心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用專家講座

心臟標志物

xiangyang心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第1頁心臟標志物定義心臟標志物(cardiacbiomarkers)：是指在循環(huán)血液中可測出生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反應(yīng)心肌損傷(異常)及其嚴重程度，因而能夠用作心肌損傷(異常)篩查、診療、評定預(yù)后和隨訪治療效果標志心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心?。谛呐K或心血管異常情況下由心臟大量釋放心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第2頁心臟標志物種類

一、心肌蛋白二、CK-MB三、肌紅蛋白四、心肌酶譜五、利鈉肽六、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)七、CRP心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第3頁一、肌鈣蛋白心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第4頁TnI：是抑制亞單位，可抑制肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合阻止肌肉收縮，有三種亞型：①快骨骼肌亞型（fTnI）；②慢骨骼肌亞型（sTnI）；③心肌亞型（cTnI）；因為基因次序不一樣三者一級結(jié)構(gòu)也不完全相同，cTnI相對fTnI和sTnI有約40%左右氨基酸序列不一樣源性。獨特氨基酸次序含有較高心肌特異性和抗原特異性。cTnI在心肌中無其它亞型存在，故cTnI是一個理想心肌細胞特異性標志物。肌鈣蛋白I心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第5頁分布：心肌肌鈣蛋白即cTnC、cTnT、cTnI主要以復(fù)合物形式存在于心肌收縮蛋白細肌絲上，調(diào)整肌肉收縮和舒張，cTnI在骨骼肌發(fā)育各個階段都不表示，含有高度心肌特異性，更優(yōu)于cTnT。cTnI特異性不受骨骼肌損傷、猛烈運動和腎臟疾病影響。正常情況下，健康人血中檢測不到cTnI，所以微小心肌損傷即可引發(fā)血清水平顯著升高。cTnI含量為4-6mg/g濕重組織，而CK-MB為1.4mg/g和肌紅蛋白為23.6mg/g濕重組織。肌鈣蛋白I在細胞內(nèi)分布與釋放心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第6頁心肌細胞受到可逆和不可逆損傷時，cTnI就會從細胞里釋放到血液中。釋放時間：cTnI在急慢心肌梗死后4-6h在血中高于正常閾值，與CK-MB相近（4-6h升高），但出現(xiàn)晚于肌紅蛋白（2-4h）升高。12-36小時cTnI到達最高峰，增高可連續(xù)3-7d（cTnI）所以說cTnI診療窗口期長，優(yōu)于LD窗口期，所以cTnI可替換LD。肌鈣蛋白I釋放心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第7頁

心肌梗死：因為長時間缺血造成心肌細胞死亡(壞死）。心肌壞死能夠經(jīng)過血液中出現(xiàn)從受損心肌細胞中釋放不一樣蛋白來識別。因為識別急性心肌梗死對于預(yù)后和治療選擇十分主要，對于全部疑似ACS患者都應(yīng)檢測心肌壞死標志物。肌鈣蛋白I首選心肌梗死標志物(歐洲心臟病協(xié)會）心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第8頁

cTnI是一個十分敏感和特異急性心肌梗死標志物，損傷后4-6h達診療決定值（0.16ng/ml為陽性診療臨界值），14-36h達峰值，連續(xù)3-7天甚至14天。

AMI發(fā)病后7天，cTnI診療敏感性超出LD1/LD2，其敏感度為97%，特異性98%.

cTnI升高程度與心肌梗死面積相關(guān)。1、cTnI對AMI診療應(yīng)用心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第9頁采取溶栓療法AMI患者使冠脈復(fù)通后cTnI峰值提前至15-18小時，而且上升速度較快，而溶栓未通患者峰值出現(xiàn)在24-30小時，而且上升速度較慢。

