缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座

缺血性腸病亦稱缺血性腸炎，是一組因小腸、結(jié)腸血液供給不足造成不一樣程度局部組織壞死和一系列癥狀疾病。1963年Boley、1966年Marston首先匯報(bào)該病，凡全身循環(huán)動力異常，腸系膜血管病變及其它一些全身性或局部疾病引發(fā)進(jìn)入腸管血流量降低，不能滿足腸管需要致腸壁缺血時(shí)，均可發(fā)生本病。缺血性腸病定義缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第1頁1、急性腸系膜缺血(acutemesentericischcmia，AMI)2、慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)3、缺血性結(jié)腸炎(ischcmiccolitis，IC)。缺血性腸病分型缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第2頁伴隨人口老齡化、動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病患病率也有所增加，但當(dāng)前相關(guān)缺血性腸病患病率流行病學(xué)資料尚不多見。國外研究表明，急診監(jiān)護(hù)病房每1000例患者中就有1例AMI患者；我國90%IC患者為老年患者（≥60歲）。缺血性腸病流行病學(xué)資料缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第3頁1、血管病變：腹腔血管病變是引發(fā)腸道缺血主要病理基礎(chǔ)，包含動脈粥樣硬化癥，腸系膜上動脈壓迫癥，各種病因所致血管炎及腸道血管畸形等，其中動脈粥樣硬化所致血管狹窄是引發(fā)慢性腸系膜缺血主要原因。另外，全身性血管病變累及腹腔血管時(shí)，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病時(shí)，也可出現(xiàn)腸缺血性改變。缺血性腸病病因缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第4頁2、血流量不足：內(nèi)臟血流量降低，均可造成腸道缺血。在腹腔血管病變基礎(chǔ)上，各種原因如心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失?；蛐菘说纫l(fā)心排出量降低，可誘發(fā)或加重腸道缺血，造成慢性缺血性腸病。3、血液改變：血液高凝狀態(tài)是造成腹腔血管血流遲緩、血栓易于形成而堵塞腸道血管高危原因，如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、長久口服避孕藥、嚴(yán)重感染、DIC及放、化療等疾病，血液呈高凝狀態(tài)，有可能誘發(fā)該病。缺血性腸病病因缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第5頁4、腸管原因：老年人因?yàn)槟c管蠕動功效減退，腸腔內(nèi)糞塊嵌塞，使腸腔壓力增加，造成腸壁血供降低，最終造成腸壁不足缺血、變薄、壞死。5、其它疾病如腸道及腹部惡性腫瘤及腸梗阻等也可造成慢性缺血性腸病發(fā)生。缺血性腸病病因缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第6頁基本病理改變是腸壁水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙性改變。黏膜層缺血性變性壞死可引發(fā)糜爛及潰瘍形成，似潰瘍性結(jié)腸炎。穿透性壞死可形成急性或慢性穿孔，后者常有腸粘連。因?yàn)閴乃婪磻?yīng)或繼發(fā)細(xì)菌感染可有不一樣程度炎癥。缺血性腸病病理改變?nèi)毖阅c病醫(yī)學(xué)知識專家講座第7頁1、AMI：AMI三聯(lián)征：突發(fā)猛烈腹痛，伴頻繁嘔吐和腹瀉為主要癥狀，約75%患者大便潛血陽性，15%患者可伴有血便；部分患者可出現(xiàn)腸梗阻；部分重癥患者可出現(xiàn)潰瘍及穿孔。本病起病急，早期無特異表現(xiàn)，病死率高。約80%腸系膜動脈阻塞是由動脈粥樣硬化和風(fēng)濕性心臟病引發(fā)，其次是血管造影后動脈粥樣硬化斑塊脫落所致。缺血性腸病臨床表現(xiàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第8頁

2、CMI：經(jīng)典癥狀為餐后腹痛、畏食和體重減輕。主要表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)生與進(jìn)食相關(guān)腹痛，腹痛可為連續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，以臍周或左下腹多見，多發(fā)生于餐后15～30min，l～2h達(dá)高峰，隨即腹痛逐步減輕，蹲坐位或臥位可使部分患者腹痛緩解。缺血性腸病臨床表現(xiàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第9頁3、IC：經(jīng)典癥狀為腹痛，多位于左下腹，為突發(fā)性絞痛，輕重不一，進(jìn)食后加重。腹痛時(shí)多伴有便意，部分患者可在24h內(nèi)排出與糞便相混合鮮紅色或暗紅色血便，其它癥狀有厭食、惡心、嘔吐、低熱等；體檢可發(fā)覺腹部輕中度壓痛、低熱、心率加緊；發(fā)生腸梗死時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌擔(dān)心、腸鳴音逐步減弱甚至消失等腹膜炎體征。缺血性腸病臨床表現(xiàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第10頁

