腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇

腎內(nèi)科腎功效不全抗生素選擇腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第1頁藥品體內(nèi)代謝藥品血液白蛋白結(jié)合游離肝臟代謝腎臟排出腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第2頁腎功效不全時怎樣選擇、調(diào)整藥品病史、體檢、腎功效評級選擇適當抗菌藥品確定起始劑量計算維持劑量降低每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測調(diào)整劑量腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第3頁肌酐去除率常見計算公式

肌酐生成量與體重或體表面積成正比,隨年年紀增加而降低。女性肌肉組織較男性少,其肌酐生成量比男性低。所以考慮了年紀、體重或體表面積及性別原因公式應(yīng)較準確。肌酐去除率計算標準法是：Ccr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440），U是尿中肌酐濃度（mg/dl）,Scr是血清肌酐濃度（mg/dl），V是24小時尿量（ml）。不過這個公式計算費時繁瑣，一以下舉幾個快速估算血肌酐去除率公式：腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第4頁肌酐去除率估算公式：Cockcroft公式（體重公式）：非肥胖患者：Ccr=(140-年紀)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140-年紀)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)

（女性×0.85）

此處體重為實際體重腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第5頁肥胖患者當患者體重超出理想體重20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦體重公式）：Ccr（男）=［（137-年紀）×（0.285×體重（kg）+12.1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）Ccr（女）=［（146-年紀）×（0.287×體重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第6頁腎功效不全分級成人80～120ml／min

1期

GFR正?；蛏撸槟I臟損害。

GFR>902期輕度GFR下降，伴腎臟損害。

GFR

：60～893期中度GFR下降。GFR：30～594期重度GFR下降。GFR：15～295期腎衰竭。GFR＜15或透析腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第7頁腎功效不全時怎樣調(diào)整藥品病史、體檢評級腎功效選擇適當抗菌藥品確定起始劑量計算維持劑量降低每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測調(diào)整劑量腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第8頁腎功效不全藥品使用標準1盡可能防止使用腎毒性藥品2原型或代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄藥品需調(diào)整劑量腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第9頁腎功效不全時抗菌藥品選擇維持原劑量或略減劑量需適當調(diào)整劑量需顯著降低腎功效損害者忌用腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第10頁腎功效不全時抗菌藥品選擇維持原劑量或略減：主要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄藥品。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類等。

一部分青霉素類：氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林

新型頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松大部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄

腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第11頁腎功效不全時抗菌藥品選擇劑量需適當調(diào)整：主要經(jīng)腎臟排泄,藥品本身無腎毒性大部分青霉素類和頭孢菌素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等氟喹諾酮類：氧氟沙星等腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第12頁腎功效不全時抗菌藥品選擇劑量需顯著降低：有顯著腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，普通感染均防止使用，必須使用時，需減量并嚴密觀察氨基糖苷類萬古霉素多黏菌素類腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第13頁腎功效不全時抗菌藥品選擇腎功效損害者忌用四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)：可加重氮質(zhì)血癥呋喃類、萘啶酸：可在體內(nèi)顯著積聚,引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第14頁腎功效受損無需調(diào)整劑量抗細菌藥品阿奇霉素、頭孢曲松、莫西沙星、氯霉素、克林霉素、替加環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利奈唑胺、甲硝唑、多粘菌素B、腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第15頁腎功效不全時怎樣調(diào)整藥品病史、體檢評級腎功效選擇適當抗菌藥品確定起始劑量計算維持劑量降低每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測調(diào)整劑量腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第16頁泰能說明書腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第17頁泰能說明書腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第18頁泰能說明書腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第19頁透析給藥方案調(diào)整血液透析腹膜透析連續(xù)性血液凈化（CRRT）(連續(xù)最少24h血漿置換腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第20頁設(shè)計為保留血液成份如紅細胞、血小板和大蛋白在血液側(cè)－它們不能經(jīng)過膜該半透膜有孔，它們大小為允許小分子經(jīng)過，而其它分子不能經(jīng)過水分子自由經(jīng)過Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt鹽Toxin毒素Semi-permeableMembrane半透膜血液透析和藥品代謝腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第21頁藥品分子質(zhì)量小于992IU藥品分子能夠經(jīng)過彌散方式去除

凡藥品分子大小可經(jīng)過半透膜膜孔，可經(jīng)過對流作用去除藥品蛋白結(jié)合率

蛋白結(jié)合率>90%難以透析去除血液透析和藥品代謝腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第22頁藥品分布容積（Vd）

Vd大藥品，組織分布程度大，被血液透析去除量小藥品水溶性

因為血液透析膜水分子自由經(jīng)過，故水溶性藥品易被透析去除（青霉素類，氨基糖苷類）血液透析和藥品代謝腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第23頁常見抗菌藥品在腎功效不全時消除相改變

