自發(fā)性腦出血專家共識(shí)

自發(fā)性腦出血診療治療中國(guó)多學(xué)科教授共識(shí)自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第1頁(yè)為規(guī)范臨床診療行為，提升腦出血診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)外多學(xué)科教授，共同制訂了《自發(fā)性腦出血診療治療中國(guó)多學(xué)科教授共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第2頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)

發(fā)表在中華神經(jīng)外科雜志年12月第31卷第12期自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第3頁(yè)定義自發(fā)性腦出血（sponteneouesintracerebralhemorrhage，以下簡(jiǎn)稱腦出血）是指非外傷引發(fā)成人顱內(nèi)大、小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第4頁(yè)自發(fā)性腦出血按照發(fā)病原因可將其分為原發(fā)性腦出血80％~85％繼發(fā)性腦出血

自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第5頁(yè)原發(fā)性性腦出血80％~85％高血壓腦出血（約占50％~70％）淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占20％～30％）原因不明腦出血（約占10％）。

自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第6頁(yè)繼發(fā)性腦出血主要包含

動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤海綿狀血管畸形動(dòng)靜脈瘺Moyamoya病（煙霧?。┭翰』蚰πд系K顱內(nèi)腫瘤血管炎出血性腦梗死靜脈竇血栓藥品不良反應(yīng)等原因造成腦出血。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第7頁(yè)共識(shí)：診療標(biāo)準(zhǔn)1.有明確高血壓病史（高血壓腦出血患者）；2.影像學(xué)檢驗(yàn)提醒經(jīng)典出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3.排除凝血功效障礙和血液性疾??；4.CTA/MRA/MRV/DSA檢驗(yàn)排除其它腦血管病變（選擇1~2種檢驗(yàn)）；5.超早期（72h內(nèi)）或晚期增強(qiáng)MRI檢驗(yàn)排除顱內(nèi)腫瘤。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第8頁(yè)院前搶救和急診處理對(duì)搶救生命、改進(jìn)腦出血患者預(yù)后至關(guān)主要，其流程以下：自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第9頁(yè)院前搶救和急診處理流程1.院前搶救：

在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救時(shí)，首先觀察患者生命體征（統(tǒng)計(jì)脈搏、呼吸、血壓）及意識(shí)情況、瞳孔改變。應(yīng)用搶救設(shè)備維持患者生命體征，快速建立靜脈通道。如患者呼吸道不通暢，應(yīng)馬上清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度快速下降，可現(xiàn)場(chǎng)氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過(guò)高或過(guò)低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時(shí)發(fā)生外傷，應(yīng)注意檢驗(yàn)有沒(méi)有骨折、開(kāi)放性損傷及閉合性臟器出血，依據(jù)情況給予簡(jiǎn)易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場(chǎng)處理后，馬上轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)注意將患者一直保持頭側(cè)位，降低顛簸。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第10頁(yè)2.急診處理：

抵達(dá)急診科，應(yīng)馬上進(jìn)行初診；需再次確認(rèn)患者生命體征，力爭(zhēng)保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過(guò)程中應(yīng)高度強(qiáng)調(diào)氣道管理主要性，一直保持呼吸道通暢；對(duì)于呼吸障礙或氣道不通暢患者，必須馬上進(jìn)行氣道插管，插管有困難可緊急氣管切開(kāi)，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開(kāi)或氣管正位切開(kāi)；依據(jù)患者意識(shí)障礙程度、肢體活動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙情況進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)前提下，快速行頭顱CT檢驗(yàn)（有條件重?；颊呖尚写才砸苿?dòng)CT檢驗(yàn)），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，方便后續(xù)分診。對(duì)于腦疝患者，搶救過(guò)程更應(yīng)爭(zhēng)分奪秒。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第11頁(yè)3.分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（NICU）：自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第12頁(yè)①顱內(nèi)中小量血腫、無(wú)顯著顱高壓患者，可暫時(shí)保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT；②顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中線移位超出5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝患者，馬上分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。有條件醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門卒中單元或NICU[2-5]自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第13頁(yè)腦出血非手術(shù)治療

包含：顱內(nèi)高壓治療血壓管理癲癇防治止血抗血小板藥品應(yīng)用預(yù)防深靜脈血栓形成體溫管理血糖管理營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)保護(hù)并發(fā)癥防治等自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第14頁(yè)1.顱內(nèi)高壓治療

