頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座

頭位難產(chǎn)揚州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師

楊寰頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座1/38當前產(chǎn)科熱門話題降低剖宮產(chǎn)率：利于母兒身心健康

節(jié)約醫(yī)療資源頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座2/38降低剖宮產(chǎn)率焦點處理好頭位難產(chǎn)使部分頭位難產(chǎn)經(jīng)適當處理轉(zhuǎn)為順產(chǎn)頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座3/38頭位難產(chǎn)難點

診療難

1產(chǎn)程為一動態(tài)過程，要在某一時刻判斷前一階段，預見后

一階段進展情況及引發(fā)頭位難產(chǎn)原因，往往含有多重性，

從而造成判斷，分析，預見難。

頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座4/38頭位難產(chǎn)難點2潛伏期——臨產(chǎn)界定難，使?jié)摲跁r限判斷難。3活躍期——枕橫位、枕后位，能否施轉(zhuǎn)成枕前位，

胎頭俯屈不良能否糾正，預見難

4第二產(chǎn)程——不能徒手糾正枕橫位、枕后位，能否經(jīng)過手術(shù)助產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩，判斷難頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座5/38頭位難產(chǎn)難點處理難1、處理方法辦法方案少

催產(chǎn)素，安定，利多卡因

人工破膜，手法復位，胎吸，產(chǎn)鉗2、要針對產(chǎn)程不一樣時期和引發(fā)不一樣原因，

有針對性采取不一樣方式3、經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)，技術(shù)難度高，并發(fā)癥多

如有母兒損傷則家眷了解難頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座6/38相關(guān)知識點復習

1、分娩：胎兒及從屬從母體排出過程：動態(tài)過程2、產(chǎn)程：分娩所經(jīng)歷時限：一定階段性3、難產(chǎn)：分娩梗阻或產(chǎn)程延長：停或延長4、頭位難產(chǎn)：頭先露所至難產(chǎn)頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座7/38頭位難產(chǎn)發(fā)病率及發(fā)病機制發(fā)病率，發(fā)生率高占分娩難產(chǎn)總數(shù)2/3以上發(fā)病機制：普通先有阻力增加，繼而產(chǎn)力變?nèi)?，更難克服阻力，形成頭位難產(chǎn)頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座8/38頭位難產(chǎn)發(fā)病原因發(fā)病原因：成因錯綜復雜四大原因均可參加一頭盆不稱：頭大，骨盆相對小或者骨盆及胎兒畸形或抬頭位置異常，骨盆傾斜度過大二軟產(chǎn)道異常三產(chǎn)力異常頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座9/38胎兒異常：畸形

胎頭位置異常過大頭盆不稱產(chǎn)道異常：骨盆狹窄

骨盆畸形

骨盆傾斜度過大軟產(chǎn)道異常阻力增加產(chǎn)力異常：精神，體質(zhì)，發(fā)育

娩出力不足頭位難產(chǎn)內(nèi)分泌，藥品等原因頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座10/38

預防一：預防畸形骨盆發(fā)生

女子骨盆在25歲以后才完全鈣化定形，年紀越小病變或姿勢對骨盆形態(tài)影響愈大。 注意：1

維持正常體態(tài)：保持站、走、坐、臥正確姿勢

2骨盆骨折應(yīng)及時攝片明確診療3先天性髖關(guān)節(jié)脫位及早診治，以防行走時致骨盆傾斜4主動防治佝僂病，小兒麻痹癥，并對其后遺下肢畸形

進行矯正有利于骨盆保持正常形態(tài)頭位難產(chǎn)預防頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座11/38頭位難產(chǎn)預防預防二：預防胎兒過大，胎頭過硬

1孕期注意飲食調(diào)整。并配合一定體力勞動

防止體重增加過快。2延期妊娠>41周應(yīng)考慮計劃適時分娩，以免顱骨變硬，顱縫變窄。使胎頭可塑性變小。預防三:正確處理產(chǎn)程，注意休息，營養(yǎng)，心理調(diào)整頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座12/38頭位難產(chǎn)診療一、病史既往有沒有骨關(guān)節(jié)疾病癥、損傷、結(jié)核史初產(chǎn)婦，全方面復習產(chǎn)前檢驗紀錄，了解有沒有骨盆異常經(jīng)產(chǎn)婦有沒有難產(chǎn)史：原因，處理，經(jīng)過及母兒預后頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座13/38頭位難產(chǎn)診療二體檢1、普通情況：身高、體重2、骨骼情況，肩、胸、腰，骶椎（米氏菱形窩

