錐體外系疾病2江新梅課件

錐體外系疾病(二)1帕金森綜合征(Parkinsonism)很多疾病因素可以產(chǎn)生類似PD的臨床癥狀，臨床稱為繼發(fā)性帕金森綜合征。如感染和感染后因素所致的帕金森綜合征、藥物(抗精神病藥物、多巴胺儲(chǔ)存和傳遞抑制劑、鈣離子拮抗劑及止吐藥等)、毒物(MPTP、一氧化碳、二硫化碳、錳、甲醇中毒、氰化物中毒等)所致的帕金森綜合征、藥物所致的帕金森綜合征、7.4血管性(多發(fā)性腦梗死)帕金森綜合征和頭部外傷所致的帕金森綜合征。2伴有帕金森癥狀的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如多系統(tǒng)萎縮、Shy-Drager綜合征、紋狀體黑質(zhì)變性、橄欖體腦橋小腦萎縮癥、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、Hallervorden-Spatz病、特發(fā)性基底節(jié)鈣化、關(guān)島型肌萎縮側(cè)索硬化-帕金森綜合征-癡呆復(fù)合征。3頭面部異常動(dòng)作：舉眉、擠眼、牽面、噘嘴、縮唇、舔唇、縮舌等面部怪相，影響構(gòu)音、咀嚼與進(jìn)食。張口不能持久，伸舌不能維持舌位。重癥時(shí)，額、眼、面、唇、舌失控，活動(dòng)不息。5肢體近端：幅度較大，甚至呈投擲狀，如肩、肘關(guān)節(jié)的快速收縮、屈伸、舉垂等不規(guī)律活動(dòng)；6肢體遠(yuǎn)端：表現(xiàn)在腕及指關(guān)節(jié),為小關(guān)節(jié)伸屈、展收不停,并含有扭轉(zhuǎn)活動(dòng)性指部舞蹈樣表現(xiàn).在下肢表現(xiàn)為踏步無(wú)序、快速變幻，導(dǎo)致步態(tài)顛搖，曲向前進(jìn)。軀干肌同時(shí)受累時(shí)：常伴有軀體的扭動(dòng)?；颊邽檠谏w其異常運(yùn)動(dòng)，把舞蹈樣動(dòng)作溶于隨意運(yùn)動(dòng)，使隨意運(yùn)動(dòng)失準(zhǔn)。舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)在情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)消失。74.陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性舞蹈手足徐動(dòng)：5.遺傳性非進(jìn)行性舞蹈病(良性家族性舞蹈病)：舞蹈樣動(dòng)作起始于兒童期，癥狀不進(jìn)行性惡化，不伴行為、人格改變，不伴癡呆。6.先天性舞蹈?。阂?jiàn)于出生6個(gè)月的嬰兒，常伴手足徐動(dòng)，呈舞蹈指劃樣異常運(yùn)動(dòng)，肌張力明顯減低，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，常有不同程度的精神發(fā)育缺陷。97.抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征：無(wú)家族史，無(wú)進(jìn)行性癡呆異常運(yùn)動(dòng)帶有一定的刻板性和可控性。8.習(xí)慣性痙攣：見(jiàn)于兒童，其異常運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為某一肌肉或肌組的快速瞬間的抽動(dòng)，動(dòng)作具刻板性、反復(fù)性，分散注意力時(shí)減少，肌張力不低，肌力正常，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。109.其他舞蹈病9.1妊娠舞蹈病9.2老年性舞蹈病9.3偏側(cè)舞蹈病與偏側(cè)揮舞癥11原發(fā)性肌張力障礙與遺傳有關(guān)。繼發(fā)性肌張力障礙包括遺傳性疾病。如wilson病、Huntington病、神經(jīng)節(jié)苷脂病等；還有其他因素引起的，包括圍產(chǎn)期損傷、感染、神經(jīng)安定藥物等。13肌張力障礙的發(fā)病機(jī)制：最新研究認(rèn)為局限性肌張力障礙是由基底節(jié)異常引起的，應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描(PET)的動(dòng)態(tài)顯像研究示尾狀核、豆?fàn)詈艘约扒鹉X背內(nèi)側(cè)核的額葉投射區(qū)的代謝率降低，因此基底節(jié)及額葉聯(lián)系的功能紊亂被認(rèn)為是肌張力障礙的張昱原因。