，水果，蔬菜等食品，有直接降低膽固醇的效果。富含纖維的碳水化合物的食物是替代飽和脂肪的最佳膳食，是對(duì)LDL-C水平的影響最大化的飲食。體重的減少也影響TC和LDL-C，但影響程度相當(dāng)小，嚴(yán)重肥胖患者沒降低10kg體重可降低ＬＤＬ-Ｃ濃度０.２mmol/L（８mg/dL）。經(jīng)常參加體育鍛煉可更加明顯降低LDL-C水平引起的。第16頁/共32頁甘油三酯水平高單不飽和脂肪的飲食顯著提高胰島素的敏感性，可降低TG水平，特別是在餐后期。長(zhǎng)鏈n-3多不飽和脂肪酸也可有效的降低TG水平。葡萄糖和脂質(zhì)代謝密切相關(guān)，任何高碳水化合物飲食引起的糖代謝的擾動(dòng)也將導(dǎo)致TG濃度的增加。減輕重量提高胰島素的敏感性，降低TG

的水平。在許多研究中，由于TG水平的降低有20%到30％之間的原因是重量的減輕。酒精攝入TG水平有重大的負(fù)面影響。HTG患者即使少量酒精誘導(dǎo)TG濃度進(jìn)一步升高，但在一般人群中，酒精只在吸收消耗不平衡（1至2次/天相對(duì)應(yīng)的10-30克/天）。的時(shí)候才會(huì)對(duì)TG水平產(chǎn)生重大影響。第17頁/共32頁高密度脂蛋白膽固醇水平飽和脂肪酸（SFAS）增加HDL-C水平，反式脂肪酸和N-6多不飽和脂肪酸可降低HDL-C水平。N-3脂肪酸對(duì)HDL-C水平有限制作用。增加了碳水化合物并代替脂肪，可顯著下降HDL-C

水平。中度乙醇消耗（最多20-30克/天的男性和

10-20克/天的婦女），戒煙，減輕體重，有氧運(yùn)動(dòng)等可增加HDL-C水平。第18頁/共32頁抑制腸道吸收的藥物植物甾醇（膳食植物）膽汁酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑第19頁/共32頁

植物甾醇主要植物甾醇有谷甾醇，菜油和豆，它們自然出現(xiàn)的植物油，蔬菜，新鮮水果，栗子，谷物，

豆類中。從飲食中攝取的植物甾醇范圍之間的

平均為250毫克/天（歐洲）500毫克/天（地中海沿岸國家）。植物甾醇與膽固醇競(jìng)爭(zhēng)腸道的吸收，從而調(diào)節(jié)總膽固醇水平。植物甾醇已被添加到糊狀食品和植物油等食品。每天消費(fèi)2克植物甾醇可以有效地降低

TC和LDL-C7-10％，但對(duì)HDL-C和TG水平并無影響。

目前還沒有數(shù)據(jù)表明通過植物甾醇的攝取降膽固醇可預(yù)防心血管疾病。第20頁/共32頁

膽汁酸螯合劑

膽汁酸是由膽固醇在肝臟中合成的。膽汁酸釋放到腸腔，但大多數(shù)的膽汁酸返回到肝臟從回腸末端是通過主動(dòng)

吸收的。膽汁酸螯合劑通過結(jié)合膽汁酸，防止膽汁酸進(jìn)入血液，并從而除去膽汁中的很大一部分膽汁酸的腸肝循環(huán)。減少了返回到肝臟的膽汁酸，導(dǎo)致向上調(diào)節(jié)

膽固醇從膽汁酸合成的關(guān)鍵酶，

特別是CYP7A1，增加膽固醇代謝，從而降低LDL-C

的水平。第21頁/共32頁在臨床研究中的療效觀察

最佳劑量為24克消膽胺，20克考來替泊，或

4.5克考來膠，可減少18-25％LDL-C水平，而對(duì)于HDL-C無重大影響，在臨床試驗(yàn)中，在高膽固醇血癥患者中，膽汁酸螯合劑降低LDL-C并減少心血管事件且于LDL-C降低的程度成正比。第22頁/共32頁副作用和相互作用

