內(nèi)分泌性高血壓

內(nèi)分泌性高血壓1劉石平中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科糖尿病免疫學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）我國高血壓患病率持續(xù)增長患病率%時(shí)間《中國高血壓防治指南》2010年版22014年4月3日發(fā)表于《美國高血壓雜志》的文章，目前我國成人高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率為27.4%Wang,etal.Prevalence,Awareness,Treatment,andControlofHypertensioninChina:ResultsFromaNationalSurvey.AmericanJournalofHypertension.2014.我國高血壓患病率持續(xù)增長3分為原發(fā)性高血壓（90%-95%）和繼發(fā)性高血壓（5%-10%）難治性高血壓：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物（包括利尿劑）治療＞1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制，稱為Resistanthypertension（RH）難治性高血壓占高血壓20-30%，繼發(fā)性高血壓占難治性高血壓10-30%在難治性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥占20%左右嗜鉻細(xì)胞瘤漏診率高，在其所致死亡患者中漏診占75%高血壓的病因難治性高血壓診斷治療中國專家共識(shí).中華高血壓雜志,2013,21(4)4內(nèi)分泌性高血壓屬于繼發(fā)性高血壓，是指由一定的內(nèi)分泌疾病引起的高血壓特點(diǎn)：一經(jīng)確診，多可通過手術(shù)或其他方法得到根治或有效治療，原發(fā)病治愈后高血壓可能隨之消失什么叫內(nèi)分泌性高血壓？5哪些患者需要注意排查內(nèi)分泌性高血壓？高血壓伴低血鉀頑固性高血壓使用三種以上降壓藥效果不好的患者，或者治療有效但使用4種以上降壓藥40歲以前高血壓患者6按部位大致分類下丘腦和垂體甲狀腺甲狀旁腺腎上腺:髓質(zhì)、皮質(zhì)胰腺性腺7按表現(xiàn)分類有高血壓表現(xiàn)的內(nèi)分泌病以高血壓為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病8

有高血壓表現(xiàn)的內(nèi)分泌病部位疾病垂體肢端肥大癥巨人癥甲狀腺甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退甲狀旁腺甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)胰腺糖尿病9以高血壓為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病常見：皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤少見：先天性腎上腺皮質(zhì)增生罕見：Liddle綜合征、表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素增多癥

10生長激素分泌過多性高血壓機(jī)理尚不十分清楚，可能與下列因素有關(guān)：GH促進(jìn)水鈉潴留，引起細(xì)胞外液增多GH促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮高水平的GH使腎素-血管緊張素分泌增多，使外周阻力增加GH分泌增多可使心肌肥大，心輸出量增加，血容量增多GH產(chǎn)生過多的IGF-1能促使生長，產(chǎn)生阻力血管增厚及潴鈉，參與高血壓形成11診斷要點(diǎn)肢端肥大或巨人癥的臨床表現(xiàn)垂體腫瘤壓迫癥狀血清GH、血IGF-1升高，高糖抑制試驗(yàn)陽性影像學(xué)檢查資料12甲亢性高血壓以收縮壓升高為主，舒張壓正?；蛏缘停}壓差增大隨甲亢的控制，血壓可漸降至正常13甲亢性高血壓的發(fā)生機(jī)理血循環(huán)中甲狀腺激素增高，代謝亢進(jìn)，心輸出量增加，致收縮壓升高。甲狀腺激素加強(qiáng)心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。因產(chǎn)熱增多，外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈吻合支增多，致舒張壓正常或稍降低。14甲減性高血壓以舒張壓升高為主。隨甲減的治療，甲功恢復(fù)正常后，血壓可降至正常15甲減性高血壓的發(fā)生機(jī)理甲減時(shí)，甲狀腺激素分泌減少，組織對(duì)氧的需要量減少，血流量和血容量均減少，因產(chǎn)熱減少，周圍血管收縮，導(dǎo)致外周血管阻力增加，出現(xiàn)高血壓16診斷要點(diǎn)甲減的臨床表現(xiàn)甲功檢查：FT3、FT4降低

提醒：冠心病表現(xiàn)、肌酶增高17甲旁亢性高血壓PTH分泌過多→血鈣↑：直接作用于血管壁→使血管壁的張力增加使腎素和兒茶酚胺↑甲旁亢常引起腎臟損害致血壓升高18診斷要點(diǎn)甲旁亢的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：高血鈣、低血磷、高尿鈣、血PTH↑19腎上腺性高血壓—繼發(fā)性高血壓的主力軍激素疾病醛固酮原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇庫欣綜合征皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮瘤去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮瘤17-羥化酶缺乏癥11-羥化酶缺乏癥