主動(dòng)控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療主要步驟，有條件應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。慣用降顱壓藥品有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應(yīng)用最廣泛，慣用劑量為1~4g·kg-1·d-1。應(yīng)用甘露醇時(shí)應(yīng)注意腦灌注壓和基礎(chǔ)腎功效情況。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第15頁(yè)2.血壓管理

大量研究顯示，入院時(shí)高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)。急性腦出血強(qiáng)化降壓2期試驗(yàn)（INTERACT2）研究顯示，收縮壓變異性也是腦出血患者預(yù)后預(yù)測(cè)因子[9-11]。所以，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快到達(dá)目標(biāo)值，但不宜在短時(shí)間內(nèi)將血壓降得過(guò)低。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第16頁(yè)2.血壓管理

關(guān)于降壓目標(biāo)

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)為早期強(qiáng)化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持最少24h）提供了證據(jù)。我國(guó)對(duì)降壓目標(biāo)值參考AHA/ASA指南[19]，并結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況提議：①收縮壓在150~220mmHg和無(wú)急性降壓治療禁忌證腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)），且能有效改進(jìn)功效結(jié)局（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第17頁(yè)2.血壓管理②收縮壓＞220mmHg腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強(qiáng)化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測(cè)是合理（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)患者高血壓病史長(zhǎng)短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時(shí)血壓情況個(gè)體化決定降壓目標(biāo)。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第18頁(yè)2.血壓管理③為了預(yù)防過(guò)分降壓造成腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15％～20％，這種分布階梯式降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥品，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等[19-20]。躁動(dòng)是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果主要原因。應(yīng)主動(dòng)尋找躁動(dòng)原因，及時(shí)給予處理。在確保呼吸道通暢前提下，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有利于降壓達(dá)標(biāo)自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第19頁(yè)3.癲癇防治

當(dāng)前尚無(wú)足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療[21]，但不少外科醫(yī)生主張，對(duì)于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥品有利于降低癲癇發(fā)生率。對(duì)于腦出血后2～3個(gè)月再次發(fā)生癇樣發(fā)作，提議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)久藥品治療。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第20頁(yè)4.凝血功效異常處理

凝血功效異常既是繼發(fā)性腦出血病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對(duì)于腦出血患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功效。對(duì)于凝血因子缺乏和血小板降低癥者，可給予凝血因子或血小板替換治療。對(duì)于口服抗凝藥品如華法林鈉片等引發(fā)腦出血患者，應(yīng)停用這類藥品，并以最快速度糾正國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），如補(bǔ)充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)很高。在血管超聲檢驗(yàn)排除下肢靜脈栓塞后，可對(duì)癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對(duì)于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定預(yù)防作用。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第21頁(yè)5.體溫管理

腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫辦法包含治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38℃以下，盡可能不低于35℃。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周圍水腫擴(kuò)大及并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第22頁(yè)6．血糖管理

不論既往是否有糖尿病，腦出血入院時(shí)高血糖均提醒更高病死率和更差臨床預(yù)后[23]。過(guò)分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。當(dāng)前，腦出血患者最正確血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第23頁(yè)7.營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)情況與患者臨床預(yù)后親密相關(guān)。提議采取營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）等工具全方面評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度[25]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，可在發(fā)病后24~48h內(nèi)開(kāi)始，標(biāo)準(zhǔn)上以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為首選[26]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足需求時(shí)，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)交替或同時(shí)應(yīng)用。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第24頁(yè)8．神經(jīng)保護(hù)

在腦出血領(lǐng)域，不少文件報(bào)道神經(jīng)保護(hù)劑有利于疾病恢復(fù)，但當(dāng)前神經(jīng)保護(hù)劑在腦出血治療中有確切獲益循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第25頁(yè)9．并發(fā)癥防治

腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等各種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功效障礙。應(yīng)高度關(guān)注并發(fā)癥防治。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第26頁(yè)9．并發(fā)癥防治

肺部感染是腦出血最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時(shí)去除呼吸道分泌物有利于降低肺部感染發(fā)生。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第27頁(yè)9．并發(fā)癥防治

高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治伎倆包含常規(guī)應(yīng)用組織胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，防止或少用糖皮質(zhì)激素，盡早進(jìn)食或鼻飼營(yíng)養(yǎng)。消化道出血量大者，應(yīng)及時(shí)輸血、補(bǔ)液，糾正休克，必要時(shí)采取胃鏡下或手術(shù)止血。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第28頁(yè)9．并發(fā)癥防治

