麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理專家講座

第四章

麻醉病人護(hù)理外科教研室羅森亮麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第1頁

【概念】

麻醉－是指用藥品或其它方法使病人完全或部分失去感覺，到達(dá)手術(shù)時無痛目標(biāo)一個辦法。良好麻醉必須確保病人生命安全、術(shù)中無痛、適當(dāng)肌肉松弛，以利手術(shù)操作。全麻、椎管內(nèi)麻、局麻、針麻麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第2頁第一節(jié)全身麻醉指麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識喪失，全身無痛覺麻醉方法。

依據(jù)給藥路徑分：

吸入麻醉

靜脈麻醉

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第3頁

一、吸入麻醉

指將揮發(fā)性麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入，在肺泡中被吸收入血，作用于中樞神經(jīng)，產(chǎn)生可逆性抑制麻醉方法稱之。

（一）適應(yīng)證：適于各種手術(shù)和任何年紀(jì)病人。

（二）禁忌證：上呼吸道感染、肺炎、肝腎功效嚴(yán)重?fù)p害、糖尿病、顱高壓者。

（三）慣用藥品：氧化亞氮（笑氣）、氟烷、氨氟醚、異氟醚和七氟醚等。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第4頁一、吸入麻醉（四）吸入麻醉方法：

1、開放點滴

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第5頁2、氣管內(nèi)插管

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第6頁麻醉深度

體征

適應(yīng)證

意識消失由清醒至呼之無反應(yīng)，痛覺存在不需肌松小手術(shù)

興奮抑制R不規(guī)則，屏氣、喉痙攣，痛覺過敏不宜手術(shù)

淺麻醉R規(guī)則，BP略降，強(qiáng)剌激R、BP增強(qiáng)肌松要求低手術(shù)

中度麻醉R抑制，BP下降，刺激有R、P反應(yīng)大多數(shù)手術(shù)

深麻醉R抑制直至R停頓，低BP，心律失常禁止手術(shù)，甚至心跳停頓給搶救

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第7頁二、靜脈麻醉指將麻藥直接注入靜脈作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識和痛覺消失麻醉方法。優(yōu)點：誘導(dǎo)期短、病人舒適、便于掌握，麻醉深淺可經(jīng)過注入藥品劑量和速度來調(diào)整。

慣用藥品：硫噴妥鈉、氯胺酮、西地泮類、異丙酚類和鎮(zhèn)痛類（芬太尼、嗎啡）等。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第8頁硫噴妥鈉靜脈麻醉是一個超短效巴比妥類靜脈全麻藥，小劑量有催眠作用，大劑量注射后20秒入睡，作用時間15~20分鐘。

（一）適應(yīng)證：

1、縮短全麻誘導(dǎo)期

2、小手術(shù)，如清創(chuàng)縫合、小腫瘤切除等。

3、控制驚厥和小兒基礎(chǔ)麻醉

（二）禁忌證：

1、呼吸道有嚴(yán)重感染或呼吸機(jī)能障礙者；

2、心功效不全麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第9頁硫噴妥鈉靜脈麻醉（三）麻醉方法：

慣用濃度2.5%，慣用量4~6mg/kg維持10～15分鐘,以后依據(jù)手術(shù)需要追加。

（四）注意事項：

1、易出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)遲緩?fù)谱ⅰ?/p>

2、預(yù)防藥液漏出血管外（PH值10~11）。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第10頁氯胺酮靜脈麻醉氯胺酮是非巴比妥類快速、短效全身麻醉藥，能選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)，使其聯(lián)絡(luò)功效分離，痛覺消失。但意識仍清醒，又稱“分離麻醉”。

（一）適應(yīng)證：

1、不需肌松小手術(shù)，如清創(chuàng)術(shù)。

2、為吸入麻醉縮短誘導(dǎo)期。

（二）禁忌證：

1、高血壓160/100mmHg以上者；

2、心功效不全或有動脈硬化者；

3、呼吸道有嚴(yán)重感染或呼吸機(jī)能障礙者；

4、顱高壓和眼壓高者。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第11頁氯胺酮靜脈麻醉（三）麻醉方法：