兒茶酚胺嗜鉻細(xì)胞瘤20腎上腺的結(jié)構(gòu)球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)2122反饋調(diào)節(jié)——糖皮質(zhì)激素CRHFACTH++-23鹽皮質(zhì)激素的調(diào)控—腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

血容量↓、腎動(dòng)脈壓↓、致密斑鈉負(fù)荷↓、低血鈉等↓腎小球旁器↓

腎素分泌↑↓血管緊張素原（肝臟）→血管緊張素Ι→血管緊張素Ⅱ→

腎上腺→醛固酮分泌↑→腎臟潴鈉↑→血容量擴(kuò)張→腎動(dòng)脈壓力或容量↑→腎素分泌↓ACE24鹽皮質(zhì)激素的影響因素電解質(zhì)：鉀離子：直接作用球狀帶→Aldo↑

鈉離子：通過調(diào)節(jié)腎小球旁器細(xì)胞合成來影響Aldo合成

高鈉飲食→血容量↑→腎素合成↓→Aldo↓

低鈉飲食→血容量↓→腎素合成↑→Aldo↑ACTH：次要，使Aldo分泌↑心鈉素（ANP）：抑制腎素和醛固酮，利尿、排鈉多巴胺和血清素：機(jī)制尚不明，多巴胺起抑制作用，血清素起刺激作用25類固醇激素合成途徑膽固醇

↓17α－羥化酶(DHA)Δ5－孕烯醇酮Δ5－17羥孕烯醇酮→脫氫異雄酮→Δ5雄烯二醇

↓

17α－羥化酶

↓↓↓孕酮17－羥孕酮→Δ4－雄烯二酮→睪酮

↓21羥化↓21羥化↓↓脫氧皮質(zhì)酮（DOC）脫氧皮質(zhì)醇（S）雌酮→雌二醇

↓11β－羥化酶↓

11β－羥化酶皮質(zhì)酮（B）皮質(zhì)醇（F）↓18羥－皮質(zhì)酮

↓醛固酮

（球）（束）（網(wǎng)）

17,20碳鏈酶（P450c17）17羥類固醇脫氫酶（17HSD）26皮質(zhì)醇增多癥定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素血壓升高的特點(diǎn)：75％以上的患者出現(xiàn)高血壓，收縮壓和舒張壓均呈中等度升高，對(duì)降壓藥治療療效不佳27庫欣綜合征的發(fā)病率庫欣病發(fā)病率在美國每百萬人口每年發(fā)病約5-25例。我國尚無確切的流行病資料男女性別之比為1:3-8，男女差別極為顯著，原因尚不明庫欣病可發(fā)生在任何年齡，以25-45歲為多見28血壓升高的機(jī)理皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)心、血管的收縮作用除皮質(zhì)醇外，11-去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素分泌增多，致體內(nèi)水鈉潴留大量皮質(zhì)醇有鹽皮質(zhì)激素樣作用，可作用于鹽皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)醇加強(qiáng)心肌收縮力，提高心搏出量和左心指數(shù)促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原，由于腎素底物增加，使轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ增加小動(dòng)脈硬化：由于長期血壓升高，導(dǎo)致廣泛的小動(dòng)脈硬化，從而加重血壓升高29病理生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動(dòng)員和合成都加快脂肪重新分布向心性肥胖（truncalobesity）

滿月臉（moonface,facialfullness）

水牛背30病理生理和臨床表現(xiàn)

蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)皮膚菲薄，淤斑紫紋（striae）糖代謝異常促進(jìn)糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病電解質(zhì)紊亂

潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降31病理生理和臨床表現(xiàn)造血系統(tǒng)改變

