血脂檢驗(yàn)與臨床浙二院陶志華

血脂檢驗(yàn)與臨床浙二院陶志華第1頁(yè)/共34頁(yè)總膽固醇(TC)＝游離膽固醇＋膽固醇酯中性脂肪——甘油三酯(TG)非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA）

磷脂、糖脂

血漿所含脂類（脂質(zhì)）統(tǒng)稱血脂（lipids）

血脂不溶于水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸

血脂

第2頁(yè)/共34頁(yè)血漿脂類載脂蛋白脂蛋白脂蛋白是脂質(zhì)的存在、運(yùn)輸、代謝形式脂蛋白的組成第3頁(yè)/共34頁(yè)超離心法:根據(jù)各種脂蛋白在一定密度的介質(zhì)中進(jìn)行離心時(shí)，因漂浮速率不同而進(jìn)行分離的方法?！槊游⒘?chylomicron，CM)←極低密度脂蛋白

(verylowdensitylipoprotein，VLDL)←低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)←高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein，HDL)※中密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein,IDL)脂蛋白分類第4頁(yè)/共34頁(yè)來(lái)源

食物脂類體內(nèi)合成脂類脂庫(kù)動(dòng)員

脂肪組織是貯存脂肪的重要場(chǎng)所，以皮下、腎周圍、腸系膜、大網(wǎng)膜等處貯存量最多，稱為脂庫(kù)去路

氧化供能消耗進(jìn)入脂庫(kù)貯存構(gòu)成生物膜轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)

血脂的來(lái)源與去路第5頁(yè)/共34頁(yè)高血壓年齡冠心病家族史血脂紊亂吸煙糖尿病不可改變的可改變的NCEP.

Circulation1994;89:1329–1445.EurHeartJ1994;15:1300–1331.WoodDetal.

EurHeartJ1998;19:1434–1503.冠心病冠心病的主要危險(xiǎn)因素第6頁(yè)/共34頁(yè)2008NatureLDLLDL侵入內(nèi)皮下LDL被M?吞噬吞噬脂質(zhì)后M?死亡動(dòng)脈粥樣硬化第7頁(yè)/共34頁(yè)LoweringCholesterolThedifferentstatinsNCEP

ATPⅢ以降低LDL-C為治療目標(biāo)值第8頁(yè)/共34頁(yè)總膽固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白-膽固醇

（highdenselipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白-膽固醇

（lowdenselipoproteincholesterol，LDL-C）載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，ApoA1）載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）常規(guī)血脂項(xiàng)目

第9頁(yè)/共34頁(yè)脂蛋白（a）[lipoprotein(a)]高密度脂蛋白亞型分析（HDLsubclasses）載脂蛋白A2、C2、C3、E（ApoA2、C2、C3、E）氧化低密度脂蛋白（oxidizedLDL，oxLDL）脂蛋白電泳分析（lipoproteinelectrophoresis）低密度脂蛋白亞型電泳分析（LDLsubclasses）小而密LDL

（smalldenseLDL）未廣泛開(kāi)展項(xiàng)目第10頁(yè)/共34頁(yè)膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白*

（cholesterylestertransferprotein，CETP）富含甘油三酯脂蛋白/富含甘油三酯脂蛋白殘粒*（triglyceriderichlipoproteins，TRLs/TRLremnants）載脂蛋白E基因型/表型*（ApoEgenotype/phenotype）載脂蛋白B基因型*（ApoBgenotype）低密度脂蛋白受體基因型*（LDLRgenotype）研究用項(xiàng)目

第11頁(yè)/共34頁(yè)膽固醇檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)初級(jí)參考方法初級(jí)參考物質(zhì)次級(jí)參考方法次級(jí)參考物質(zhì)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量局（NIST）的ID-MS法SRM911b純化膽固醇美國(guó)CDCAbell-Kendall法NISTSRM909、SRM1951a參考方法：高效液相色譜法；實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法：酶法潘柏申等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006;21(4):311-315第12頁(yè)/共34頁(yè)TC/TG/HDL-C/LDL-C測(cè)定質(zhì)量參數(shù)

血脂指標(biāo)不準(zhǔn)確度(偏差)不精密度(CV)不確定度

TC≤±3%≤3%≤8.9%TG≤±5%≤5%≤15%HDL-C≤±5%≤4%≤13%LDL-C≤±4%≤4%≤12%ApoAI、ApoB和Lp(a)測(cè)定質(zhì)量參數(shù)

不精密度不準(zhǔn)確度不確定度

ApoAI≤3%≤±5%≤12%ApoB≤3%≤±5%≤

12%Lp(a)≤4%≤±10%≤

15%方法學(xué)變異第13頁(yè)/共34頁(yè)如何確定血脂生物參考區(qū)間？一般檢測(cè)項(xiàng)目生物參考區(qū)間的設(shè)定表面健康人群95%檢測(cè)值分布范圍為參考范圍與一般檢測(cè)項(xiàng)目是否相同？血脂檢測(cè)生物參考區(qū)間的設(shè)定第14頁(yè)/共34頁(yè)注：不用“參考值”，可用“期望值”、“臨界范圍”。項(xiàng)目法定單位原用單位TC3.11~5.18mmol/L120~200mg/dlTG0.56~1.70mmol/L50~150mg/dlHDL-C1.04~1.55mmol/L40~60mg/dlLDL-C2.07~3.10mmol/L80~120mg/dlapoAI1.2~1.6g/L120~160mg/dlapoB0.8~1.2g/L80~120mg/dlLp(a)0~300mg/L0~30mg/dl血脂生物參考區(qū)間第15頁(yè)/共34頁(yè)各地血脂生物參考區(qū)間存在差異第16頁(yè)/共34頁(yè)

