心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講

心電圖危急值識(shí)別與診療

北京市海淀醫(yī)院干部科吳昱心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第1頁定義心電圖危急值是指危及生命心電圖表現(xiàn)，可造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常甚至威脅患者生命組成威脅，這類心電圖是急診中較常見臨床急癥和危重癥心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第2頁常見心電圖室危急值診療急性心肌梗死嚴(yán)重的快速性心律失常嚴(yán)重緩慢型心律失常與電解質(zhì)異常相關(guān)的急癥心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第3頁1急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠狀動(dòng)脈持久而嚴(yán)重心肌急性缺血所引發(fā)局部心肌壞死臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛經(jīng)典急性心肌梗死心電圖特征

病理性Q波損傷型ST段抬高缺血型T波改變心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第4頁心肌梗死定位以病理性Q波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)或ST段抬高導(dǎo)聯(lián)定位

（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、AVF

（2）高側(cè)壁心梗在Ⅰ、AVL

（3）前間壁心梗V1-V3

（4）前壁心梗V2-V4偶見于V5

（5）廣泛前壁心梗I、AVL、V1-V5（V6）

（6）后壁心梗，V7-V9

（7）右室：V3R、V4R、V5R

心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第5頁冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第6頁心肌梗死m(xù)yocardialinfarction1.在R波向量原來就偏小導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負(fù)向波Q導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第7頁心肌缺血、損傷和梗死演變過程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第8頁心肌梗死演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

改變曲線R波S－T段急性期(數(shù)開至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(多年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第9頁Q波型心肌梗死圖形演變過程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第10頁急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6

V1－V6均可見病理性Q波，以及ST段和T波改變，提醒有廣泛前壁心肌梗死。心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第11頁急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第12頁急性下壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第13頁急性下壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第14頁急性前壁心肌梗死

A.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第15頁非Q波型心肌梗死圖形演變過程正常心肌梗死V4