刺激骨髓多血質(zhì)外貌（plethora）性功能障礙

雄激素過多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素沉著3233臨床表現(xiàn)3435庫欣綜合征的診斷定性診斷—確定是否為庫欣綜合征？臨床表現(xiàn)--癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查血漿皮質(zhì)醇水平測定皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失單次血皮質(zhì)醇測定診斷價(jià)值不大24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（24hUFC）濃度測定可避免血皮質(zhì)醇的瞬時(shí)變化不受引起皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）波動(dòng)的狀態(tài)或藥物（如雌激素）的影響診斷符合率98%飲水過多及增加皮質(zhì)醇分泌的生理病理狀態(tài)會(huì)使UFC增高（假陽性）中重度腎功能不全會(huì)使UFC降低（假陰性）36庫欣綜合征的診斷定性診斷—確定是否為庫欣綜合征？臨床表現(xiàn)--癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查午夜唾液皮質(zhì)醇測定（salivary,SC）唾液皮質(zhì)醇主要以游離形式存在與血中游離皮質(zhì)醇有較好的相關(guān)性不受唾液流速的影響避免了取血時(shí)可能產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)，可作為門診篩查的一種無創(chuàng)性檢查手段美國指南推薦其為一線篩查試驗(yàn)國內(nèi)尚未推廣37庫欣綜合征的診斷定性診斷—確定是否為庫欣綜合征？小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)庫欣綜合征由于其皮質(zhì)醇分泌呈自主性，往往不能被小劑量地塞米松抑制午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)可作為門診患者的有效篩查試驗(yàn)需要兩天時(shí)間（8AM取血）；正常反應(yīng)：服藥后血皮質(zhì)醇被抑制到138nmol/L（5g/dl）;切點(diǎn)為138nmol/L（5g/dl），特異性＞95%，敏感性差；切點(diǎn)為50nmol/L（1.8g/dl），敏感性高達(dá)96%，目前多采用此切點(diǎn)；也適用于體重＞40kg的兒童38庫欣綜合征的診斷定性診斷—確定是否為庫欣綜合征？小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松0.5mgg6hx2天天[體重＜40kg的兒童，按30g/(kg·d)，分次給藥]留24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇--服藥前及服藥第二天，同時(shí)測服藥前、后血清皮質(zhì)醇水平正常人：服藥第二天24hUFC<20g被抑制國內(nèi)兩種不同庫欣綜合征判斷方法：血清皮質(zhì)醇抑制率＜50%；抑制后血清皮質(zhì)醇＞138nmol/L（5g/dl）國際推薦診斷切點(diǎn)為50nmol/L（1.8g/dl）診斷符合率>90%39庫欣綜合征的診斷定位診斷—明確庫欣綜合征的病因大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松2mgg6hx2留24小時(shí)尿測定游離皮質(zhì)醇—服藥前及服藥第二天，同時(shí)測服藥前、后血清皮質(zhì)醇水平庫欣病--服藥第二天24hUFC被抑制到對(duì)照日50%以下診斷符合率80%腎上腺腺瘤或腺癌--不能被抑制到50%以下異位ACTH綜合征—大多不被抑制

40庫欣綜合征的診斷定位診斷—明確庫欣綜合征的病因血ACTH水平測定腎上腺皮質(zhì)腫瘤—血ACTH水平低于正常低限庫欣病、異位ACTH綜合征—血ACTH水平不同程度升高異位ACTH綜合征顯性腫瘤—ACTH明顯高于庫欣病隱性腫瘤—ACTH與庫欣病重疊血ACTH測定對(duì)鑒別ACTH依賴性和非依賴性有肯定的意義對(duì)鑒別垂體性或異位ACTH分泌僅作參考41庫欣綜合征的診斷定位診斷—明確庫欣綜合征的病因甲吡酮試驗(yàn)—鑒別垂體性或腎上腺性750mgg4hx1天，24小時(shí)后庫欣病人—血N-POMC顯著升高異位ACTH綜合征—變化不明顯CRH興奮試驗(yàn)—鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征靜注羊CRH1-41100μg或1μg/kg體重庫欣病---血ACTH、F水平顯著上升異位ACTH綜合征—無反應(yīng)巖下竇靜脈插管分段取血測定ACTH濃度--鑒別庫欣病或異位ACTH綜合征，對(duì)垂體ACTH瘤及異位ACTH綜合征進(jìn)行定位42庫欣綜合征的診斷定位診斷—明確庫欣綜合征的病因影象學(xué)檢查腎上腺—B超、CT、MRI131I-膽固醇掃描垂體—80-90%為微腺瘤CT、MRI（MRI優(yōu)于CT）胸片其他部位x線檢查43治療及預(yù)后庫欣病經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇垂體瘤摘除術(shù)治愈率>80%復(fù)發(fā)率10%左右垂體放療腎上腺手術(shù)腎上腺瘤腎上腺瘤手術(shù)術(shù)后短期補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素44異位ACTH瘤手術(shù)切除腫瘤局部放療藥物治療密妥坦(O,P-DDD)-抑制皮質(zhì)醇合成氨基導(dǎo)眠能-抑制皮質(zhì)醇合成甲吡酮-11羥化酶抑制劑治療及預(yù)后45預(yù)后庫欣綜合征很少有報(bào)告能自發(fā)緩解的如果患者得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，高皮質(zhì)醇血癥引起的癥候群將持續(xù)存在，可能會(huì)有起伏波動(dòng)如果治療不夠及時(shí)，即使后來經(jīng)治療皮質(zhì)醇分泌降至正常，但有些臨床表現(xiàn)已不能逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥常常是致死的直接原因46原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引起的醛固酮分泌過多產(chǎn)生的臨床以低血鉀、高血壓為主要癥狀的疾病目前報(bào)告原醛癥在高血壓人群中的患病率大于10%研究顯示：僅有9%～37%的病人有低血鉀，因此，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5