慣用量1～2mg/kg維持15～20分鐘,以后依據(jù)手術(shù)需要追加。（四）注意事項：

1、麻醉中可出現(xiàn)一過性呼吸抑制，多因注藥過快所致，應(yīng)放緩注入。

2、單獨(dú)使用氯胺酮，清醒時可出現(xiàn)精神異常興奮，除術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑外，術(shù)后應(yīng)防止機(jī)械性刺激，保持平靜。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第12頁第二節(jié)椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)，暫時阻斷一部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)無痛感麻醉方法稱之。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻、半身麻醉）分

硬膜外腔阻滯麻醉（硬膜外麻、節(jié)段性麻醉）

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第13頁一、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）

經(jīng)腰穿刺將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)脊N阻滯（全脊髓麻），故位置不能太高，普通在腰段，麻醉平面上界高于T10為高位腰麻，低于T10為低位腰麻。只阻滯會陰及肛門部骶N，則稱鞍區(qū)麻醉（鞍麻）。

(一)適應(yīng)證：用于手術(shù)在2~3小時以內(nèi)臍以下部位手術(shù)。

(二)禁忌證：禁用于老年及3歲以下兒童，循環(huán)功效不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，脊柱畸形和穿刺部位感染和麻藥過敏者。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第14頁（三）麻醉方法：

1、配藥：腦脊液比重為1.006，與2.5%普魯卡因、1%地卡因及生理鹽水比重相等，凡高于此濃度為重比重液，低于此濃度為輕比重，臨床上多用重比重液，易于調(diào)整平面。慣用普魯卡因150mg+0.1%腎上腺素0.3ml+腦脊液2.6ml配成重比重液，可維持45-90分鐘。

2、穿刺操作：體位→選部位→消毒鋪巾→穿刺→確定在蛛網(wǎng)膜下腔（阻力減退破膜感、第二落空感、腦脊液滴出）→回抽腦脊液→注藥→拔針→蓋敷料。

3、調(diào)整麻醉平面。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第15頁腰椎解剖與麻醉關(guān)系麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第16頁二、硬脊膜外腔麻醉又稱硬膜外麻醉、節(jié)段性麻醉。是將麻藥注入硬脊膜外腔阻斷若干對脊神經(jīng)稱之。

可分為高位（C5～T6）、中位（T6～12）、低位（L椎以下）、骶裂孔（骶管麻醉）。可分單次和連續(xù)給藥。（一）適應(yīng)證：主要適于腹部手術(shù)，尤以上腹手術(shù)為宜，其次也適于頸部、胸壁、上肢和下肢手術(shù)。（二）禁忌證：①脊柱嚴(yán)重畸形或穿刺部位有感染者；②有中樞或外周神經(jīng)功效障礙者；③心、肺功效代償不良、休克者、凝血障礙者。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第17頁（三）麻醉方法：

1、配藥：1.5%利多卡因15～20ml+0.1%腎上腺素0.2～0.3ml。

2、操作步驟：穿刺點選擇→消毒鋪巾→局麻→穿刺→（成功標(biāo)志：落空感、負(fù)壓即滴液吸入、氣泡壓縮試驗、插管順利）→插管→注藥。

3、給藥法：穿刺成功后先注3～5ml，觀察5分鐘，如無下肢無力等腰麻現(xiàn)象，即可注藥5～10ml，以后依據(jù)手術(shù)情況每次追加3～5ml維持。

4、調(diào)整麻醉平面。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第18頁麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第19頁

第三節(jié)局部麻醉局麻藥品作用于身體某一局部，使該區(qū)域痛覺暫時性消失稱之。

(一)慣用局麻藥品：

1、酯類：普魯卡因、丁卡因

2、酰胺類：利多卡因和布比卡因

3、局麻藥品對比（見下表）

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第20頁局麻藥品對比表

普魯卡因丁卡因利多卡麻醉效力１１０倍約４倍

毒性１１２倍約４倍

組織穿透性弱最強(qiáng)強(qiáng)