2、cTnI在溶栓后再灌注判斷應(yīng)用心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第10頁

cTnI對不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波AMI，血中陽性率為20-40%，這類病人屬高?；颊?，30天或6個月內(nèi)發(fā)生AMI和死亡率均顯著高于陰性者，應(yīng)及時采取經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)或溶栓治療。

cTnI升高強烈提醒近期死亡率升高，非ST段抬高型急性冠脈綜合征病人發(fā)生非致命性心梗也提升。

cTnI升高CK-MB正常時，提醒病人有微小心肌損傷，以后死亡發(fā)生率、心梗、血運重建率增加。臨床測到cTnI升高,都提醒心臟病發(fā)生率增高。3、cTnI對心肌損傷預(yù)測心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第11頁1.心臟挫傷或其它創(chuàng)傷，包含手術(shù)、消融、起搏等2.急性或慢性心力衰竭3.主動脈夾層4.主動脈瓣膜病5.肥厚型心肌病6.快速或遲緩性心率失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯7.心尖彭隆綜合征8.橫紋肌溶解伴心臟損傷9.肺栓塞、嚴重肺動脈高壓10.腎功效衰竭11.急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病12.浸潤性疾病，如淀粉樣病變、血色從容病硬皮病13炎癥疾病,心肌炎或心內(nèi)膜心包炎心肌涉及14.藥品中毒或毒素15.重?；颊撸绕涫呛粑ソ呋驍⊙Y16.燒傷，尤其是大面積燒傷17.極度勞頓無顯著缺血性心臟病時肌鈣蛋白升高原因心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第12頁廣泛存在于心肌、骨骼肌、平滑肌、腦組織。心肌濕重組織CK-MB為1.4mg/g。Ck-MB在外周血出現(xiàn)時間與AMI關(guān)系:AMI發(fā)病在6-30h其敏感性到達92-96%。當前將CK-MB作為早期心肌損傷標志物對待，診療特異性達95%。二、Ck-MB心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第13頁CK-MB在6-8小時開始升高，20-二十四小時到達高峰，36-72小時回復(fù)正常。故采血時間為12小時一次，連續(xù)3次CK-MB在急性心梗改變二、Ck-MB心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第14頁快速、經(jīng)濟、有效。與其它指標同時測定可用于判斷梗死范圍。能測定心肌再梗死。CK-MB作為急性心肌梗死標志物優(yōu)點心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第15頁肌紅蛋白（Myo）是存在于心肌和骨骼肌胞漿中亞鐵血紅蛋白，不存在于平滑肌中。肌紅蛋白在AMI發(fā)病后1~4小時就可在血中檢測到增高，6-7小時到達峰值，是當前代表心肌損傷升高最早生化標志物之一。肌紅蛋白無心肌特異性，其心肌和骨骼肌中含量豐富，AMI時能快速釋放入血，含有高度敏感性。所以，肌紅蛋白陰性有利于排除AMI診療肌紅蛋白是AMI早期診療很好生化標志物，但其特異性較差。三、肌紅蛋白心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第16頁標志物濃度用AMI臨界值倍數(shù)表示，即任何超出正常參考人群99個百分位測量值（URL=正常參考上限)。在小面積梗死（普通是NSTEMI非ST段抬高心肌梗死)中，肌鈣蛋白水平稍微超出URL，而在大面積梗死（普通是STEMI)中能夠上升到URL20至50倍。Myo1~3h升高4~8h到達高峰

20~30h恢復(fù)正常水平CK-MB3~8h升高8~24h到達高峰3d恢復(fù)正常水平cTnI4~8h升高8~16h到達高峰5~10d恢復(fù)正常水平心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第17頁天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）乳酸脫氫酶及同酶（LD）急性心肌梗死時LD及同工酶應(yīng)用標準

限制應(yīng)用，不作常規(guī)檢驗，個案處理，主要用于排除AMI診療。胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶作為CK-MB補充。

CK-MB或cTnI陽性結(jié)果，沒必要作LD及同工酶檢測，因LD在血中出現(xiàn)較遲，發(fā)病8-12h出現(xiàn)血中，48-72達峰值。LD及同工酶對AMI敏感性和特異性較差?，F(xiàn)已不作為診療心肌梗死標志物。四、心肌酶譜心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第18頁CK-MB和肌紅蛋白診療早期（6小時內(nèi)）心肌梗死(MI)最有效，而cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診療心肌梗死MI最有效。肌鈣蛋白（cTnI）能夠發(fā)覺少許心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），肌鈣蛋白濃度對預(yù)后評價更有意義。CK-MB是大面積MI有用標識物，不過CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果危險。CK-MB要連續(xù)測定。使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務(wù)人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間。強調(diào)：發(fā)病6小時內(nèi)，肌鈣蛋白能夠不升高，此時假如陰性，在發(fā)病8-12小時應(yīng)再次測定。心肌標志物應(yīng)用普通標準心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第19頁MyoCK-MBcTnI心肌酶譜臨床應(yīng)用心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第20頁