預(yù)防電解質(zhì)紊亂和腎功效不全關(guān)鍵是合理補(bǔ)液和合理應(yīng)用甘露醇。泌尿系統(tǒng)另一常見(jiàn)并發(fā)癥是感染，這與留置導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)。留置導(dǎo)尿期間嚴(yán)格消毒可降低感染發(fā)生。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第29頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)治療在腦出血中價(jià)值仍是爭(zhēng)議焦點(diǎn)。腦出血手術(shù)治療試驗(yàn)（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響研究。STICHⅠ研究未發(fā)覺(jué)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提醒淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益[29]。針對(duì)腦葉出血STICHⅡ研究得出結(jié)論與STICHⅠ相同[30]。由此，國(guó)外指南，如AHA／ASA指南僅對(duì)淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對(duì)深部血腫手術(shù)持不推薦態(tài)度[31]。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第30頁(yè)手術(shù)治療但現(xiàn)有臨床試驗(yàn)在入選患者病情嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各參加中心手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對(duì)結(jié)果判斷，所以，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中價(jià)值。新近一項(xiàng)Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血腫量為20~50ml、GCS評(píng)分為12~9分、或年紀(jì)為50~69歲腦出血患者接收手術(shù)治療預(yù)后很好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無(wú)腦室內(nèi)出血者接收手術(shù)治療獲益較顯著[32]。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第31頁(yè)手術(shù)治療我國(guó)因原發(fā)性腦出血造成腦深部血腫患者較多，積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，外科治療主要目標(biāo)在于及時(shí)去除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫造成繼發(fā)性腦損傷。當(dāng)前對(duì)以基底節(jié)區(qū)為代表深部腦內(nèi)血腫進(jìn)行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出是，對(duì)于有大量血腫嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝患者，即使缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面作用是必定[33-34]。對(duì)于中、小量血腫且無(wú)顯著顱高壓患者，外科手術(shù)價(jià)值還有待臨床隨機(jī)對(duì)照研究深入明確。對(duì)于接收手術(shù)治療患者，推薦進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。提議對(duì)術(shù)后患者適時(shí)復(fù)查頭顱CT，以評(píng)定術(shù)后血腫改變情況；對(duì)于有再發(fā)血腫患者，應(yīng)依據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第32頁(yè)手術(shù)治療：2.丘腦出血（1）手術(shù)指征：參考基底節(jié)區(qū)腦出血。（2）手術(shù)方法：①各種血腫去除手術(shù)：參考基底節(jié)區(qū)腦出血；②腦室鉆孔外引流術(shù)：適合用于丘腦出血破入腦室，丘腦實(shí)質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼創(chuàng)造顯顱內(nèi)高壓患者，普通行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。（3）手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)及術(shù)后處理：參考基底節(jié)區(qū)出血。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第33頁(yè)手術(shù)治療：3.腦葉出血

參考基底節(jié)區(qū)腦出血。對(duì)懷疑CCA患者，應(yīng)尤其注意術(shù)中止血問(wèn)題。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第34頁(yè)手術(shù)治療：4.腦室出血（1）手術(shù)指征和手術(shù)方法：①少許到中等量出血，無(wú)梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池連續(xù)外引流；②出血量較大，超出側(cè)腦室50％，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)；③出血量大，超出腦室75％或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓顯著者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開(kāi)顱手術(shù)直接去除腦室內(nèi)血腫。（2）手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)出血。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第35頁(yè)手術(shù)治療：5.小腦出血（1）手術(shù)指征：①小腦血腫＞10ml；②第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。（2）手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開(kāi)顱血腫去除術(shù)。（3）手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第36頁(yè)手術(shù)治療6．手術(shù)治療禁忌證（1）嚴(yán)重凝血功效障礙；（2）確認(rèn)為腦死亡者。自發(fā)性腦出血專家共識(shí)第37頁(yè)高血壓防治高血壓是當(dāng)前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最主要可干預(yù)危險(xiǎn)原因。完成國(guó)際多中心培哚普利預(yù)防復(fù)發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實(shí)，對(duì)于發(fā)生過(guò)卒中事件人群，不論既往是否有高血壓病史，適時(shí)開(kāi)始降壓治療對(duì)于降低卒中及其它致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率都有顯著效果