及血液透析時劑量調(diào)整品名半衰期（h）血液透析正常人腎功效不全者青霉素類青霉素0.5h（約19%肝臟代謝，約75%給藥量于6h內(nèi)經(jīng)腎排泄）2.5-10h可去除，透析后給藥阿莫西林1-1.3h（肝臟代謝，約60%口服藥量于6h內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄，20%以青霉噻唑酸隨尿液排泄）嚴重腎功效不全者可延長至7h血透可有效去除藥品，透析期間以及透析后應(yīng)額外補充劑量阿莫西林克拉維酸1.5/1h

可去除，透析中及透析后加1次劑量哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代謝，約69%原形腎排泄，約10-20%隨膽汁排泄，他唑巴坦以約80%原形經(jīng)腎排泄）延長2倍和4倍一次最大劑量2.25g，q8h，血透后追加0.75g腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第24頁品名半衰期（h）血液透析正常人腎功效不全者頭孢菌素類

頭孢唑林1.5-2h（不代謝，約80-90%給藥量于24h內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄）12h血透去除遲緩，透析后補加0.25-0.5g頭孢呋辛1.2-1.6h（約89%藥品在給藥8h內(nèi)經(jīng)腎排泄）延長血透能夠去除藥品，每次血透后給予0.75g頭孢西丁肌注：41-59min

靜滴：64.8min（不代謝，給藥24h后約80-90%藥品以原形經(jīng)腎排泄）顯著延長血透可去除85%給藥量，透析后加1g頭孢曲松7-8h（不代謝，主要以原形經(jīng)肝和腎排泄，50-60%經(jīng)腎，40-50%經(jīng)肝臟）不顯著血透不能有效去除藥品（三嗪環(huán)）頭孢唑肟1.7h（不代謝，24h內(nèi)約80%給藥量以原形經(jīng)腎排泄）延長血液透析患者透析后可不追加劑量，但應(yīng)在透析后給藥頭胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（頭孢哌酮不代謝，主要經(jīng)膽汁排泄，其次經(jīng)尿液排泄（25%）；舒巴坦腎排泄）延長血透可去除部分藥品頭孢吡肟2h（85%原形腎排泄）延長血透可去除藥品，血透后給藥，血透患者1g負荷，以后0.5g，q24h腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第25頁品名半衰期（h）血液透析正常人腎功效不全者單環(huán)β內(nèi)酰胺環(huán)類

氨曲南1.4-2.2（大部分原形，腎臟）4.7-6.0血透可去除部分藥品，血透后追加1/8負荷量碳青霉烯類

亞胺培南西司他丁1h2.9-4h/13.3-17.1h血透能夠去除藥品，提議血透后補充1次劑量帕尼培南倍他米?。吮秾帲?0min/40min（腎排泄）延長

美羅培南1h（原形，腎排泄）延長血透可去除藥品，血透時增加劑量氨基糖苷類

阿米卡星2-2.5h（不代謝，腎排泄）延長透析后給予正常劑量2/3慶大霉素2-3h（不代謝，腎臟原形排泄）40-50h血透后可依據(jù)感染程度，補加1次1-1.7mg/kg依替米星1.5h（24h尿中排除80%原形藥品）顯著延長血液透析能夠去除該藥，血透后給藥腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第26頁品名半衰期（h）血液透析正常人腎功效不全者喹諾酮類

左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形腎臟排泄）延長血透能夠去除藥品，首劑500mg，250mg，q48h莫西沙星11-15h（22%原形和50%代謝物經(jīng)腎排泄，25%經(jīng)糞便排泄）肝腎功效不全病人，藥動學(xué)無顯著改變（肝臟代謝，不依賴CYP）血液透析不能去除本品多肽類

萬古霉素6h（80%-90%在24h內(nèi)經(jīng)腎以原形排泄）7.5天血透不能有效去除本藥（大分子）（不過有報道表明，血液灌注或血液過濾可提升血去除率）去甲萬古霉素6-8h（24h內(nèi)80%以上藥品以原形經(jīng)腎排泄）無尿者可延長至8-10日血透不能有效去除本藥（大分子）替考拉寧70-100h（80%以上藥品在16日內(nèi)以原形經(jīng)腎排泄）延長血透不能有效去除本藥（大分子）（推薦劑量6mg/kg，每3天一次）腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第27頁腹膜透析和藥品代謝

原理：藥品依靠濃度梯度差彌散作用，經(jīng)腹膜毛細血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥品去除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等原因相關(guān)。帶電荷藥品分子較不帶電荷藥品分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流降低，可使藥品去除降低。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提升腹膜透析液溫度、腹膜炎時，可使藥品去除增加。腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第28頁腹膜透析和藥品代謝可去除藥品：氨基酸水揚酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第29頁腹膜透析和藥品代謝腎功效正常血液透析腹膜透析頭孢吡肟2gq8h透析后加1g1-2gq48h腎內(nèi)科腎功能不全抗生素選擇第30頁連續(xù)性血液凈化（CRRT）和藥品代謝機械原因CRRT選取大孔徑，高通透率濾過膜，普通分子質(zhì)量<30ku藥品或毒物只要不與白蛋白結(jié)合，都能濾過去除高分子合成膜能吸附部分藥品而降低其血液濃度聚丙烯腈膜尤其對氨基糖苷類和左氧氟沙星有很強吸附能力。藥品原因