因?yàn)楦鲊?guó)、各地區(qū)血脂水平不同，如果以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法制定參考范圍，則各地有各自的高血脂標(biāo)準(zhǔn)。

近20年以來(lái)國(guó)內(nèi)外主張以顯著增高冠心病危險(xiǎn)水平作為血脂水平異常劃分標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也根據(jù)危險(xiǎn)水平進(jìn)行干預(yù)及制定治療目標(biāo)。建議:

采用《中國(guó)成人血脂異常防治指南》(2007)的標(biāo)準(zhǔn)。血脂生物參考區(qū)間與血脂合適水平第17頁(yè)/共34頁(yè)18劃分水平血脂項(xiàng)目mmol/L（mg/dl）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18～6.19(200～239)3.37～4.12(130～159)1.70～2.25(150～199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)我國(guó)血脂分層切點(diǎn)(2007)《中國(guó)成人血脂異常防治指南》(2007)第18頁(yè)/共34頁(yè)我國(guó)指南對(duì)血脂合適范圍的定義

高于美國(guó)ATPIII水平（以LDL-C為例）中華心血管病雜志2007;35(5):390-409血脂合適范圍2.59（100）0（0）3.37（130）第19頁(yè)/共34頁(yè)血脂生物參考區(qū)間：

使用血脂“合適水平”作為生物參考區(qū)間血脂檢測(cè)項(xiàng)目作為心血管病的預(yù)示指標(biāo)，常用的是針對(duì)危險(xiǎn)程度的臨界水平，危險(xiǎn)程度較輕的稱為合適水平；血脂合適水平的建立是基于人群流行病學(xué)及臨床實(shí)驗(yàn)資料確立的血脂百分位點(diǎn)潘柏申等，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)2006;21(4):311-315第20頁(yè)/共34頁(yè)

預(yù)測(cè)和評(píng)估人群患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)血脂干預(yù)；而不僅僅是用于區(qū)分血脂水平是否處于正常范圍。血脂檢測(cè)目的第21頁(yè)/共34頁(yè)如何改進(jìn)血脂化驗(yàn)報(bào)告單使之更有臨床適用性？可能的解決辦法：最理想狀態(tài)：根據(jù)病人危險(xiǎn)程度設(shè)定不同參考值短期目標(biāo)：選擇一：參考值根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定（正常人群和高危以上人群）選擇二：可否將血脂分層切點(diǎn)放在報(bào)告單的背面？需要群策群力，依據(jù)各醫(yī)院情況而定第22頁(yè)/共34頁(yè)LDL-C生物參考區(qū)間報(bào)告方式極高危者：<

2.07mmol/L(80mg/dl)高危者：<2.59mmol/L(100mg/dl)中危者：<3.37mmol/L(130mg/dl)低危者：<4.14mmol/L(160mg/dl)正常者：2.10-3.10mmol/L(80-120mg/dl)浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院第23頁(yè)/共34頁(yè)血脂生物參考區(qū)間報(bào)告方式修改好處？第24頁(yè)/共34頁(yè)好處一：滿足治療需求循證和指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：血脂干預(yù)要依據(jù)危險(xiǎn)分層越高危的患者，需要干預(yù)的LDL-C目標(biāo)水平越低第25頁(yè)/共34頁(yè)好處二：解除患者的質(zhì)疑（減少醫(yī)患矛盾）我的血脂水平在正常范圍，你為什么還給我開(kāi)藥？！……第26頁(yè)/共34頁(yè)針對(duì)高危、極高危患者：即使血脂“合適水平”也可能需要治療干預(yù)（以冠心病患者為例）該患者為高?；颊?，LDL-C水平應(yīng)<2.59mmol/L(100mg/dl)，應(yīng)診斷高膽固醇血癥，給予降膽固醇治療血脂臨床：一個(gè)冠心病患者的LDL-C水平為3.1mmol/L(120mg/dl)，屬正常范圍，無(wú)需治療血脂檢驗(yàn)：第27頁(yè)/共34頁(yè)好處三：適應(yīng)醫(yī)保政策目前全國(guó)多數(shù)地區(qū)的現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策中，降膽固醇藥物（他汀類）僅限于高膽固醇血癥。當(dāng)患者的膽固醇水平在化驗(yàn)單參考值范圍而依據(jù)指南又需要治療者，將不能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。第28頁(yè)/共34頁(yè)

保證患者每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤，能反映患者體內(nèi)真實(shí)情況。臨床醫(yī)生正確、合理地使用檢驗(yàn)結(jié)果為患者的診斷、治療方案確定以及治療與預(yù)后監(jiān)測(cè)提供服務(wù)。檢驗(yàn)科核心任務(wù)：第29頁(yè)/共34頁(yè)檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展核心問(wèn)題：

與臨床結(jié)合，主動(dòng)為臨床提供服務(wù)

檢驗(yàn)?zāi)康模簽榕R床醫(yī)生診治疾病提供更好檢驗(yàn)信息。檢驗(yàn)與臨床結(jié)合：可減少和消除檢驗(yàn)與臨床的誤會(huì)增強(qiáng)檢驗(yàn)對(duì)臨床的影響力促進(jìn)