外科圍手術(shù)期快速康復護理

外科圍手術(shù)期快速康復護理快速康復外科（ERAS）的定義ERAS的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet等首先報道并予以實施的。以減少圍手術(shù)期應激反應為原則的加速康復外科(fasttracksurgery,FTS)理念應運而生,并逐漸成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。加速康復外科曾有多個名稱,現(xiàn)在國內(nèi)外普遍采用的名稱為ERAS(enhancedrecoveryaftersurgery)”。ERAS是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施,以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應激,實現(xiàn)手術(shù)患者的快速康復。以多學科協(xié)作為基礎，并以循證為原則，促進患者術(shù)后快速康復的多模式的照顧快速康復的定義由FTS到目前普遍采用ERASFTS先驅(qū)：丹麥醫(yī)生KehletH2021/3/102快速康復外科的主要目的及意義發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的一個重要病理生理基礎是手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中低溫、不適當?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛和患者長期不活動等引起的機體應激反應ERAS主要是控制圍手術(shù)期的病理生理學反應,目的是促進患者康復,而不僅僅是為了早期出院多種因素導致的機體應激反應2021/3/103與傳統(tǒng)治療相比，ERAS帶來更多患者獲益一項研究比較了20名開放式結(jié)腸切除術(shù)/標準治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/快速康復治療的療效。加速康復外科可減少手術(shù)時間，減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低治療費用（4993美元vs11383美元P<0.001）。BosioRM,etal.TheAmericanJournalofSurgery2007;193:413-416.P<0.01P<0.01P<0.012021/3/104ERAS在全球的發(fā)展李寧.中華胃腸外科雜志2015;18(7):635-637.1997年，丹麥Kehlet教授首先提出ERAS的概念2001年，歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立ERAS合作組2005年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案2006年，Wind等提出的加速康復結(jié)腸外科方案成為當前REAS的基本要點2010年，歐洲ERAS學會在瑞典成立2015年，美國第一屆ERAS學術(shù)會議在華盛頓召開2012年，第一屆ERAS學術(shù)會議在法國召開2021/3/105什么是“預防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期2021/3/106什么是“預防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期2021/3/107什么是“預防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期2021/3/108快速康復外科的引入FastTrackSurgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。2021/3/109ERAS理念在中國正不斷完善與發(fā)展，逐步

形成中國特色的加速康復外科路徑多學科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期管理，促進術(shù)后快速康復以患者為中心減少術(shù)后并發(fā)癥，達到快速康復縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率節(jié)省醫(yī)療資源麻醉師外科醫(yī)生呼吸會診醫(yī)生護士康復師重癥監(jiān)護醫(yī)生氣道管理優(yōu)化麻醉手術(shù)應激營養(yǎng)支持患者教育其他圍手術(shù)期管理VaradhanKK,etal.CritCareClin2010;26(3):527-547.2021/3/1010優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施推薦術(shù)前準備術(shù)前宣教營養(yǎng)不良的篩查和治療禁食及口服碳水化合物預防性使用抗菌藥物預防性抗血栓治療呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治麻醉管理的優(yōu)化營養(yǎng)支持減少手術(shù)應激ERAS理念核心原則術(shù)后相關(guān)問題處理疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后盡快恢復經(jīng)口進食補充口服營養(yǎng)制劑各種管路的管理切口管理促進腸功能恢復早期下床活動微創(chuàng)理念保溫PPI干預麻醉深度管理呼吸管理肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預防術(shù)中保溫液體治療血糖控制預防下肢深靜脈血栓形成預防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)前肺功能評估肺康復鍛煉抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑等治療2021/3/1011麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前無腸道準備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在普外科圍術(shù)期的應用2021/3/1012術(shù)前2021/3/1013ERAS要求對患者進行術(shù)前宣教ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應激反應。.采用多元化健康教育：紙質(zhì)、影像、個體、集體.讓患者及家屬參與.宣教內(nèi)容：對促進康復的各種建議（呼吸訓練、咳嗽訓練、床上排便、疼痛評估、術(shù)后早期活動、預防血栓…）.告知早期拔管、早期活動的建議和措施2021/3/1014ERAS要求對患者進行術(shù)前宣教Teach-back原則即在健康教育后，讓受教育者用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息，教育者再次進行強調(diào)，直到受教育者正確掌握所有信息為止。在國外，Teach-back方法被廣泛應用于醫(yī)療領(lǐng)域.普外科圍手術(shù)期集體教育評估反饋表：2021/3/1015食物種類禁食時間（小時）