1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：外周血白細(xì)胞增高，常>10×109／L，大便潛血常陽性。血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶也可增高，但血清酶和生化指標(biāo)測定對AMI診療缺乏特異性。有學(xué)者提出D-二聚體升高對本病診療有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度關(guān)系仍需深入研究。試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第11頁2、腹部X線檢驗(yàn)：是AMI最基本檢驗(yàn)。最經(jīng)典征象是“指壓痕”征，為增厚腸壁黏膜下水腫所致。鋇灌腸檢驗(yàn)可見受累腸段痙攣、激惹；病變發(fā)展后期，可因?yàn)轲つは滤[、皺襞增厚等原因致使腸管僵硬似柵欄樣；同時(shí)腸腔內(nèi)鋇劑充盈形成扇形邊緣。潰瘍形成后，可見黏膜粗糙，呈齒狀缺損。鋇劑檢驗(yàn)可能加重腸缺血甚至引發(fā)腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢奎。試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第12頁

3、超聲檢驗(yàn)：為無創(chuàng)性影像學(xué)檢驗(yàn)，操作簡便、快速而有效。B型超聲能顯示腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈和腸系膜上靜脈狹窄和閉塞；脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高診療價(jià)值。超聲檢驗(yàn)其它征象有：腸壁增厚、腹水、膈下積氣、門靜脈一腸系膜靜脈內(nèi)積氣。試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第13頁

4、CT檢驗(yàn)：CT增強(qiáng)掃描和CT血管成像可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支解剖情況。試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第14頁

5、MRI檢驗(yàn)：普通不作為急診檢驗(yàn)方法。MRI可顯示腸系膜動、靜脈主干及主要分支解剖，但對判斷狹窄程度有一定假陽性率。MRI對判斷血栓新舊、判別可逆性和不可逆性腸缺血有很高價(jià)值。6、選擇性血管造影：是AMI診療金標(biāo)準(zhǔn)，并可在診療同時(shí)直接進(jìn)行血管內(nèi)藥品灌注治療和介入治療。但對于選擇性血管造影正常者，不能除外非閉塞性血管缺血。試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第15頁7、腸鏡檢驗(yàn)：是缺血性結(jié)腸炎主要診療方法。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗紅色，血管網(wǎng)消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部與正常腸段之間界限清楚，一旦缺血改進(jìn)，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，是與其它腸炎相判別關(guān)鍵之一。鏡下所見出血結(jié)節(jié)是IC特征性表現(xiàn)。AMI如累及結(jié)腸，內(nèi)鏡改變與IC大致相同；CMI內(nèi)鏡檢驗(yàn)無確切意義，但可排除其它疾病。試驗(yàn)室及輔助檢驗(yàn)缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第16頁

一、診療

1、AMI：AMI表現(xiàn)為急性嚴(yán)重腹痛，癥狀和體征嚴(yán)重程度不成百分比，體征常不顯著，診療較困難。臨床觀察中如出現(xiàn)腹部壓痛逐步加重、反跳痛及肌擔(dān)心等，則為腸缺血進(jìn)行性加重表現(xiàn)，強(qiáng)烈提醒已發(fā)生腸壞死。腹部X線檢驗(yàn)可見“指壓痕”征、黏膜下肌層或漿膜下氣囊征。CT檢驗(yàn)可見腸系膜上動脈不顯影、腔內(nèi)充盈缺損。動脈造影有利于判別診療。缺血性腸病診療和判別診療缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第17頁2、CMI：診療主要依據(jù)臨床癥狀和先進(jìn)影像學(xué)檢驗(yàn)。臨床癥狀為重復(fù)發(fā)作性腹痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)脂肪瀉；患者呈慢性病容，消瘦，腹軟無壓痛，叩診呈鼓音，上腹部?？陕劶把茈s音。動脈造影、CT血管成像、核磁血管成像、超聲等影像學(xué)檢驗(yàn)有利于診療CMI。

3、IC：老年人出現(xiàn)不明原因腹痛、血便、腹瀉、或腹部急腹癥表現(xiàn)者應(yīng)警覺結(jié)腸缺血可能。依據(jù)病情選擇腸鏡檢驗(yàn)，必要時(shí)行血管造影。缺血性腸病診療和判別診療缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第18頁二、判別診療

1、膽囊炎和膽石癥：常有膽絞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，莫非氏(Murphy)征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超、CT、MRI或X線膽道造影可判別。

2、消化性潰瘍急性穿孔：有經(jīng)典潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌擔(dān)心，X線透視下見膈下有游離氣體等。

3、潰瘍性結(jié)腸炎：腹瀉，多伴膿血便。內(nèi)鏡檢驗(yàn)潰瘍淺，充血，出血顯著，病變分布連續(xù)，絕大多數(shù)直腸受累。缺血性腸病診療和判別診療缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第19頁二、判別診療4、急性胰腺炎：急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒、血清和尿淀粉酶顯著升高，CT檢驗(yàn)有助判別。