mmol/低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽性率均很低歐洲原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療指南（2008年）48血壓升高的機(jī)理醛固酮增多，使腎遠(yuǎn)曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導(dǎo)致鈉水潴留，血容量增加細(xì)胞外鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對(duì)加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)醛固酮加強(qiáng)血管對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)由于鈉回收增多，促使動(dòng)脈平滑肌內(nèi)水潴留，導(dǎo)致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高49臨床表現(xiàn)高血壓低鉀血癥（9%-37%）

尿鉀排泄增多：血鉀＜3.5mmol/L，尿鉀＞30mmol/d血鉀＜3.0mmol/L，尿鉀＞25mmol/d心臟損害：心肌肥厚、心力衰竭與心律失常慢性腎病其他：糖耐量減低尿鈣排泄增多

瘦素低而腎上腺髓質(zhì)素升高

50診斷原醛癥的診斷步驟分為3步：確定原醛癥的篩選對(duì)象；確定原醛癥；確定原醛癥的亞型51原發(fā)性醛固酮增多癥篩查人群——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷和治療的專家共識(shí)（2016）持續(xù)性血壓160/100mmHg、難治性高血壓（聯(lián)合使用3種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓140/90mmHg；聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物，血壓140/90mmHg）高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥高血壓合并腎上腺意外瘤早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬高血壓合并阻塞性呼吸睡眠暫停52中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(3):188-192.原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指標(biāo)——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）醛固酮的單位為ng/dl，最常用切點(diǎn)是30當(dāng)醛固酮的單位為pmol/L，最常用切點(diǎn)是75053中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(3):188-192.原發(fā)性醛固酮增多癥篩查前準(zhǔn)備——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）盡量將血鉀糾正至正常范圍維持正常鈉鹽攝入停用對(duì)ARR影響較大的藥物至少4周醛固酮受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）排鉀利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）甘草提煉物54原發(fā)性醛固酮增多癥篩查前準(zhǔn)備——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）停用導(dǎo)致ARR假陰性、假陽性藥物（至少2周）：ACEI、ARB、CCB類藥物：可升高腎素活性，降低醛固酮，導(dǎo)致假陰性受體阻滯劑、中樞2受體阻滯劑（可樂定或甲基多巴）、非甾體類抗炎藥：可降低腎素活性，導(dǎo)致ARR假陽性如血壓控制不佳，建議使用受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB口服避孕藥及人工激素替代治療可能會(huì)降低直接腎素濃度（DRC），一般無需停服避孕藥物，除非有更好更安全的避孕措施上午采血，病人直立位至少2h；采血前取坐位15min采血時(shí)忌用真空負(fù)壓吸引器或握拳加壓，止血帶解壓后5秒鐘再采血血標(biāo)本置于室溫下，采血后30min內(nèi)分離血漿，離心后的血漿應(yīng)迅速冰凍備用55原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）56原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）ARR作為原醛癥篩查試驗(yàn)有一定假陽性，必須選擇一種或幾種確診試驗(yàn)來避免原醛癥被過度診斷目前主要有4種確診試驗(yàn)口服高鈉飲食（尿醛固酮≥12μg/24h）——適合嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、嚴(yán)重低鉀血癥、心律失常氟氫可的松試驗(yàn)（血醛固酮＞10ng/dl）——最敏感生理鹽水輸注試驗(yàn)（PRA＜1ng/ml/h，而血醛固酮＞6ng/dl）——公認(rèn)卡托普利試驗(yàn)（血醛固酮下降<30%