清飲料2

母乳4

牛奶、配方奶6

淀粉固體6

脂肪固體6術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物美國麻醉協(xié)會對禁食時間的推薦ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)前飲用400ml含12.5%碳水化合物飲料，可減緩肌餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。2021/3/1016ERAS關(guān)于術(shù)前腸道準備傳統(tǒng)方法ERAS使用舒泰清導泄或灌腸術(shù)前一天清淡飲食禁食12h，禁飲8h禁食6h，禁飲2h提倡無腸道準備理念2021/3/1017ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：患者應穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術(shù)前2-12小時開始使用），應持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者2021/3/1018惡性腫瘤、復雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高?；颊撸–aprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高危患者除藥物治療外，必要時應聯(lián)合機械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。

0-1分：低危，盡早活動，物理預防

2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理預防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理預防

5-7分：極高危，低分子肝素抗凝，加物理預防。不能單用物理預防2021/3/1019ERAS推薦術(shù)前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。ERAS建議術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛ERAS建議術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”2021/3/1020術(shù)中2021/3/1021手術(shù)方式的選擇1987年法國人PhilippeMouret完成了首例腹腔鏡膽囊手術(shù)，成為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學發(fā)展的里程碑。短短20多年來，微創(chuàng)學科的發(fā)展日新月異，腔鏡、達芬奇機器人等技術(shù)的發(fā)展讓手術(shù)切口越來越小。2021/3/1022小切口≠小手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手術(shù)，肝切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)同樣可以微創(chuàng)方式完成切口小不等于手術(shù)小，需經(jīng)小切口完成傳統(tǒng)入路相同的手術(shù)，效果相似甚至更優(yōu)2021/3/1023肝膽胰手術(shù)中微創(chuàng)的應用開腹肝臟切除的手術(shù)切口腹腔鏡肝臟切除的手術(shù)切口最直觀感受：切口小，疼痛輕2021/3/1024術(shù)中保溫術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術(shù)中中心體溫>36℃。2021/3/1025液體治療液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。中小手術(shù)可遵循“標準方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎量為1～2ml?kg－1?h－1，按需給予1～2L的補充劑量；術(shù)中失血量可按1∶1補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度.復雜性手術(shù)需要精準的補液方案，采用“目標導向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量過負荷及組織水腫。使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導致的低血壓?，F(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補充平衡鹽晶體溶液。目標導向液體治療：建立血流動力學監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml?kg－1?h－1平衡鹽晶體液為基礎，根據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗。（以每搏輸出量為例，當每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎補液。）2021/3/1026血糖控制術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。2021/3/1027術(shù)中局部切口的處理部分手術(shù)術(shù)中對縫合部位采用局部麻醉（以羅哌卡因為佳）能讓患者術(shù)后疼痛明顯減輕。2021/3/1028術(shù)后2021/3/1029攙扶行走下床活動2-3次術(shù)后第二天床上坐起、鼓勵下床活動1-2次術(shù)后第一天Q2H翻身床上活動手術(shù)當天早期活動術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障。2021/3/103001深呼吸有效咳嗽02肺叩打BID03呼吸功能鍛煉霧化吸入BID2021/3/1031常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征。對所有患者進行疼痛篩查，至少每日一次。入院時評估+每日評估個體化評估：鎮(zhèn)痛治療方案更改后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30分，靜脈15分鐘）；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復常規(guī)評估。當患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時。當患者正常入睡時，不需要進行疼痛評估。

疼痛管理2021/3/1032疼痛評估的工具—強度主觀強度評估工具數(shù)字評分法語言描述法視覺模擬評分法臉譜法客觀強度評估工具行為疼痛評估量表（BehaviorPainScale）應用功能活動評分法（FunctionalActivityScore,FAS）疼痛管理2021/3/1033選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除鼻胃管:手術(shù)后不推薦常規(guī)使用，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。導尿管:應避免使用或盡早拔除，無特殊情況下，術(shù)后1～2d即可拔除導尿管。傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)