5、慢性胰腺炎：重復(fù)發(fā)作或連續(xù)性腹痛、腹瀉，或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等，行逆行性胰膽管造影和CT有助判別。

6、胰腺癌：臨床表現(xiàn)為上腹痛、進(jìn)行性消瘦和黃疸，上腹捫及腫塊，影像學(xué)檢驗(yàn)可見胰腺占位性病變。缺血性腸病診療和判別診療缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第20頁一、普通治療標(biāo)準(zhǔn)：對懷疑腸系膜缺血患者應(yīng)馬上禁食，必要時(shí)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持。應(yīng)親密監(jiān)測血壓、脈搏、每小時(shí)尿量，必要時(shí)進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測，預(yù)防休克發(fā)生。主動治療原發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂。缺血性腸病治療缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第21頁二、藥品治療

1、AMI治療：(1)早期處理：復(fù)蘇，包含減輕急性充血性心力衰竭，糾正低血壓、低血容量和心律失常。(2)早期應(yīng)用廣譜抗生素：AMI患者血培養(yǎng)陽性百分比高，應(yīng)用抗生素以防感染加重腸缺血、誘發(fā)或加速腸管壞死，乃至造成全身感染甚至感染性休克；慎用糖皮質(zhì)激素，以免感染擴(kuò)散或二重感染。缺血性腸病治療缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第22頁(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：AMI一經(jīng)診療應(yīng)馬上用罌粟堿30mg肌肉注射，繼以30mg/h速率經(jīng)微量泵靜脈輸注，每日1～2次，療程3～7d，同時(shí)盡可能防止使用血管收縮劑、洋地黃類藥品以防腸穿孔。(4)抗栓治療：阿司匹林200～300mg/d或氯吡格雷150～300mg/d；對急性腸系膜靜脈血栓，尿激酶50萬U、靜脈滴注，1次/d，并給予肝素或低分子肝素，療程2周。對急性腸系膜動脈血栓，應(yīng)盡早進(jìn)行介入治療。缺血性腸病治療缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第23頁

2、CMI治療：

(1)輕癥患者，應(yīng)重新調(diào)整飲食，少食多餐，防止進(jìn)食過多或進(jìn)食不易消化食物。(2)餐后腹痛癥狀顯著患者，亦可禁食，給予腸外營養(yǎng)。(3)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，如丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次/d，可減輕癥狀，或低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注1次/6～8h，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。缺血性腸病治療缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第24頁3、IC治療：(1)禁食(2)靜脈營養(yǎng)(3)應(yīng)用廣譜抗生素(4)主動治療心血管系統(tǒng)原發(fā)病，停用血管收縮藥（腎上腺素、多巴胺等）(5)應(yīng)用肛管排氣或灌腸以緩解結(jié)腸擴(kuò)張缺血性腸病治療缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第25頁(6)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥品：如罌粟堿30mg，肌肉注射，1次/8h，必要時(shí)可靜脈滴注；前列地爾10μg，靜脈滴注，1次/d；或丹參30～60ml加入250～500ml葡萄糖注射液，靜脈滴注，1～2次／d，療程3～7d，少數(shù)患者需2周。(7)連續(xù)進(jìn)行血常規(guī)和血生化監(jiān)測，直到病情穩(wěn)定。(8)若患者腹部觸痛加重，出現(xiàn)肌擔(dān)心、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死，需馬上行手術(shù)治療。缺血性腸病治療缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第26頁三、介入治療腔內(nèi)介入治療血管成形術(shù)或支架置入術(shù)，有利于恢復(fù)動脈血流，降低復(fù)發(fā)機(jī)會。這種治療技術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率很低，漸有取代手術(shù)治療之趨勢。介入治療腸系膜動脈狹窄成功率為90%～95%，臨床有效率80%～95%，并發(fā)癥發(fā)生率0%～10%，隨訪3年以上通暢率為82%～89%。缺血性腸病治療缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第27頁四、手術(shù)治療1、動脈狹窄嚴(yán)重或閉塞，內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法：(1)腸系膜上動脈切開取栓術(shù)：

(2)腸系膜上動脈遠(yuǎn)端與右髂總動脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)

(3)血管移植動脈搭橋手術(shù)動脈2、一旦出現(xiàn)腹膜炎，要高度警覺腸管壞死，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)探查。缺血性腸病治療缺血性腸病診治中國教授提議(),中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會缺血性腸病醫(yī)學(xué)知識專家講座第28頁急性腸系膜缺血腹膜炎體征無腹膜炎體征外科探查超聲多普勒檢驗(yàn)、CT掃描或血管成像動脈血栓外科探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高可介入治療或溶栓非閉塞性腸系膜缺血腸系膜靜脈血栓形成罌粟堿用于血管擴(kuò)張癥狀改進(jìn)觀察手術(shù)探查癥狀不改進(jìn)尋