）——敏感性和特異性較低57原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）58病因腎上腺醛固酮瘤：多為單側(cè)性、直徑＜3cm、平均1.8cm特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：雙側(cè)球狀帶增生原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：單或雙側(cè)增生糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）：是一種常染色體顯性病醛固酮癌：明顯高醛固酮、嚴(yán)重低血鉀、堿中毒分泌醛固酮的異位腫瘤：少見，腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢59診斷原醛癥分型診斷的方法：臨床診斷的難點(diǎn)腎上腺CT：在所有確診的患者中均需行腎上腺CT，而不推薦MRI檢查雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS)：AVS的應(yīng)用極大地提高了原醛癥的診斷效率，決定了原醛癥的治療方法和預(yù)后。目前AVS的敏感性和特異性均優(yōu)于腎上腺CT，AVS是原醛癥分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”其他輔助檢查：DXM抑制試驗(yàn)體位試驗(yàn)核素掃描18羥-皮質(zhì)酮18-羥和18-氧皮質(zhì)醇CYP11B1/CYP11B2嵌合基因檢測60原發(fā)性醛固酮增多癥——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）分型診斷雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS）：如患者愿意手術(shù)治療，且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），需進(jìn)一步行雙側(cè)AVS以明確有無優(yōu)勢分泌建議以下人群可不行AVS檢查年齡小于40歲，腎上腺CT顯示單側(cè)腺瘤且對(duì)側(cè)腎上腺正常的患者腎上腺手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者懷疑腎上腺皮質(zhì)癌的患者已經(jīng)證實(shí)患者為GRA或家族性醛固酮增多癥III型61CT：左腎上腺腺瘤62CT：雙側(cè)腎上腺增生63鑒別診斷低腎素活性疾?。旱湍I素性原發(fā)性高血壓11β-羥類固醇脫氫酶（11β-HSD）缺陷癥（AME）Liddle綜合征11β-羥化酶、17α-羥化酶缺陷癥Cushing綜合征分泌其他鹽皮質(zhì)激素的腎上腺癌原發(fā)性皮質(zhì)醇抵抗癥64鑒別診斷Liddle綜合征常染色體顯性遺傳—基因缺陷為遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道基因突變，鈉重吸收增加高血壓，低血鉀低PRA、ALD血癥螺內(nèi)酯無效氨苯喋啶有效

65鑒別診斷高腎素活性疾?。ɡ^發(fā)性醛固酮增多癥）：惡性高血壓主動(dòng)脈縮窄慢性腎病（腎動(dòng)脈狹窄、腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征、腎病綜合征、慢性腎炎、一側(cè)腎萎縮和慢性腎盂腎炎）腎素分泌瘤結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎其他繼發(fā)性醛固酮增多癥（充血性心力衰竭、肝硬化失代償期及周圍性水腫等）66Batter綜合征低血鉀，高醛固酮，高腎素，血壓正常常見于兒童期，散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳。病因：Henle袢的上升支粗段及遠(yuǎn)端腎小管NaCl的轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，鉀、鈉、氯的高排，刺激腎素釋放并伴球旁細(xì)胞的增生，醛固酮水平增高，糾正醛固酮過多癥并不能改善鉀的丟失與其他伴醛固酮增多癥的疾病所不同在于沒有高血壓（原發(fā)性醛固酮增多癥有高血壓）和水腫（繼發(fā)性醛固酮增多癥有水腫）鑒別診斷67鑒別診斷藥物所致高血壓和低鉀血癥

長期使用鹽皮質(zhì)激素、生長激素、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、雌激素、雄激素、交感胺激動(dòng)劑、交感胺促分泌劑（胺酚他明、可卡因）、含甘草次酸等藥物68原發(fā)性醛固酮增多癥的治療——原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療的專家共識(shí)（2016）69嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤（PPGL）由腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)結(jié)或其他嗜鉻組織腫瘤持續(xù)或間斷釋放兒茶酚胺，引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)臟器損害以及代謝紊亂腫瘤位于腎上腺稱為PCC（80-85%），位于腎上腺外稱為PGL（15-20%），兩者合稱為PPGL