14肌張力障礙的共性治療：1、安坦需緩慢增加劑量，平均耐受劑量為30～40mg/d，最大耐受劑量80mg/d。2、氟哌啶醇0.5mg，1/d，逐漸增加至1mg.3/d.3、泰必利50～100mg，2～3/d，逐漸增量至癥狀改善而不良反應(yīng)不明顯為止。4、苯二氮卓類氯硝西泮1～2mg，3/d。5、卡馬西平0.1～0.2，3/d。6、A型肉毒桿菌毒素局部注射。藥物治療15一、扭轉(zhuǎn)痙攣扭轉(zhuǎn)痙攣又稱扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，是指全身性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，臨床上是以身體幾個(gè)部分，包括面、頸部、上下肢以及軀干的肌張力障礙和全身不隨意扭轉(zhuǎn)為特征。該病有扭轉(zhuǎn)姿勢(shì)、肌肉痙攣、奇異步態(tài)，伴有軀干彎曲和扭轉(zhuǎn)，有時(shí)伴有節(jié)律性急速動(dòng)作，最終固定至畸形姿勢(shì)。按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。17（一）原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣：患者中60％有遺傳，常染色體顯性和隱性遺傳各占一半，有家族史者有遺傳早發(fā)現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)具有高度的可變性。18１、兒童期或青春早期型步態(tài)異常，首先累及一側(cè)下肢，然后擴(kuò)展至軀干或身體其他部分，如面部異常動(dòng)作，痙攣性斜頸等，但只表現(xiàn)肌張力障礙及扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，而無(wú)智力障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。大部分患兒5～10年內(nèi)臥床。193、診斷根據(jù)面部、頸部、軀干四肢和骨盆等奇異的扭動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)即可作出診斷，若能排除引起本病的各種原因，可診斷為原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣。21見(jiàn)于累及基底節(jié)的各種疾病，如感染、變性、中毒(重金屬、藥物、毒氣等)、代謝異常(基底節(jié)鈣化、大腦類脂質(zhì)沉積病等)、外傷、腫瘤、腦炎后、銅鹽或鐵鹽沉積于基底節(jié)致肝豆?fàn)詈俗冃约癏allervorden-Spatz病，膽汁色素沉積于基底節(jié)所致的核黃疸，CO中毒，左旋多巴、酚噻嗪類、丁酰苯類藥物過(guò)量，而嬰兒型扭轉(zhuǎn)痙攣常因產(chǎn)傷或缺氧后基底節(jié)呈大理石樣改變。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣的癥狀相似，但同時(shí)有不同病因的各自特有的臨床特征。（二）、繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)痙攣：221、眼瞼痙攣：眼瞼痙攣是由于眼輪匝肌不自主收縮導(dǎo)致雙側(cè)眼瞼間斷或持續(xù)性閉合，如合并口-下頜肌張力障礙者稱為眼瞼-口-下頜肌張力異常，又稱Meige綜合征。中年以上發(fā)病，頻繁眨眼、睜眼費(fèi)力，嚴(yán)重者雙眼緊閉造成功能性失明，眼瞼痙攣常因精神緊張和強(qiáng)光照射使癥狀加重，睡眠時(shí)消失，所以多數(shù)患者喜帶墨鏡。除共性治療外，妥泰50mg，2/日，可緩解癥狀。二、局限性肌張力障礙2330—40歲起病。僅在書寫時(shí)出現(xiàn)肌緊張異常痙攣。約1/3患者伴有原發(fā)性震顫?？赡苁侨硇图埩φ系K的早期表現(xiàn)。與職業(yè)有關(guān)的手部的肌張力障礙,如打字員/擠奶工、裁縫、皮匠、演奏家及其他涉及重復(fù)動(dòng)作的工作。253、痙攣性斜頸1727年由Wepfer首先具體描述。因頸肌的痙攣或強(qiáng)直性收縮使頭頸向一側(cè)強(qiáng)直性轉(zhuǎn)動(dòng)。臨床上常表現(xiàn)“姿勢(shì)對(duì)抗”，手托一側(cè)頜面部或枕部來(lái)診?？砂橛蓄i部肌肉脹痛，長(zhǎng)久者可導(dǎo)致頸部肌肉攣縮和持久變形。急性痙攣性斜頸可見(jiàn)于藥物反應(yīng)如氟哌啶醇、胃復(fù)安等。