顯效快慢較快慢快

維持時間１小時３小時２小時

主要用途

浸潤１g、表麻40mg浸潤、神經(jīng)干

及一次用量腰麻150mg神經(jīng)干阻滯、硬膜外麻醉均

硬膜外80mg400mg

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第21頁(二)方法：表面麻醉－涂搽、填塞、噴灑等局部浸潤－皮丘、逐層浸潤、回抽無血注藥區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第22頁第四節(jié)護(hù)理【護(hù)理評定】

（一）麻醉前評定

1、普通情況：年紀(jì)、性格特征、職業(yè)、飲食情況、麻藥用藥史等

2、健康史：生命體征、假牙松牙、脊柱畸形、麻藥過敏史、凝血及臟器功效障礙

3、心理和認(rèn)知狀態(tài)：對手術(shù)認(rèn)識程度、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理配合和對術(shù)后康復(fù)知識了解。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第23頁【護(hù)理評定】（二）麻醉后評定

1、術(shù)中情況：麻醉方式、麻醉種類、用量，術(shù)中失血、輸液情況。

2、康復(fù)情況：意識、生命體征、基本反射及有沒有麻醉并發(fā)癥。

3、心理和認(rèn)知情況：術(shù)后飲食、睡眠、活動、有沒有心情擔(dān)心等。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第24頁【護(hù)理診療／問題】【護(hù)理目標(biāo)】1．焦慮和恐懼病人焦慮、恐懼情緒減輕或消失

2．知識缺乏病人能復(fù)述相關(guān)麻醉方面知識

3．潛在并發(fā)癥病人有沒有或及時發(fā)覺和處理并發(fā)癥

4．有受傷可能病人未發(fā)生意外傷害

5．疼痛疼痛緩解或減輕，舒適感增加

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第25頁【護(hù)理辦法】一、麻醉前護(hù)理（一）禁食12h，禁飲水4h，防誤吸窒息。（二）局麻過敏試驗（普魯卡因）（四）簽麻醉同意書（三）麻醉前用藥：

1、目標(biāo)：消除恐懼情緒、加強(qiáng)麻醉效果、降低麻藥副作用和毒性，使麻醉過

程平穩(wěn)。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第26頁2、慣用種類及藥品

①鎮(zhèn)靜安定藥－鎮(zhèn)靜安定，降低麻藥毒性和用量

如：苯巴比妥鈉0.1~0.2g(成人)；2~3mg/kg(兒童)

②鎮(zhèn)痛類－提升痛閾，增強(qiáng)麻醉效果

如：嗎啡8~10mg；杜冷丁50~100mg

③抗膽堿藥－抑制腺體分泌和迷走Ｎ反射，降低分泌物如：阿托品0.5mg(成人)、東莨菪堿0.3mg(小兒)

④抗組胺藥—阻止組胺釋放，解除平滑肌和血管痙攣

慣用藥：異丙嗪25~50mg異丁嗪25~50mg（3）使用方法：依據(jù)手術(shù)需要，術(shù)前30分鐘注射（個別術(shù)前晚服鎮(zhèn)靜藥）

最慣用：苯巴比妥鈉0.1g＋阿托品0.5mgim

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第27頁二、麻醉恢復(fù)期護(hù)理（恢復(fù)室或ICU室）