長度

10.5cm、寬度9.4cm

）下肢，手腕圍3、骨盆情況

骨盆形態(tài)，女、男、扁平、猿型

骨盆傾斜度≥70度過大

骨盆狹窄類型，入口、出口、中骨盆

骶骨形態(tài)：上下代表深淺米氏菱形窩長度及寬度

左右恥骨弓，坐骨棘，棘間徑，骶棘韌帶

前后骶尾關(guān)節(jié)，骶尾翹度頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座14/38頭位難產(chǎn)診療4、腹部檢驗胎兒情況、大小、胎位、胎心、胎動預計入口平面頭盆關(guān)系跨恥征宮縮情況，強度，連續(xù)及間隔時間頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座15/38頭位難產(chǎn)診療5、肛查和陰道檢驗檢驗頻率：肛查，產(chǎn)程中<10次，每1次/2--4小時，第二產(chǎn)程1次/小時，

陰道查，產(chǎn)程中〈2次（消毒后進行）

第一次在產(chǎn)程異常時進行，決定分娩方式

第二次在試產(chǎn)一定時間后進行，了解分娩進展檢驗內(nèi)容a宮口擴張程度，宮頸有沒有水腫，宮頸與胎頭貼附情況。若宮頸與胎頭可容一指，警覺頭盆不稱b胎頭下降水平，胎頭方位（依據(jù)大小囟門，矢狀縫，耳廓判斷），有沒有產(chǎn)瘤及顱骨重合c骨盆內(nèi)部情況：恥骨弓，對角徑，中骨盆及出口平面前后徑，側(cè)壁，坐骨棘頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座16/38頭位難產(chǎn)診療三B超檢測胎方位

胎頭矢狀縫位于骨盆入口前后徑上，向左或向右偏斜<15度定為高直位（高直前位或高直后位）胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，向前或向后偏斜<15度定為枕橫位（枕左橫或枕右橫）頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座17/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)一宮縮乏力原發(fā)：臨產(chǎn)一開始就出現(xiàn)宮縮過弱或不協(xié)調(diào)，用鎮(zhèn)靜劑后仍無改進應(yīng)考慮器質(zhì)性原因引發(fā)梗阻性分娩早期表現(xiàn)繼發(fā)：臨產(chǎn)有一定時間正常宮縮后才出現(xiàn)異常，多為頭盆不稱，胎頭位置異常頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座18/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)二宮頸擴張延緩或阻滯，宮頸陰道水腫宮頸擴張延緩：在宮頸擴張最速階段（5-7cm），初產(chǎn)婦擴張速度<1.2cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h。宮頸擴張阻滯：在活躍期，宮頸擴張停頓2小時以上普通宮頸擴張阻滯較宮頸擴張延緩更為嚴重，且分娩預后也更差頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座19/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)三胎頭不銜接或延遲銜接正常情況下宮頸擴張5cm時胎頭已經(jīng)銜接胎頭不銜接：宮頸擴張5cm后直至宮口開全胎頭一直未能銜接者胎頭延遲銜接：宮頸擴張5cm后胎頭才銜接者胎頭下降延緩：胎頭下降急速期（宮口擴張8-10cm）胎頭下降速率<1cm/h胎頭下降阻滯：胎頭下降急速期（宮口擴張8-10cm）胎頭停頓1h無下降頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座20/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)四產(chǎn)程異常