V4V4ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對(duì)稱負(fù)向T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第16頁對(duì)于新出現(xiàn)或假定新出現(xiàn)LBBB伴有經(jīng)典心肌缺血癥狀患者，應(yīng)采取以下3種心電圖標(biāo)準(zhǔn)之一診療心肌梗死①在QRS正向波導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高≥0.1mv②V1-V3導(dǎo)聯(lián)上ST段下移≥0.1mV③在QRS呈負(fù)向波導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移≥0.5mv心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第17頁圖1：V1-V5及I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，對(duì)應(yīng)面II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.125～0.3mV，V1～V4呈經(jīng)典異常Q波診療：急性廣泛前壁心肌梗死心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第18頁圖2：II、III、AVF、V5R、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.2～1.0mV；PR間期0.24S診療：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第19頁2嚴(yán)重快速性心律失常2.1窄QRS波群心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)快速型心房顫動(dòng)2.2寬QRS波群心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢(shì)型）心室撲動(dòng)(VF)心室顫動(dòng)（Vf)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第20頁2.1窄QRS波群心動(dòng)過速2.1.1陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)90％為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)臨床有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)，可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，嚴(yán)重者可有黑朦、暈厥的特點(diǎn)心電圖特點(diǎn)：P波常不清，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率多在，QRS波與竇性者相同心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第21頁圖3：發(fā)作性心悸3年，再發(fā)1小時(shí)來診心電圖表現(xiàn)：P波不清、心律規(guī)整、心室率170次/分、QRS波0.10秒診療：PSVT心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第22頁2.1窄QRS波群心動(dòng)過速2.1.2快速型心房顫動(dòng)心電圖特征：各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，心房f波的頻率為340～600次/min心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第23頁圖4：無P波、心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一、頻率約230次/min診療：快速型心房顫動(dòng)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第24頁2.2寬QRS波群心動(dòng)過速常見于室性心動(dòng)過速（最多見80％）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）房室旁路前傳典型診斷陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢(shì)型）心室撲動(dòng)(VF)心室顫動(dòng)（Vf)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第25頁2.2寬QRS波群心動(dòng)過速2.2.1陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(PVT)臨床表現(xiàn)突發(fā)突止的心動(dòng)過速，臨床癥狀取決于發(fā)作時(shí)心室率及持續(xù)時(shí)間＜30秒癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心輸出量減少表現(xiàn)包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗心電圖特征連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，QRS波增寬而變形，QRS時(shí)限>0.12S；心室頻率為140～200次／min，基本勻齊常有繼發(fā)性ST-T波改變；有時(shí)可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位；有時(shí)可見心室奪獲心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第26頁圖5:QRS時(shí)限＞0.12S、V1～V6顯為型、R心室率為150次／min、有繼發(fā)性ST壓低、T波倒置診療：室性心動(dòng)過速心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第27頁2.2寬QRS波群心動(dòng)過速2.2.2多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)臨床表現(xiàn)多形性室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)若伴有QT間期延長(zhǎng)者特稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(TdP)?？煞磸?fù)發(fā)作，易致昏厥，猝死心電圖特征室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)室速常RonT的室誘發(fā)。TdP者基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、TU融合心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第28頁圖6：心室率200次/分、QRS寬大畸形、主波正負(fù)雙向、QRS波群圍繞基線不停扭轉(zhuǎn)、QTs400ms診療：多形性室速心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第29頁圖7：T波寬大、QTs540ms、頻發(fā)室性早搏、室早RonT誘發(fā)多形室速診療：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第30頁2.2寬QRS波群心動(dòng)過速2.2.3預(yù)激綜合征合并快速性房顫（旁路前傳優(yōu)勢(shì)型）心電圖特征心房顫動(dòng)f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙若R-R間期≤0.25S可以引發(fā)室顫而危及生命心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第31頁圖8無P波、QRS波寬大、畸形、部分導(dǎo)聯(lián)可見預(yù)激波，RR間期絕對(duì)不整，最短RR間期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一診療：預(yù)激綜合征合并快速性房顫心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第32頁2.2寬QRS波群心動(dòng)過速2.2.4心室撲動(dòng)(VF)臨床表現(xiàn)是臨床上最危重的心律失常，其發(fā)生時(shí)，心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯綜合征表現(xiàn)如處理不及時(shí)、可使患者在短時(shí)間內(nèi)死亡心電圖特征心室撲動(dòng)無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS與T波分開，波間有等電位線心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第33頁圖9：無QRS-T波群、有頻率多在次/分大振幅波動(dòng)診療：心室撲動(dòng)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第34頁2.2寬QRS波群心動(dòng)過速2.2.5心室顫動(dòng)（Vf)心電圖特征QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達(dá)200－500次/min室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第35頁圖10：無QRS－T波群、大小不等、有極不勻齊快頻率波診療：心室顫動(dòng)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第36頁3嚴(yán)重遲緩型心律失常嚴(yán)重遲緩型心律失常主要病竇綜合征、持久性或陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室停搏尤其是較長(zhǎng)時(shí)間心室停搏（＞5.0s）或短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高頻度心室停搏臨床表現(xiàn)可感頭暈、黑蒙，暈闕，甚至猝死心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第37頁3嚴(yán)重遲緩型心律失常心電圖特征

竇房阻滯竇性靜止Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第38頁3嚴(yán)重遲緩型心律失常心電圖特征

竇房阻滯Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P倍數(shù)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第39頁3嚴(yán)重遲緩型心律失常心電圖特征

竇性靜止正常P-P間期顯著長(zhǎng)間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系。心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第40頁圖11：3.9秒長(zhǎng)間期內(nèi)無P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏。診療：竇性靜止心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第41頁圖12：快速心房顫動(dòng)終止后有6秒長(zhǎng)間期內(nèi)無P-QRS出現(xiàn)，有交界性逸搏診療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心房顫動(dòng)、竇性靜止心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第42頁3嚴(yán)重遲緩型心律失常心電圖特征

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)滯P波與ORS波無固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，假如心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第43頁圖13：竇性P波次序發(fā)生，心房率90次/分；R-R周期基本規(guī)則，心室率35次/分；P與R完全無關(guān)系診療：Ⅲ度房室傳導(dǎo)滯心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第44頁4與電解質(zhì)異常相關(guān)急癥4.1高鉀血癥4.2低鉀血癥心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第45頁4.1高鉀血癥心電圖特征①T波高尖，基底變窄，兩肢對(duì)稱，呈“帳篷狀”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最為明顯，此為高鉀血癥時(shí)最早出現(xiàn)和最常見的心電圖變化②QRS波群時(shí)限增寬，P波低平，嚴(yán)重者P波消失，出現(xiàn)竇-室傳導(dǎo)③ST段下移④各種心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、交界性心律、傳導(dǎo)阻滯、竇性靜止，嚴(yán)重者出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)心電圖危急值醫(yī)學(xué)知識(shí)專題宣講第46頁4.1高鉀血癥＞5.5mmol/LT波高尖呈“帳篷狀”＞6.5mmol/LT波繼續(xù)增高，QRS波群開