（一）觀察生命體征

1、呼吸系統(tǒng)（頻率、弧度、肺部羅音、血氧飽和度、血?dú)夥治龅龋?/p>

2、循環(huán)系統(tǒng)（BP、CVP、心功效、心電圖、未稍循環(huán)、尿量、中樞神經(jīng)等）

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第28頁（二）拔管條件（氣管內(nèi)插管）

１、意識及肌力恢復(fù)。

２、自主呼吸恢復(fù)，無呼吸困難表現(xiàn)：

①潮氣量>5ml/kg；②肺活量>15ml/kg；③呼吸頻率15次/min；

④最大吸氣負(fù)壓-25cmH2O；⑤PaCO2<6kpa(45mmHg)；

⑥PaO2>8pka(60mmHg)（吸空氣時）；PaO2>40kpa(300mmHg)(吸純氧時)。

３、咽喉反射恢復(fù)。

４、鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無分泌物。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第29頁（三）病人回普通病房條件１、神經(jīng)系統(tǒng)：①意識恢復(fù)；②肌力恢復(fù)；③以指令睜眼、開口、伸舌、握手。２、呼吸系統(tǒng)：①已拔除氣管導(dǎo)管；無呼吸道梗阻；②通氣量足夠；呼吸頻率正常；③肺部聽診無異常；④依據(jù)指令能夠深呼吸、咳嗽。３、循環(huán)系統(tǒng)：①血壓、心率穩(wěn)定；②心電圖正常４、其它：①無顯著血容量不足；②血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；③體溫正常。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第30頁三、麻醉后護(hù)理（一）全身麻醉護(hù)理

1、取平臥頭偏一則，防窒息。

2、注意R、P、BP改變，預(yù)防墜床。3、常見并發(fā)癥防治及護(hù)理（1）惡心嘔吐—見于胃腸手術(shù)或麻醉清醒期

處理：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，嘔吐時頭偏一側(cè)，防窒息，保持胃腸減壓，給予口服胃復(fù)安或注射甲氧氯普胺10mg。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第31頁

（2）窒息：因嘔吐物及喉痙攣所致

處理：術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲，頭偏一側(cè)，去除嘔吐物，通暢呼吸道，必要時行氣管插管或氣管切開，給氧、上呼吸機(jī)。

（3）上呼吸道梗阻（聲門以上）多因舌根后墜、分泌物積蓄、喉痙攣所致。出現(xiàn)吸氣性困難、有鼾聲、喉部粗羅音或雞嗚音。

處理：托起下頜，吸盡分泌物，吸氧或加深麻醉，環(huán)甲膜穿刺，氣管插管人工呼吸。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第32頁（4）下呼吸道梗阻—多因呼吸道分泌物多，堵塞支氣管或氣管導(dǎo)管扭折、壓迫所致。

表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺等。

處理：去除分泌物及解除導(dǎo)管壓迫，給氧。

（5）低氧血癥—因全麻影響氣體交換所致。表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺，煩躁，心動過速、PCO2增高，PO2降低。

處理：監(jiān)測血?dú)?，通暢氣道、給氧。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第33頁（6）低血壓：多因麻醉過深、麻藥引發(fā)血管擴(kuò)張，手術(shù)牽拉所致。

處理：減淺麻醉，暫停手術(shù)，給氧，加緊輸液速度，或使用升壓藥。（7）高血壓—除原在高血壓外，多因麻醉淺、鎮(zhèn)痛不全所所致。

處理：加深麻醉、應(yīng)用降壓藥和其它心血管藥。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第34頁（8）心律失常和心搏驟停：多因麻藥對心臟起搏系統(tǒng)抑制或低血壓造成全身缺氧心肌缺血所致

處理：除因，藥品或電除顫，術(shù)前糾正水電解質(zhì)平衡、注意補(bǔ)鉀，并馬上行心肺復(fù)蘇。（9）墜積性肺炎：嘔吐物反流、呼吸道梗阻分泌物增多所致。

處理：保持呼吸道通暢，稀釋痰液，拍背、吸痰，抗菌素。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第35頁（二）腰麻

1、麻醉后去枕平臥4~6小時。2、親密觀察生命體征改變。3、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

（1）血壓下降：多因交感N抑制后，血管擴(kuò)張或平面過高、手術(shù)牽拉所致。

處理：推高滲葡萄糖60~100ml；麻黃素15~30mg；停頓牽拉，加緊輸液。

（2）惡心嘔吐：多因斷走N相對亢進(jìn)，腸蠕動增加或血壓下降所致。

處理：術(shù)前禁食6小時以上；嘔吐時頭偏向一側(cè)；糾正低血壓（輸血、輸液）；給氧；停頓內(nèi)臟牽拉；肌注阿托品。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第36頁（3）呼吸抑制—多因麻醉平面過高，麻醉肋間N使呼吸肌麻痹引發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重者可死亡。

