急性上消化道出血的診治流程

第四篇消化系統(tǒng)疾病

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃腸內(nèi)科劉健

急性上消化道出血的診治流程第1頁(yè)目標(biāo)和要求1.掌握上消化道出血常見(jiàn)病因2.熟悉上消化道大量出血緊急處理標(biāo)準(zhǔn)3.了解上消化道出血主要診療方法急性上消化道出血的診治流程第2頁(yè)主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診療治療急性上消化道出血的診治流程第3頁(yè)定義

上消化道出血Treitz韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引發(fā)出血。大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量20%表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量降低引發(fā)急性周?chē)h(huán)衰竭。急性上消化道出血的診治流程第4頁(yè)病因上消化道疾病門(mén)脈高壓引發(fā)食管胃底靜脈曲張破

裂或門(mén)脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病急性上消化道出血的診治流程第5頁(yè)食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ?jiàn)）Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱(chēng)Dieulafoy病等)其它腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病無(wú)嘔吐，則無(wú)撕裂！急性上消化道出血的診治流程第6頁(yè)胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血急性上消化道出血的診治流程第7頁(yè)胃潰瘍并血痂附著急性上消化道出血的診治流程第8頁(yè)胃潰瘍并血痂附著急性上消化道出血的診治流程第9頁(yè)膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官或組織疾病急性上消化道出血的診治流程第10頁(yè)血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)

血管擴(kuò)張等血液?。貉巡　TP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷建立和完善臨床思維：防止頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病急性上消化道出血的診治流程第11頁(yè)臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血和血象改變發(fā)燒氮質(zhì)血癥急性上消化道出血的診治流程第12頁(yè)診療思緒1.上消化道大量出血診療確實(shí)立2.出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)判斷3.出血是否停頓判斷4.出血病因診療5.判別診療6.預(yù)后預(yù)計(jì)消化道出血急診入院患者首先想到是挽救生命，而不是尋找病因！急性上消化道出血的診治流程第13頁(yè)1.上消化道大量出血診療確實(shí)立嘔血、黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降病史采集對(duì)于尋找病因、正確診療和合理治療至關(guān)主要！急性上消化道出血的診治流程第14頁(yè)每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引發(fā)嘔血一次出血量<400ml,可不引發(fā)全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)判斷急性上消化道出血的診治流程第15頁(yè)重復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)顯著改進(jìn)或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct連續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高3.出血是否停頓判斷急性上消化道出血的診治流程第16頁(yè)臨床與試驗(yàn)室檢驗(yàn)提供線索胃鏡檢驗(yàn)：首選，最慣用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療X線鋇餐檢驗(yàn)其它檢驗(yàn)：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢驗(yàn)—小腸出血4.出血病因診療急性上消化道出血的診治流程第17頁(yè)

（1）排除消化道以外出血原因呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引發(fā)黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

5.注意判別診療：急性上消化道出血的診治流程第18頁(yè)嘔血與咯血判別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，不然沒(méi)有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰急性上消化道出血的診治流程第19頁(yè)6.預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要原因高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功效不全、腦血管意外等）此次出血量大或短期內(nèi)重復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象急性上消化道出血的診治流程第20頁(yè)治療1.普通搶救辦法2.主動(dòng)補(bǔ)充血容量3.止血辦法急性上消化道出血的診治流程第21頁(yè)臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.普通搶救辦法急性上消化道出血的診治流程第22頁(yè)2.緊急輸血體征預(yù)計(jì)失血量>全身血容量15％改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加緊失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%急性上消化道出血的診治流程第23頁(yè)藥品止血:縮血管藥品：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥品：硝酸甘油聯(lián)適用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血

內(nèi)鏡治療：噴灑藥品，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)3.1食管胃底靜脈曲張破裂出血止血辦法急性上消化道出血的診治流程第24頁(yè)抑制胃酸分泌藥：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑止血藥：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、抗血小板聚集藥內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張上消化道大量出血(ANVUGIB)止血辦法中華內(nèi)科學(xué)會(huì)《編委會(huì)》.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（,杭州）[J]中華內(nèi)科雜志,,48(10):891-894.急性上消化道出血的診治流程第25頁(yè)P(yáng)PI止血機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功效有力辦法。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorking

Groupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinal

bleeding．Gut..6011170-1177．急性上消化道出血的診治流程第26頁(yè)靜脈注射PPIs劑量選擇大劑量PPIs治療(808方案):如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度連續(xù)輸注72小時(shí)，適合用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療:如奧美拉唑40mg日2次靜點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，適合用于基層醫(yī)院開(kāi)展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．International

consensusrecommendationsonthemanagementofpatients

withnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnIntern

Med．．152:1101-113．急性上消化道出血的診治流程第27頁(yè)急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈PPI治療，提議PPI劑量為大劑量(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于潰瘍出血后含有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)患者，提議大劑量靜脈注射PPI；低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72h后發(fā)生再出血，可采取大劑量連續(xù)治療。3.3潰瘍出血患者處置袁耀宗，楊云生，吳開(kāi)春.《潰瘍出血患者處理指南》解讀與質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用[J]中華消化雜志,,32(7):487-489.不過(guò)當(dāng)前PPI大劑量使用循證證據(jù)主要為國(guó)外人群，是否適合用于國(guó)內(nèi)患者，還需要臨床深入證實(shí)。急性上消化道出血的診治流程第28頁(yè)3.4AMIPCI術(shù)后

PCI術(shù)后人群中接收阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術(shù)后出現(xiàn)UGH風(fēng)險(xiǎn)。PCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展快速，治療矛盾，后果嚴(yán)重。治療過(guò)程中權(quán)衡利弊：PCI術(shù)后預(yù)防冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥所帶來(lái)誘發(fā)嚴(yán)重消化道出血危險(xiǎn)和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑會(huì)與阿司匹林及氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝藥酶，從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）反抗凝藥在體內(nèi)代謝去除，誘發(fā)出血。而泮托拉唑、蘭索拉唑經(jīng)過(guò)細(xì)胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4雙通道代謝，可減小藥品間相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differential

effectsofomeprazoleandpantoprazoleonthe

pharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelin

healthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossover

comparison

studies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．急性上消化道出血的診治流程第29頁(yè)3.5潰瘍?cè)俪鲅L(zhǎng)久預(yù)防①Hp相關(guān)出血性潰瘍患者應(yīng)接收Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后．不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強(qiáng)烈推薦)。②有NSAID相關(guān)性潰瘍出血患者，應(yīng)接收認(rèn)真評(píng)定以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。假如可能，應(yīng)盡可能防止再次使用NSAID。對(duì)于必須再次使用NSAID者，提議使用最小有效劑量選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次PPI(強(qiáng)烈推薦)。③對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血患者，應(yīng)評(píng)定使用阿司匹林必要性。假如是二級(jí)預(yù)防(即有明確心血管疾病)，大多數(shù)患者應(yīng)在出血停頓后盡快恢復(fù)使用阿司匹林，最好是l～3d內(nèi)，最長(zhǎng)不超出7d。同時(shí)應(yīng)給予