潛伏期延長是難產(chǎn)最早信號，應(yīng)提升警覺潛伏期>16h為潛伏期延長潛伏期>8h為潛伏期延長傾向活躍期延長，停滯活躍期延長：活躍期>8h活躍期停滯：宮頸停頓擴張達2h以上第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程，下降期：宮口開全至胎頭達骨盆底需時20-50分鐘第二產(chǎn)程，盆底期：胎頭達盆底至胎兒娩出，需時20-40分鐘頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座21/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)五胎膜早破頭盆不稱胎頭與骨盆入口之間存在較大縫隙，前羊膜囊形成，宮縮時胎膜不能承受強大壓力而破裂頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座22/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)六母體方面煩躁不安，體力衰竭，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)腸脹氣，尿潴留，產(chǎn)程>20h可出現(xiàn)，>24h癥狀更顯著先兆子宮破裂，病理性縮復環(huán)，血尿，子宮下段固定壓痛點，出現(xiàn)某一癥狀即可診療頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座23/38頭位難產(chǎn)臨床表現(xiàn)七胎兒方面胎兒窘迫1胎心率異常：胎心率異常<120或>160次/分，缺氧早期胎心加速，晚期減速2羊水糞染：均勻草黃色糞染羊水不一定有臨床意義墨綠色大量糞染羊水有診療意義3胎心監(jiān)護4胎兒頭皮血PH測定胎兒顱骨過分重合：不宜繼續(xù)試產(chǎn)，更不能使用催產(chǎn)素或進行陰道助產(chǎn)，宜剖宮產(chǎn)胎頭嚴重水腫，較硬，可跨越兩頂骨胎頭血腫，略硬，有波動感，以顱骨為界頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座24/38頭位難產(chǎn)處理一剖宮產(chǎn)

（一）選擇性剖宮產(chǎn)1足月活胎無法經(jīng)過絕對性狹窄骨盆或顯著畸形，歪斜骨盆2頭盆顯著不稱3胎兒特殊畸形聯(lián)體雙胎，雙頭畸形這類無存活可能畸形，即使給予毀胎也難經(jīng)陰道分娩，且可并發(fā)軟產(chǎn)道嚴重損傷多項選擇剖宮產(chǎn)。其目標是保護母體頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座25/38頭位難產(chǎn)處理（二）臨產(chǎn)過程中應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)者1子宮收縮乏力，經(jīng)主動處理后仍無進展者2宮頸一直未能開全者3胎頭一直未能銜接或嚴重胎頭水腫，顱骨重合嚴重胎頭位置異常，如高直后位，枕橫位中前不均傾勢，額位及頦后位。在宮頸擴張3-5cm后可經(jīng)陰道檢驗證實4臨產(chǎn)后產(chǎn)程停頓進展，復查有顯著頭盆不稱者頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座26/38頭位難產(chǎn)處理二試產(chǎn)骨盆入口頭盆不稱，應(yīng)予充分試產(chǎn)機會中骨盆及出口平面頭盆不稱試產(chǎn)應(yīng)尤其慎（一）普通處理1舒適待產(chǎn)環(huán)境及有利待產(chǎn)及分娩體勢2注意水分及營養(yǎng)補給3保持盆腔臟器空虛以免妨礙胎頭下降頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座27/38頭位難產(chǎn)處理（二）產(chǎn)程異常表現(xiàn)處理1潛伏期延長潛伏期6-8h即可用鎮(zhèn)靜劑，后考慮用催產(chǎn)素，2-4h仍未進入活躍期予人工破膜人工破膜在無顯著頭盆不稱是進行人工破膜在以下情況可采取*不協(xié)調(diào)宮縮不能被強鎮(zhèn)靜劑打斷者*宮頸容受很好或靠近完全容受*胎頭較高，宮頸外口雖未擴張，但宮縮時羊膜囊順著宮頸向外膨突。此時前羊水作為一個反作用力妨礙胎頭下降，人工破膜后胎頭下降直接壓迫宮頸引發(fā)宮縮頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座28/38頭位難產(chǎn)處理2宮頸擴張延緩或阻滯尋找原因，陰道檢驗，了解骨盆內(nèi)部情況并評定胎兒大小無顯著頭盆不稱，人工破膜。加強子宮收縮，了解胎頭方位無嚴重胎頭位置異常，使用催產(chǎn)素，2-4h無進展或?qū)m頸擴張速率<0.5cm/h，剖宮產(chǎn)頭位難產(chǎn)專業(yè)知識講座29/383胎頭下降延緩或阻滯尋找原因