處理：防止平面過高；馬上氣管插管；加壓人工呼吸（給氧）。（4）尿潴留—主要為支配膀胱骨N功效恢復(fù)較晚，或因肛門、會陰部手術(shù)疼痛引發(fā)骶神經(jīng)功效恢復(fù)較晚。

處理：改變體位；誘導(dǎo)排尿；下腹熱敷；針刺氣海、關(guān)元、三陰交、中極等穴。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第37頁（5）頭痛—是常見并發(fā)癥，發(fā)生于腰麻后2~7天，坐位加劇，臥位減輕，認(rèn)為腰穿刺針眼漏腦脊液，造成顱內(nèi)壓減低或藥液刺激腦脊膜所致。

處理：選擇細(xì)針，防止重復(fù)穿刺；麻藥濃度不宜過高；術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液；腰麻后去枕平臥4~6小時；應(yīng)用止痛藥，針刺大陽、印堂、風(fēng)池等，硬脊膜外腔注射等滲鹽水15~30ml，扎腹帶增加下腔V壓力，使硬膜外腔內(nèi)血管充盈。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第38頁（三）硬膜外阻滯護(hù)理：

1、麻醉后去枕平臥6~8小時。2、親密觀察生命體征改變。3、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

（1）全脊麻—為最危險并發(fā)癥，因為麻藥部分或全部進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)大部分脊N根所致。出現(xiàn)：血壓下降、胸悶、呼吸困難、脈速或微弱，嚴(yán)重者血壓消失、呼吸淺慢、甚至呼吸心跳停頓。

處理：加強(qiáng)呼吸管理（給氧、面罩輔助呼吸、口對口人工呼吸、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸）；維持有效循環(huán)血量（加速輸液、給升壓藥）；胸外心臟按壓。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第39頁（2）穿刺針或?qū)Ч苷`入血管—因為血管擴(kuò)張或未回抽就注藥所所致，出現(xiàn)麻藥中毒反應(yīng)。

處理：吸氧、控制驚厥（硫噴妥鈉）補(bǔ)液維持循環(huán)。（3）導(dǎo)管折斷—多因?qū)Ч苜|(zhì)差、拔管技術(shù)不妥所致。表現(xiàn)為拔出后導(dǎo)管短缺。

處理：預(yù)防為主，一旦發(fā)覺，夾出或切開取出。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第40頁（4）硬膜外血腫—硬膜外腔血管損傷所致。較大可壓迫脊髓引發(fā)截癱。出現(xiàn)下肢感覺運(yùn)動障礙。

處理：防止強(qiáng)行操作；臥床休息、止血劑、早期手術(shù)去除<8小時，控制感染，膿腫形成及早切開排膿。5）硬膜外膿腫—無菌操作不嚴(yán)，血腫感染后所所致。出現(xiàn)全身與局部感染征，嚴(yán)重者造成截癱。

處理：應(yīng)用大量抗菌素，切早切開排膿。麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第41頁（四）局部麻醉：

１、普通護(hù)理：休息、觀察

２、不良反應(yīng)護(hù)理

（1）毒性反應(yīng)

原因：①一次用藥過量；②誤注入血管；③注藥部位血管豐富吸收過快或未加腎上腺。

④病人對麻藥耐受差。

表現(xiàn)：①興奮型（普魯卡因多見）—多語、煩燥、耳嗚、舌麻、譫妄，甚至發(fā)生驚厥。

麻醉病人的醫(yī)療護(hù)理第42頁②抑制型（地卡因多見）—昏睡、神志不清、心率減慢、血壓下降、呼吸衰竭。

預(yù)防：術(shù)前常規(guī)使用術(shù)前用藥（苯巴比妥），掌握局麻藥劑量，回抽無血才注藥，加入少許腎上腺素。

處理：①馬上停藥。②加緊輸液。

③興奮型—苯巴比妥、安定；驚厥—靜注硫噴妥鈉；喉痙攣—司可林。④抑制型—