26多巴反應(yīng)性肌張力障礙(dopa-responsivedystonia)又稱伴有明顯晝間波動(dòng)的遺傳性肌張力障礙，或Segawas’s病該病是一種兒童型肌張力障礙的變異型，發(fā)病年齡早，肌張力障礙具有明顯晝間變化，小劑量多巴胺制劑對(duì)本病有顯著療效。三、多巴反應(yīng)性肌張力障礙29病因：多巴胺合成功能降低。遺傳學(xué)：本病大多呈常染色體顯性遺傳，外顯率不全，女性外顯率為45％，男性約為15％。其致病基因定位于14q32.1。該區(qū)域GTP環(huán)水解酶Ⅰ和酪氨酸水解酶基因的突變導(dǎo)致多巴反應(yīng)性肌張力障礙，但該病僅為DA缺乏，無(wú)神經(jīng)元死亡。30臨床表現(xiàn)：1.起病年齡：1～9歲，女孩多見(jiàn)，偶見(jiàn)50～60歲間發(fā)病者。2.緩慢起病，表現(xiàn)為肌張力障礙合并運(yùn)動(dòng)遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢(shì)性反射障礙，似帕金森綜合征，偶有病理反射。一般無(wú)感覺(jué)障礙、無(wú)顱神經(jīng)麻痹、無(wú)共濟(jì)失調(diào)、智能及自主神經(jīng)功能正常。3.肌張力和姿勢(shì)異常間歇出現(xiàn)一般在早晨或午后癥狀輕微或正常，運(yùn)動(dòng)后或晚間加重，一般在起病20年內(nèi)病情進(jìn)展明顯，之后相對(duì)穩(wěn)定。4.左旋多巴明顯療效本病對(duì)左旋多巴有持續(xù)顯著療效，長(zhǎng)期服用也無(wú)明顯副作用，安坦也有一定療效。31輔助檢查：EEG、EMG、SPECT、CT、MRI、PET及誘發(fā)電位均無(wú)明顯異常。CSF中高香草酸、5-羥吲哚乙酸、生物喋呤及其代謝產(chǎn)物均有減低。32診斷兒童早期發(fā)病，女孩多，緩慢進(jìn)展的四肢僵硬、活動(dòng)困難，部分患者有肢體震顫、吞咽困難、講話不清楚，多數(shù)患者有晨輕暮重現(xiàn)象，四肢肌張力齒輪樣或鉛管樣增高，服用小劑量左旋多巴有顯效。33鑒別診斷：由于對(duì)本病不熟悉，多數(shù)患者長(zhǎng)期誤診，治療前病程長(zhǎng)達(dá)12.3年。最長(zhǎng)誤診為腦性癱瘓，有錐體束征，常有早產(chǎn)、難產(chǎn)史。少年型帕金森病癥狀緩慢進(jìn)展，無(wú)日間波動(dòng)。早期診治，患者可以保持完全正常的生活質(zhì)量。34治療小劑量美多巴或帕金寧，0.125～0.25g/日，一般3～7天起效，不用增加劑量。安坦，2mg，3次/日。體育康復(fù)療法。35錐體外系疾病的治療原則361.對(duì)因治療錐體外系疾病是一大類神經(jīng)變性疾病，可為原發(fā)，也可繼發(fā)，原發(fā)者若發(fā)病機(jī)制明確，以對(duì)因治療為主，如肝豆?fàn)詈俗冃砸则?qū)銅治療小舞蹈病以控制風(fēng)濕為主，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙以停用或減用誘導(dǎo)藥物為主。2.對(duì)癥治療肌張力增高-誘導(dǎo)遲緩：（1）增強(qiáng)DA系統(tǒng)功能增加腦內(nèi)DA合成，如多巴制劑美多巴、息寧；減少DA的降解，如單胺氧化酶B抑制劑司立吉林；促進(jìn)神經(jīng)末梢DA釋放，減少其再攝取，如金剛烷胺；激活DR，增強(qiáng)DA的作用，如溴隱亭、協(xié)良行、泰舒達(dá)、阿普嗎啡等。2.對(duì)癥治療（２）削弱Ach系統(tǒng)的作用抗膽堿能藥，如安坦、丙環(huán)定、苯甲托品等。（３）手術(shù)立體定向手術(shù)、腦深部電刺激術(shù)，以損毀丘腦腹外側(cè)核、蒼白球腹后部、丘腦底核為主。目前認(rèn)為舞蹈癥狀和投擲動(dòng)作與錐體外系DA增加、Ach減少，DA與Ach失衡以及GABA減少有關(guān)。治療從對(duì)抗DA系統(tǒng)功能，加強(qiáng)Ach、GABA的作用入手。常用藥有DR阻滯劑氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜和哌咪嗪；多巴耗竭劑丁苯喹嗪、硝苯地平；GABA降解抑制劑異煙肼、丙戊酸鈉；GABA受體激動(dòng)劑蠅蕈醇；還可用鎮(zhèn)靜安定藥如地西泮、氯硝西泮、硝西泮。舞蹈癥狀和投擲動(dòng)作：肢體扭轉(zhuǎn)、痙攣和手足徐動(dòng)：可選用多巴制劑和抗膽堿能藥、抗精神病藥、安定類藥物和抗癲癇藥，也可選用肌松劑巴氯芬，局部應(yīng)用肉毒桿菌毒素A，藥物治療無(wú)效者