一級1.表現(xiàn)ACS癥狀全部患者均應(yīng)進行心肌標志物檢測2.患者臨床表現(xiàn)、心電圖應(yīng)該與心肌標志物結(jié)合診療心梗3.肌鈣蛋白I是診療心梗首選標志物。4.患者入院即刻就應(yīng)采血測定，對于大多數(shù)病人，應(yīng)分別在入院即刻和6-9小時采血。5.出現(xiàn)在ACS臨床表現(xiàn)24小時內(nèi)，最少有1次肌鈣蛋白I濃度超出參考閾值，（觀察肌鈣蛋白I濃度升高或降低有利于識別心肌損傷時間）。應(yīng)用生物標志物診療心肌梗死提議心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第21頁二級1.癥狀發(fā)作6小時內(nèi)患者，除肌鈣蛋白I外，還應(yīng)考慮早期心肌壞死標志物。肌紅蛋白是當前最廣泛用于早期診療標志物。2.早期屢次采血測定心肌標志物能夠為綜合治療策略制訂提供有益參考。應(yīng)用生物標志物診療心肌梗死提議心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第22頁一級：1.疑似為ACS患者，應(yīng)該依據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖和生物標志物進行早期危險分層。2.肌鈣蛋白I是進行危險分層首選標志物，假如可行，全部疑似為ACS患者均應(yīng)進行肌鈣蛋白I檢測。臨床癥狀符合ACS患者，肌鈣蛋白I峰值超出參考閾值，將預(yù)示其病死和缺血時間再發(fā)生率危險增加。3.應(yīng)在患者入院即刻并依據(jù)臨床實際情況在入院后進行一系列檢測。對于大多數(shù)患者，應(yīng)在入院即刻及入院后6-9小時進行采血測定。4.除肌鈣蛋白I外，測定NT-proBNP對于ACS患者進行危險評定也是有幫助。

應(yīng)用生物標志物進行ACS危險分層提議心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第23頁二級：1.除肌鈣蛋白I和心電圖外，對于心肌缺血可能性低患者，測定心肌各種標志物有利于排除ACS.2.除肌鈣蛋白I外，測定各種標志物有利于加強ACS患者危險分層。3.因為與治療策略親密相關(guān)，早期重復(fù)測定肌鈣蛋白I（如入院后2-4小時）是適當。應(yīng)用生物標志物進行ACS危險分層提議心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第24頁

人心房利鈉肽(h-ANP)腦利鈉肽(h-BNP)C利鈉肽(h-CNP)結(jié)構(gòu)

ANP主要由心房肌細胞分泌，可介導(dǎo)許多生物活性作用，如擴張血管，排鈉利尿，抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)，反抗腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)，抑制血管平滑肌增生等。

BNP主要貯存于心室肌中，其結(jié)構(gòu)與作用均與ANP十分相同，正常時血液循環(huán)中BNP水平比ANP低得多，BNP可使血管擴張，排鈉利尿。

CNP主要存在于血管，為內(nèi)皮細胞所分泌，可擴張周圍血管，降低動脈壓，抑制內(nèi)皮素，但其鈉利尿作用微弱。已發(fā)覺利鈉肽最少有3種受體（A,B,C），A及B受體可介導(dǎo)利鈉肽血管擴張劑鈉利尿作用，C受體則主要是一個去除受體，可將利鈉肽去除出血液循環(huán)。五、利鈉肽心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第25頁ANPorANF: 主要在心房表示，（也存在于其它組織）。其分泌與心房壓力相關(guān)。經(jīng)過肽鏈內(nèi)切酶或去除受體作用而排出。

BNP:主要在心室表示,同時也存在于腦組織;在血漿中半衰期長于ANP。左心室功效不全時,因為心肌擴張而快速合成與釋放入血.CNP:主要表示在血管組織。明確功效尚不清楚Urodilatin(腎源性利鈉肽):在腎臟產(chǎn)生，隨尿液分泌排泄。明確功效尚不清楚BNPNatriureticPeptide,NP利鈉肽類心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第26頁鈉尿肽家族共有三種肽，心利鈉肽（ANP），腦（或B型）利鈉肽（BNP)和C型利鈉肽(CNP).這些神經(jīng)激素是心肌細胞響應(yīng)心室壁壓力增加而釋放。BNP由心室分泌，少許由心房分泌，其前體分子ProBNP被剪切后以BNP形式出現(xiàn)在血液中。這個剪切過程還造成N末端對應(yīng)物NT-ProBNP形式出現(xiàn)在血液中。所以，在收縮時心力衰竭(HF)時該分子血液濃度增加。氨基末端-B型鈉尿肽原心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第27頁Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）26-氨基信號序列NT-proBNP1-76

