燒傷病人的麻醉專家講座

第二十四章燒傷病人麻醉鐘海燕燒傷病人的麻醉專家講座第1頁第一節(jié)燒傷病人早期救治現(xiàn)場搶救與診治1.脫離致傷源:⑴滅火；⑵冷療（水溫5-20度時間0.5-1h,以不痛為準。）2.處理危及生命合并傷:出血.窒息.氣胸等。3.保持呼吸道通暢。4.鎮(zhèn)靜止痛。5.補液:口服含鹽飲料或者靜脈補液。6.應(yīng)用抗生素。7.保護創(chuàng)面:用潔凈床單.衣服包裹創(chuàng)面。8.后送。燒傷病人的麻醉專家講座第2頁燒傷面積計算1.中國九分法:成人:將體表面積分成11個9%和1個1%。小兒:頭大，下肢小特點，頭頸部和雙下肢用公式計算，其余部位和成人一樣。公式:頭頸部=9+（12-年紀），雙下肢=46-（12-年紀）2手掌法：將病人手五指并攏，單掌面積為體表面積1%。燒傷病人的麻醉專家講座第3頁燒傷病人的麻醉專家講座第4頁燒傷病人的麻醉專家講座第5頁燒傷深度預(yù)計Ⅰ度：表皮層；紅斑；燒灼感；1周愈合無疤痕。淺Ⅱ度：真皮淺層；大水皰,去皰皮后創(chuàng)基潮紅；劇痛；2周愈合；無疤痕。深Ⅱ度

：真皮深層；小水皰，去皰皮后創(chuàng)基紅白相間；疼痛遲鈍；4周愈合；留疤痕。Ⅲ度：全層皮膚，甚至肌肉骨骼；皮革狀，焦痂，蒼白；疼痛消失；3-4周溶痂后須植皮才能愈合；留疤痕。燒傷病人的麻醉專家講座第6頁燒燙傷淺二度燒燙傷一度燒傷病人的麻醉專家講座第7頁燒燙傷深二度燒燙傷深二度燒燙傷三度燒傷病人的麻醉專家講座第8頁燒傷嚴重程度分類輕度燒傷：燒傷總面積在9%以下Ⅱ度燒傷中度燒傷：總面積10%~29%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%以下重度燒傷：總面積在30%~49%之間，或Ⅲ度燒傷面積在10%~19%之間，或燒傷面積不足30%，但有以下情況之一者：1、全身情況重或已經(jīng)有休克；2、復(fù)合傷；3、中、重度吸入性損傷特重燒傷：總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷在20%以上燒傷病人的麻醉專家講座第9頁燒傷液體治療補液量計算：

（1）成人：第一個24h液體量:膠體=面積×體重×0.5ml電解質(zhì)=面積×體重×1ml基礎(chǔ)水份:ml

第二個24h液體量:膠體和電解質(zhì)為第一個24h液量二分之一,基礎(chǔ)水份不變.傷后前8h輸入總量1/2，后2個8h各輸入總量1/4。但要進行臨床調(diào)整。燒傷病人的麻醉專家講座第10頁燒傷液體治療(2)小兒:2歲以下第一個24h液體量:膠體和電解質(zhì)=面積×體重×2.0ml基礎(chǔ)水份100ml-150ml/kg/d;第二個24h液體量:膠體和電解質(zhì)為第一個24h膠體和電解質(zhì)量二分之一,而基礎(chǔ)水份不變。

2歲以上第一個24h液體量：膠體和電解質(zhì)=面積×體重×1.75ml,基礎(chǔ)水份為50-100ml/kg/d,其余不變。燒傷病人的麻醉專家講座第11頁第二節(jié)燒傷病人麻醉術(shù)前評定與準備早期手術(shù)可減弱SIRS誘因，液體復(fù)蘇一結(jié)束可能就需麻醉、手術(shù)。一、呼吸功效評定：是否累積氣道、合并低氧血癥。二、循環(huán)系統(tǒng)評定：嚴重燒傷有廣泛血管滲出→低血容量、組織低灌注。三、禁食時間高代謝四、鎮(zhèn)靜五、手術(shù)室溫26-28℃燒傷病人的麻醉專家講座第12頁燒傷病人的麻醉專家講座第13頁第二節(jié)燒傷病人麻醉麻醉藥品選擇一、誘導與維持：小兒慣用氯胺酮，成人常規(guī)維持防止氟烷，以降低心率失常發(fā)生率。二、鎮(zhèn)痛：早期靜注阿片類藥品是主要伎倆。早期后疼痛分為背景疼痛和操作疼痛。三、肌松藥：琥珀膽堿加重高鉀血癥，燒傷后1年防止使用對非去極化肌松藥有抵抗現(xiàn)象四、局麻藥：可為燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)提供鎮(zhèn)痛恩納乳膏五、其它藥品：腎上腺素預(yù)防性應(yīng)用抗生素無益處

燒傷病人的麻醉專家講座第14頁第二節(jié)燒傷病人麻醉術(shù)中管理一、氣道管理：高度警覺準備清醒或纖維支氣管鏡喉罩應(yīng)用于不需變換體位病人人工通氣支持

①要求較大每分通氣量②血氣分析調(diào)整通氣參數(shù)③復(fù)雜通氣模式

燒傷病人的麻醉專家講座第15頁第二節(jié)燒傷病人麻醉術(shù)中管理二、液體和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

①清創(chuàng)、切痂可致大量血液丟失②皮膚屏障損害，體表蒸發(fā)增加液體適量標志：血流動力學穩(wěn)定和適當尿量監(jiān)測CVP預(yù)防急性肺水腫術(shù)中保溫三、病人體位更換體位注意氣管導管和輸液管道固定燒傷病人的麻醉專家講座第16頁燒傷病人的麻醉專家講座第17頁第二節(jié)燒傷病人麻醉——監(jiān)測項目困難處理方法ECG普通凝膠電極不能經(jīng)過受損皮膚來獲取ECG應(yīng)用皮針電極SaO2導線干擾手術(shù)部位避開清創(chuàng)或取皮部位SpO2末梢燒傷或血管收縮造成信號不佳COHb升高造成錯誤結(jié)果應(yīng)用替換部位，必要時測定COHb血壓監(jiān)測無創(chuàng)壓還是有創(chuàng)壓？有創(chuàng)血壓監(jiān)測危險與普通病人相同，但動脈置管可能有困難。不過，壓力波形可提供額外信息，而且動脈置管有利于動脈血標本抽取EtCO2損傷引發(fā)呼吸無效腔增加，EtCO2不能良好反應(yīng)PaCO2應(yīng)用動脈血血氣分析結(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)CVP置管部位難于選擇考慮長導管，如經(jīng)外周作中心靜脈置管表24-1燒傷病人常