最常見的是胃腸道不良反應(yīng)，胃腸脹氣，便秘，消化不良，惡心，即使在低劑量的藥物，這限制了它們的實(shí)際使用。膽汁酸螯合劑應(yīng)該從低劑量開始并在服藥時(shí)攝入足夠的液體此后劑量應(yīng)逐步增加。有報(bào)道膽汁酸螯合劑可減少脂溶性維生素的吸收。此外，這些藥物可能會(huì)增加甘油三酯（TG）

。第23頁/共32頁膽汁酸螯合劑與許多常見的處方藥存在藥物相互作用，因此需注意服藥前4小時(shí)或服藥后1小時(shí)。考來維侖是較新膽汁酸多價(jià)螯合劑，比消膽胺有更好的耐受性。該藥物降低LDL-C，也提高了2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（Hb

A1C

）?？紒砭S侖很少與其他藥物的相互作用，可以與他汀類藥物一起服用。第24頁/共32頁膽固醇吸收抑制劑依澤替米貝是第一個(gè)降脂藥物，抑制腸道吸收膽汁膽固醇而不影響脂溶性營養(yǎng)素的吸收。在腸道刷狀緣的水平通過與NPC1L1蛋白相互作用抑制膽固醇的腸肝循環(huán)，這使得肝LDLR上調(diào)，增加

LDL從血液中的清除。另外，有報(bào)道依折麥布可抑制Rho激酶活性，改善內(nèi)皮功能從而改善心血管預(yù)后。第25頁/共32頁在臨床研究中的療效觀察

在臨床研究中，依折麥布單藥治療可降低高膽固醇血癥患者15-22％LDL-C水平。依澤替米貝和他汀類藥物聯(lián)合用藥可降低

LDL-C水平的15-20％。在心腎保護(hù)（SHARP）研究中，在SHARP研究中辛伐他汀，依折麥布聯(lián)合用藥與安慰劑相比，減少17％心血管事件。他汀類藥物已達(dá)最大耐受量還沒有實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的，或不能耐受他汀類藥物以及對(duì)此藥有禁忌癥時(shí)依澤替米貝可作為二線治療。第26頁/共32頁

副作用和相互作用依澤替米貝迅速吸收，并廣泛代謝。依折麥布的推薦劑量為10mg/d。依澤替米貝可以與任何任何劑量的他汀類藥物聯(lián)合用藥。至今并沒有報(bào)道大的副作用，最常見的副作用是輕度肝酶升高，

肌肉疼痛。第27頁/共32頁

急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI實(shí)驗(yàn)和薈萃分析建議早期使用并加強(qiáng)他汀治療。在ACS患者住院1-4天開始高劑量他汀治療。若基礎(chǔ)

LDL-C值已知的，劑量應(yīng)以

LDL-C小于1.8mmol/L（小于70mg/dL）為目標(biāo)。在ACS患者，血脂必須在4-6周后重新評(píng)估，以確定是否已達(dá)到目標(biāo)水平以及安全方面的問題，之后可相應(yīng)調(diào)整他汀類藥物劑量。第28頁/共32頁經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療阿托伐他汀預(yù)治療的穩(wěn)定型心絞痛或ACS患者在PCI術(shù)中可降低心肌梗死程度。阿托伐他汀可減少血管成形術(shù)中（ARMYDA）心肌損傷。試驗(yàn)表明，再次追加高劑量的阿托伐他汀可降低圍術(shù)期心肌梗死，即使在長(zhǎng)期接受他汀類藥物的穩(wěn)定性心絞痛，低中度風(fēng)險(xiǎn)ACS正在接受PCI患者也如此。因此，慢性他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上可在PCI前短期內(nèi)追加高強(qiáng)度他汀類藥物。第29頁/共32頁心臟衰竭心臟衰竭（HF）患者發(fā)病的死亡率和發(fā)病率是無HF患者的3-4倍。匯集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明，他汀類藥物治療降低膽固醇可降低CAD患者HF發(fā)生率9-45％。匯集前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較較強(qiáng)和較弱藥物治療方案。較強(qiáng)的方案在有急性或穩(wěn)定性心絞痛物HF的患者中減少了27％（P

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