N末端腦鈉肽前體BNP77-108腦鈉肽Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）t1/2=18分鐘

室壁張力增加t1/2=60-120分鐘

腦鈉肽演變心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第28頁

BNP主要在心室肌細胞合成，以PreproBNP（134個氨基酸）存在于心室肌細胞分泌顆粒中，切去N端26個氨基酸，成為ProBNP

（108個氨基酸），經(jīng)furin作用分解為無活性NT-proBNP

（76個氨基酸）及有活性BNP

（32個氨基酸）腦利鈉肽原N末端腦鈉肽前體腦鈉肽人腦利鈉肽（hBNP）心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第29頁NT-proBNP心房細胞組織表示較心室細胞豐富。但因為心室體積遠大于心房，70－88％NT-proBNP起源于心室細胞。透壁性心梗因為左心室重塑造成直徑和內(nèi)壓增加，或作為最初缺血損傷后果，是AMI患者NT-proBNP升高原因。除心肌細胞外，人體大腦、肺、腎臟、大動脈及腎上腺還有低濃度BNP釋放。NT-proBNP組織分部心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第30頁NT-proBNP與BNP的區(qū)別心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第31頁NT-proBNP用于診療或排除急性HF含有高度敏感性和特異性，是醫(yī)生對急性呼吸困難患者進行診療和分診時既經(jīng)濟又有效輔助工具。

NT-proBNP<125ng/l提醒心衰可能性小，>450ng/l提醒心衰可能性較大。在對NT-proBNP水平進行診療時必須結(jié)合患者完整病史和體格檢驗。NT-proBNP在急性呼吸困難患者中評定HF(收縮性心力衰竭)心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第32頁<75years>75years100-125ng/L125-450ng/L>125ng/L>450ng/LNTProBNP<100ng/L:急性心力衰竭可能性不大HF可疑,考慮其它原因HF可能性大(86%PPV)NTProBNP>100ng/L

:NT-proBNP臨床指導(dǎo)意義

心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第33頁住院期間需要監(jiān)測幾次NT-proBNP水平?最少

3次入院時治療24小時后出院前心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第34頁

沒有發(fā)生HF時NT-proBNP水平上升心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第35頁心肌標志物的檢測需要POCT即時檢驗(POCT)AMI后<1h內(nèi)得到治療死亡率約為1%AMI后6h得到治療死亡率約為10–12%假定呈線形關(guān)系每30min死亡率約增加1%

心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第36頁

臨床常見疑問解答出現(xiàn)假陰性cTnI可能原因?qū)τ谠\療心梗，進行cTnI連續(xù)檢測非常主要，假如患者在出現(xiàn)癥狀后馬上就診，在入院時進行第一次檢測結(jié)果依然可能是陰性。當血液循環(huán)中存在肌鈣蛋白本身抗體時，可能會發(fā)生假陰性結(jié)果。心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第37頁出現(xiàn)假陽性可能原因。

假如存在潛在干擾因子，如異嗜體抗體或類風(fēng)濕因子，可能會出現(xiàn)分析假陽性結(jié)果。在沒有發(fā)生ACS情況下，很多潛在疾病會造成假陽性，即使沒有心臟缺血，cTnI上升也與不良預(yù)后相關(guān)，為了將急性冠狀動脈時間與其它相對慢性疾病區(qū)分開來，有必要進行連續(xù)cTnI檢測，急性事件特征是經(jīng)典上升和下降。