是高血壓的一種少見原因，最多占高血壓的0.1%-0.2%其發(fā)病率約2/1000000。是一種絕大多數(shù)都能治愈的的高血壓70臨床線索病史陣發(fā)性癥狀（典型的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細(xì)胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。∕EN）腎上腺意外瘤體格檢查不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓VHLS或MEN的相關(guān)發(fā)現(xiàn)（視網(wǎng)膜血管瘤、甲狀腺腫大、粘膜神經(jīng)原瘤）71“10”的原則10%為雙側(cè)或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為兒童10%無血壓升高72血壓升高的特點(diǎn)常在饑餓、創(chuàng)傷、麻醉或在用力與深壓上腹部兩側(cè)及排尿引起血壓驟升達(dá)200-300mmHg／130-180mmHg，持續(xù)數(shù)秒—數(shù)分鐘—數(shù)小時(shí)—幾天。陣發(fā)性、持續(xù)性、高血壓與低血壓交替發(fā)作型

73癥狀與體征陣發(fā)性癥狀（頭痛、出汗、心悸三聯(lián)征）為嗜鉻細(xì)胞瘤的典型特征可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，逐漸消退，發(fā)作頻率從每日多次至每周（最常見）乃至數(shù)月一次或一次以上較少見的癥狀：憂慮、焦慮、胸痛、腹痛、乏力或體重減輕尸檢提示50%-70%的嗜鉻細(xì)胞瘤生前未能診斷某些抗高血壓藥物β-腎上腺素能拮抗劑和胍乙啶可使血壓升高，而α1-腎上腺素能拮抗劑可使血壓顯著下降插管、手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)期間血壓極不穩(wěn)定提示嗜鉻細(xì)胞瘤排尿或膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性癥狀及無痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤74PPGL臨床表現(xiàn)癥狀或體征頻率（%）癥狀或體征頻率（%）心悸62%-74%腹痛/胸痛20%-50%多汗61%-72%惡心/嘔吐23%-43%頭痛61%-69%疲乏15%-40%面色蒼白/面紅35%-70%緊張焦慮20%-40%體重下降23%-70%肢端發(fā)涼23%-40%頭暈42%-66%胸悶11%-39%高血糖42%-58%震顫13%-38%便秘18%-50%發(fā)熱13%-28%頭痛/心悸/多汗40%-48%視物模糊11%-22%75六“H”①高血壓Hypertension②頭痛Headache-throbbing(90%)③多汗Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)④心悸Heartconsciousnessorpalpitations(73%)⑤高代謝Hypermetabolism⑥高血糖Hyperglycemia

①+②+③+④診斷敏感性90%，特異性67-94%①+②+③+④+體位性低血壓，特異性95%76家族性嗜鉻細(xì)胞瘤

家族性嗜鉻細(xì)胞瘤占總數(shù)的5%-10%，所以家族史很重要

VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。￢onRecklinghausen’s?。ㄟz傳性神經(jīng)纖維瘤病）77VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）常染色體顯性遺傳疾病嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的14%）視網(wǎng)膜血管瘤小腦血管母細(xì)胞瘤腎囊腫及癌胰腺囊腫以及附睪囊腺瘤因此，所有的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行眼底檢查78MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。?/p>

常染色體顯性遺傳疾病MEN-2A包括：嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動(dòng)脈異常）所以，所有的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行血清降鈣素測定79VonRecklinghausen’s病

（遺傳性神經(jīng)纖維瘤病）

常染色體顯性遺傳病患者出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤和牛奶咖啡樣斑點(diǎn)約1%的神經(jīng)纖維瘤病有嗜鉻細(xì)胞瘤80PPGL的定性診斷激素及代謝產(chǎn)物測定是PPGL定性診斷的主要方法血和尿兒茶酚胺（NE、E、DA）中間代謝產(chǎn)物：甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）-首選終末代謝產(chǎn)物：香草扁桃酸（VMA）藥理激發(fā)或抑制試驗(yàn)的敏感性和特異性差，并有潛在風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦使用中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)腎上腺學(xué)組.嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(3):181-188.81定性診斷敏感性特異性備注MNs95-100%69-98%以NMN或MN單項(xiàng)升高3倍以上或兩者均升高做判斷標(biāo)準(zhǔn)，則假陽性率可降低CA69-92%72-96%高血壓發(fā)作時(shí)，其血漿或尿CA水平較正常參考值上限增高2倍以上才有診斷意義尿VMA46-77%86-99%建議同時(shí)檢測血尿CA水平82標(biāo)本采集前的注意點(diǎn) 至少停用拉貝洛爾一周停用三環(huán)類抗抑郁藥物兩周以上停用L-多巴或甲基多巴停用血管擴(kuò)張劑停用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑停用對(duì)乙酰氨基酚48