cTnI水平改變≥20%認為有顯著性改變。臨床常見疑問解答心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第38頁cTnI上升非ACS疾患心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第39頁對于cTnI水平正常疑似ACS患者，只依靠臨床和心電圖異常風(fēng)險分層欠準確。對于cTnI正常疑似ACS患者，NT-proBNP>450ng/l對于判別高危個體含有很好價值。聯(lián)合檢測cTnI和NT-proBNP意義心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第40頁據(jù)報道，患者推遲在疑似HF急診患者中進行首次NT-proBNP檢測或治療延遲，會增加院內(nèi)死亡率，所以及時檢測非常關(guān)鍵。在入院后4、12和24小時進行連續(xù)檢測有利于證實急性HF診療。NT-proBNP水平改變還能夠預(yù)測出院后治療結(jié)果。NT-proBNP檢測最正確時機是何時？心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第41頁據(jù)報道，患者推遲在疑似HF急診患者中進行首次NT-proBNP檢測或治療延遲，會增加院內(nèi)死亡率，所以及時檢測非常關(guān)鍵。在入院后4、12和24小時進行連續(xù)檢測有利于證實急性HF診療。NT-proBNP水平改變還能夠預(yù)測出院后治療結(jié)果。NT-proBNP檢測最正確時機是何時？心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第42頁六、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)FABP是一組多源性小分子細胞內(nèi)蛋白質(zhì)，分子量為12～16ku，廣泛存在于哺乳動物小腸、肝、脂肪、心、腦、骨骼肌等各種細胞中，當前已判定出9種不一樣類型FABP，其蛋白質(zhì)序列有較大同源性。FABP是多基因家族，大約有20個相同組員，不一樣種屬動物、不一樣組織FABP結(jié)構(gòu)有很多同型異構(gòu)體。H-FABP是心臟細胞胞質(zhì)中含量最豐富蛋白質(zhì)之一心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第43頁心肌受損時H-FABP能夠很快地釋放出來，受損心肌多少是血中H-FABP濃度升高程度直接原因，臨床上已經(jīng)證實H-FABP濃度能夠估測心肌受損面積。大約50%～80%心臟能量都是由脂質(zhì)氧化提供，H-FABP在心肌代謝中尤其主要，因為H-FABP在心肌受損90min后即可快速地測量出來。所以，H-FABP是一個潛在能夠幫助測定心肌受損癥狀開始指標。所以,血漿H-FABP水平能夠預(yù)測急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭、急性肺栓塞等疾病發(fā)生及判斷患者預(yù)后。H-FABP心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第44頁早期診療AMI早期AMI患者經(jīng)常表現(xiàn)出非經(jīng)典癥狀，為了及時診療和救治患者，就必須有敏感特異性指標。H-FABP能夠作為早期急性心肌梗死生物學(xué)指標。當心肌細胞受損時可快速釋放到血液中，其血漿濃度在AMI發(fā)生1.3～3h開始升高，8h左右達高峰，12～24h恢復(fù)正常H-FABP心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第45頁已經(jīng)在歐洲上市H-FABP快速診療試劑臨床觀察結(jié)果顯示：

H-FABP診療早期AMI敏感性為77.4%，特異性為89.4%cTnI診療早期AMI敏感性為21.3%，特異性為96.9%H-FABP在AMI發(fā)病后30分鐘至3小時在血液中升高，其診療早期AMI靈敏度為78%，顯著高于cTnI（6-44%）、cTnT（50-59%）、CK-MB（17-62%）、Mb（50-59%）。H-FABP心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第46頁七、CRPCRP(C-Reactiveprotein)于1930年首次發(fā)覺，是一個能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物急性時相反應(yīng)蛋白多由白細胞介素-6（IL-6）等炎性分子刺激肝臟細胞合成心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第47頁PrimaryProinflammatoryCytokines主要炎性細胞因子(eg,IL-1,TNF-α,IL-6

)

IL-6“Messenger”Cytokine信使細胞因子ICAM-1細胞黏附因子Selectins,HSPs,etc熱休克蛋白LiverProinflammatoryRiskFactors促炎風(fēng)險因子Endothelium內(nèi)皮細胞andOtherCells和其它細胞CRPCirculation循環(huán)CRP的合成心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第48頁正常健康人CRP值非常低，90%正常人CRP＜1.0mg/L在炎癥或急性組織損傷后，CRP合成則在4～6小時內(nèi)快速增加，36～50小時達高峰，峰值可為正常值100～1000倍，經(jīng)主動合理治療后，3～7天快速降至正常CRP的水平變化特點心臟標志物檢測和臨床應(yīng)用第49頁測基于免疫透射比濁和免疫散射比濁方法，檢測能力在3～5mg/L以上，因缺乏較高靈敏性已不足以預(yù)測心血管事件危險近年相繼采取免疫增強比濁法等技術(shù)大大提升了分析靈敏度（檢測低限為0.005