h以上標(biāo)本采集前4

h內(nèi)避免咖啡因、酒精和煙草83假陽性結(jié)果外源性兒茶酚胺：兒茶酚胺、甲基多巴，L-多巴、拉貝洛爾，四環(huán)素內(nèi)源性兒茶酚胺：交感腎上腺素對(duì)休克、低血糖、身體激動(dòng)、顱內(nèi)壓升高、氯壓定撤藥腎上腺素：兒茶酚胺（外源性或內(nèi)源性）、使用單氨氧化酶抑制劑、普萘洛爾VMA：攝入卡比多巴、單氨氧化酶抑制劑血漿嗜鉻粒蛋白A：盡管不受檢查、治療、診斷影響，但腎功能不全及其它神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也會(huì)升高84定位診斷增強(qiáng)CT-首選MRI：適合對(duì)CT造影劑過敏以及如兒童、孕婦、已知種系突變和最近已有過度輻射而需要減少放射性暴露的人群間碘芐胍（MIBG）顯像：123I-MIBG優(yōu)于131I-MIBG生長抑素受體顯像：推薦篩查惡性PGL的轉(zhuǎn)移病灶PET-CT：建議用于腎上腺外的交感性副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）、多發(fā)性、惡性和或琥珀酸脫氫酶B亞單位（SDHB）相關(guān)的PGL的首選定位診斷，其對(duì)轉(zhuǎn)移性PPGLs的診斷敏感性為88%85定位診斷形態(tài)學(xué)（最為敏感，但特異性低）CT（最為常用）MRI（對(duì)腎上腺外腫瘤有優(yōu)勢）功能性（最為特異，但敏感性低）MIBG（放射性131I標(biāo)記的間碘芐胍掃描）可以發(fā)現(xiàn)少見部位的腫瘤PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層）由于在正常人群中有2%的意外瘤發(fā)現(xiàn)，所以影像學(xué)檢查僅在生化證實(shí)后進(jìn)行86治療手術(shù)術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備87腎上腺髓質(zhì)增多少見國內(nèi)1961年才首次報(bào)道臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)生機(jī)制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學(xué)檢查在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，唯腎上腺呈雙側(cè)增生88先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）CAH是一組因腎上腺激素合成途徑中酶的缺陷引起的疾病，屬于先天性常染色體隱性遺傳病，常見酶缺乏包括21-羥化酶、11-羥化酶、3-類固醇脫氫酶、17-羥化酶缺陷等，其中21-羥化酶缺乏最常見表現(xiàn)為高血壓者有兩型：11-羥化酶缺乏癥（11-OHD），約占CAH的5%；17-羥化酶缺乏癥（17-OHD），約占CAH的1%89垂體前葉腎上腺皮質(zhì)膽固醇孕烯醇酮17羥-孕烯醇酮17羥-孕酮11脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇糖皮質(zhì)激素ACTH17羥-孕烯醇酮雄烯二酮睪酮性激素孕酮11脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮鹽皮質(zhì)激素反饋抑制11111717負(fù)反饋臨床表現(xiàn)為性發(fā)育異常、伴高血壓低血鉀CAH致高血壓的發(fā)病機(jī)制9011-去氧皮質(zhì)酮、11-去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮致高血壓的CAH的臨床表現(xiàn)高血壓、低血鉀過量的雄激素（11βOHD）:男性陰莖大，有勃起功能，無精子女性外生殖器異常，陰蒂肥大，陰道狹窄兒童期性早熟、陰毛早現(xiàn)和身高增長快青春期汗毛重，女性男性化，月經(jīng)不規(guī)律和不孕性激素不足（17OHD）無青春期發(fā)育（性幼稚或青春期延遲）；無排卵性不孕91先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥治療主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素替代治療伴高血壓者，降壓藥物一般無需應(yīng)用，需要時(shí)，首選螺內(nèi)酯92表觀鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征（Apparentmineralocorticoidexcess,AME）由于16號(hào)染色體上11-羥化類固醇脫氫酶2（11-HSD2）基因點(diǎn)突變所致的常染色體隱性遺傳性疾病11-HSD2轉(zhuǎn)